劉昊 劉琪 欒玉松 王天寶 王錫山 田艷濤

腹部無輔助切口經(jīng)肛拖出式腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)改良三角吻合是一種經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的腔鏡技術(shù)。標(biāo)本經(jīng)直腸前壁自肛門拖出，腹部無傷口，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。適合于腫瘤較小的早期胃癌患者，現(xiàn)將一例腹部無切口經(jīng)肛拖出式腹腔鏡根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)改良三角吻合手術(shù)介紹如下。

一、患者資料

患者男性，因“上腹部脹痛不適伴納差1年，檢查發(fā)現(xiàn)胃癌4天”于2019年3月29日入院。胃鏡提示胃角潰瘍，病理活檢提示符合腺癌改變。臨床分期：胃角腺癌（cT1bN0M0）。

二、手術(shù)操作方法

患者取截石位，3M愛護(hù)佳消毒劑消毒，Trocar分布采用“V”字形5孔法，觀察孔位于臍下1～2 cm，患者左側(cè)腋前線肋下2 cm的12 mm Trocar為術(shù)者右手主操作孔，對側(cè)腋前線肋下2 cm的5 mm Trocar為助手左手器械操作孔，左側(cè)鎖骨中線與臍上2 cm交點(diǎn)5 mm Trocar為術(shù)者副操作孔，右側(cè)鎖骨中線與臍上2 cm交點(diǎn)5 mm Trocar為助手右手操作孔，Trocar之間應(yīng)間隔至少4指寬，防止發(fā)生“筷子效應(yīng)”影響操作。

探查：無腹水，肝臟未觸及種植結(jié)節(jié)，網(wǎng)膜、腹腔、盆腔均未見種植結(jié)節(jié)，胃壁漿膜未見腫瘤浸潤。

（1）切開胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜；（2）十二指腸起始部以hammerlock夾雙重夾閉并切斷胃網(wǎng)膜右血管，繼續(xù)向幽門部清掃第6組淋巴結(jié)，并將十二指腸球部自胰頭部游離。以超聲刀切開小網(wǎng)膜無血管區(qū)，向右側(cè)以超聲刀銳性切開肝十二指腸韌帶漿膜層，清掃第12組淋巴結(jié)；（3）解剖胃右動脈，自根部予以hammerlock夾結(jié)扎切斷，清掃第5組淋巴結(jié)；（4）將胃向上翻開，胰腺上緣游離出腹腔干、肝總動脈、肝固有動脈、脾動脈，清掃第7、8、9組淋巴結(jié)，將胃左動脈自根部予以hammerlock夾結(jié)扎并切斷；（5）向上繼續(xù)切開小網(wǎng)膜后葉至食管裂孔，以超聲刀切斷賁門右側(cè)韌帶組織，清掃第1組淋巴結(jié)，沿胃小彎向幽門方向以超聲刀切斷胃小彎側(cè)脂肪淋巴組織清掃第3組淋巴結(jié)至胃小彎側(cè)預(yù)定切斷部位。向左分離，切斷脾結(jié)腸韌帶，向上游離，以hammerlock夾雙重夾閉并切斷胃網(wǎng)膜左血管。以直線切割閉合器閉合并切斷十二指腸球部，然后以閉合器在胃體部閉合切斷遠(yuǎn)端胃，移除標(biāo)本。利用超聲刀在近端殘胃大彎側(cè)和十二指腸斷端下角切開1 cm小孔備用，將直線切割閉合器兩臂分別插入，將殘胃后壁和十二指腸后壁進(jìn)行吻合，3-0抗菌微橋縫線懸吊共同開口后，利用直線切割閉合器閉合共同開口，完成三角吻合。

完成全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃根治性切除術(shù)三角吻合術(shù)后，自Trocar置入標(biāo)本袋，將胃及網(wǎng)膜標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中并收緊袋口，充分?jǐn)U肛，碘伏水反復(fù)沖洗直腸，置入碘伏紗團(tuán)，超聲刀縱行全層切開直腸上段前壁長約6 cm，經(jīng)肛門將標(biāo)本緩慢拖出體外，碘伏紗布反復(fù)消毒直腸切口，3-0倒刺線全層縫合并漿肌層加固，注水充氣試驗(yàn)（-）。留置盆腔引流管一條經(jīng)右側(cè)腹壁穿出。關(guān)閉套管孔，完成手術(shù)。

手術(shù)時間為176 min，術(shù)中出血＜50 mL，患者平穩(wěn)，術(shù)后1 d進(jìn)清流質(zhì)、下床活動，48 h排氣，4 d拔除了盆腔引流管，10 d拔出肝下引流，14 d出院。

三、討論

1994年Kitano等報道了世界首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（1aparoscopy-assisted distal gastrectomy，LADG），早期胃癌腹腔鏡根治術(shù)在日本和韓國得到了蓬勃發(fā)展。2002年日本的Kanaya［1］教授提出利用“三角吻合技術(shù)”完成完全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，開創(chuàng)了全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的新時代。

三角吻合是一種完全在腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合方法。吻合時，吻合口的縫釘線是呈“V”字形的，再利用腹腔鏡直線切割閉合器閉合共同開口后，吻合口內(nèi)部的縫釘線呈現(xiàn)為三角形，因此得名三角吻合。

在Kanaya教授發(fā)明三角吻合技術(shù)后，中日韓三國先后開展了全腹腔鏡胃癌根治術(shù)，2011年Kanaya等［2］回顧了8位醫(yī)生完成的最初100例實(shí)施“三角吻合”的早期胃癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示三角吻合后形成較管型吻合器明顯寬大的吻合口有利于患者術(shù)后更早的進(jìn)食，促進(jìn)了患者術(shù)后的快速恢復(fù)；韓國蔚山大學(xué)的Kim教授［3］比較了LADG和全腹腔鏡胃癌根治術(shù)近遠(yuǎn)期效果，結(jié)果顯示同樣的結(jié)果。2012年11月福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院黃昌明教授［4］實(shí)施了國內(nèi)首例三角吻合TLDG，并對這一方法進(jìn)行了改良，降低了吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險。

本例患者采用經(jīng)肛拖出式的TLDG利用自然腔道取出標(biāo)本，與傳統(tǒng)的胃癌手術(shù)相比，避免了腹部輔助手術(shù)切口，減少了傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)可能出現(xiàn)的術(shù)后切口疼痛、切口感染、切口種植、切口疝等問題；術(shù)后腹部幾乎無手術(shù)疤痕，美容效果較好。腹部無輔助切口減小了患者身體及心理創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，為其早期下床活動提供了有利條件，促進(jìn)了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，減少因長期臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢。但該術(shù)式并非適用于所有的胃癌手術(shù)，應(yīng)結(jié)合腫瘤大小、臨床分期及腫瘤惡性程度嚴(yán)格把握適應(yīng)證。較大的腫瘤無論是在經(jīng)直腸肛門取出還是經(jīng)陰道取出都需要更大的切口，可能造成切口愈合的不良以及肛門括約肌的功能障礙，若腫物過大，經(jīng)自然腔道取出困難，強(qiáng)行拉出可導(dǎo)致標(biāo)本袋和腫瘤的破裂，從而引起腫瘤的播散。因此須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征。

總之，經(jīng)肛拖出式的全腹腔鏡胃癌根治術(shù)無腹部傷口，創(chuàng)傷小、更美觀，術(shù)后恢復(fù)快，符合微創(chuàng)及NOTES手術(shù)和快速康復(fù)的理念。但在實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，充分考慮安全性、功能性、個體化原則及無瘤原則，以患者的獲益為前提。

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