朱曉明 張衛(wèi)

結直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例120萬；結直腸癌的發(fā)病率在西方發(fā)達國家位于惡性腫瘤第2位，在我國位于第3位［1］。我國以直腸癌為多見，占結直腸癌發(fā)病率的60%，且多數(shù)是位于腹膜返折以下的低位直腸癌。全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）理念的提出和遠切緣理論的發(fā)展使得越來越多的結直腸外科醫(yī)師能夠在根治腫瘤的同時為患者保留肛門，然而保肛患者術后的生活質量卻常常被忽視。已有研究顯示，低位吻合的患者易出現(xiàn)大便頻繁、大便急迫感、控便功能差等前切除綜合征［2］，嚴重影響患者生活質量。在專科化程度越來越高的今天，如何在追求根治性的前提下提高保肛患者術后肛門功能、改善生活質量必須成為結直腸外科醫(yī)師的治療理念。

筆者認為，正常的排便機能取決于3個方面：（1）直腸壺腹的儲存功能；（2）完整且功能正常的肛門括約??；（3）直腸的神經(jīng)支配。但無論何種手術方式都會對上述功能造成一定損傷，從而影響肛門功能。那么如何盡可能降低手術對上述功能的影響，筆者有如下幾點思考。

一、保留更多的直腸及齒狀線

在低位直腸癌手術中保留更多的直腸及齒狀線，遠切緣至關重要。一方面足夠的遠切緣是保證腫瘤學安全性的基礎，另一方面筆者又想要遠切緣盡量遠離肛門從而保留更多的直腸及齒狀線。然而遠切緣安全距離的爭論從未停止：Dixon［3］提出的直腸癌經(jīng)腹前切除術使得很多直腸癌患者得以保留肛門，但基于Grinnell［4］提出的“直腸癌遠端侵犯5 cm”原則，教科書規(guī)定距肛緣7 cm～8 cm以內(nèi)的直腸癌仍需行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術（abdominoperineal resection，APR）。后來研究發(fā)現(xiàn)直腸癌很少向遠端浸潤，并且遠切緣2 cm與5 cm的局部復發(fā)率和總體生存率差異無統(tǒng)計學意義［5-6］，因而遠切緣2 cm成為金標準。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，絕大部分低位直腸癌向遠端浸潤的距離小于1 cm，認為遠切緣1 cm已經(jīng)足夠［7］。Bujko等［8］對17項隨機研究的薈萃分析結果顯示，遠切緣＜1 cm（948例）與＞1 cm（4 626例）的局部復發(fā)率和總體生存率差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為，對于低位特別是極低位直腸癌，靠近齒狀線處的遠端腸管可謂“寸土寸金”，在遵循TME原則的前提下保證遠切緣1 cm已經(jīng)足夠。正是由于遠切緣的深入研究，低位直腸癌保肛術式才會豐富起來，但由于各種原因，目前在臨床中廣泛開展的低位保肛術式主要是低位前切除術（low anterior resection，LAR）和經(jīng)括約肌間切除術（intersphincter resection，ISR）。學者Rullier等［9］為規(guī)范低位直腸癌的手術方式，根據(jù)腫瘤與肛門括約肌的關系將低位直腸癌分為4型。Ⅰ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＞1 cm；Ⅱ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜1 cm；Ⅲ型：腫瘤侵犯肛門內(nèi)括約??；Ⅳ型：腫瘤侵犯肛門外括約肌或肛提肌。針對上述4種類型分別采取LAR、pISR、tISR及APR手術（圖1），隨訪結果提示在局部復發(fā)率、遠處轉移率、總體生存期及無病生存期等腫瘤學安全性方面，前3種保肛術式間的差異無統(tǒng)計學意義。但ISR本身切除部分甚至全部內(nèi)括約肌的手術方式對術后肛門功能有一定影響，多項研究顯示ISR術后患者的控便能力及生活質量明顯不如LAR［10-11］。如何在此基礎上保留更多的直腸及齒狀線以改善術后肛門功能呢？筆者認為，對于Ⅱ、Ⅲ型低位直腸癌，未受到腫瘤侵犯的對側腸管及內(nèi)括約肌可予以保留。在此理念的指導下，筆者總結了多種術式的優(yōu)勢后開展了“拖出式適形切除術”這一低位保肛新術式，即經(jīng)腹部按TME原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠切緣至少1 cm，然后根據(jù)腫瘤位置設計切除線，總體是從腫瘤側斜行向上到達對側，使對側遠端保留更多的括約肌和齒狀線。吻合時，將近端結腸吻合在直腸保留較多的一側，使吻合口盡量遠離齒狀線（圖2）。目前初步隨訪的腫瘤學效果較為滿意，局部復發(fā)率及遠處轉移率分別為3.45%和10.34%，與同期行LAR及APR的患者差異無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.519和0.434），同時肛門功能與行LAR的患者差異無統(tǒng)計學意義［12］。曾有學者對本術式中斜行切除的距離提出疑問，他們通過病理學研究發(fā)現(xiàn)［13］，低位直腸癌沿腸壁側方浸潤的距離極少超過5 mm，而筆者術中的斜行切除線距腫瘤至少1 cm，完全可以保證側切緣的陰性。事實證明，這種保留更多齒狀線和內(nèi)括約肌的適形切除術是可行的。

圖1 Rullier低位直腸癌外科學分型。1A：Ⅰ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＞1 cm；1B：Ⅱ型：腫瘤下緣距肛管直腸環(huán)＜1 cm；1C：Ⅲ型：腫瘤侵犯肛門內(nèi)括約?。?D：Ⅳ型：腫瘤侵犯肛門外括約肌或肛提肌

圖2 極低位直腸癌拖出式適形切除示意圖。2A：將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠切緣至少1 cm，根據(jù)腫瘤位置設計斜行切除線，總體是從腫瘤側斜行向上到達對側，使對側遠端保留更多的括約肌和齒狀線。2B：間斷縫合殘端。2C：吻合時，將近端結腸吻合在直腸保留較多的一側，使吻合口盡量遠離齒狀線

二、更好地保護神經(jīng)

日本學者在1983年就提出了保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術［14］，特別是在男性患者中，狹小的骨盆增加了手術難度，盆腔自主神經(jīng)的損傷還易引起術后泌尿生殖系統(tǒng)功能障礙。隨著腹腔鏡在直腸癌手術中的廣泛應用，借助腹腔鏡技術的優(yōu)勢，行TME的同時保護盆腔自主神經(jīng)已在學界形成共識［15］。眾所周知，在腹主動脈分叉稍下方的上腹下叢發(fā)出左、右腹下神經(jīng)向下進入盆腔，然后與來自S2、S3、S4的副交感節(jié)前纖維和骶交感干的節(jié)后纖維共同在下1/3段直腸的側方所組成的“神經(jīng)板”即是下腹下叢，也稱為盆叢。盆叢發(fā)出的神經(jīng)纖維及來自髂內(nèi)動脈的血管穿過盆內(nèi)筋膜從后外側進入精囊腺、前列腺。直腸后方的神經(jīng)保護較為簡單，即按照TME原則在直腸固有筋膜與骶前筋膜之間的間隙中進行游離，可清晰地見到左右兩側腹下神經(jīng)在骶前筋膜的后方進入盆腔。而直腸前方的神經(jīng)保護則尚存在爭議，爭議的焦點在于Denonvilliers筋膜。筆者通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，打開腹膜返折后，在精囊腺和直腸前壁之間存在一個無血管無神經(jīng)的天然間隙，其間可見“發(fā)絲樣”的纖維組織。間隙的后方是包繞直腸系膜的直腸固有筋膜，前方就是Denonvilliers筋膜，它在精囊腺后方較為游離，向下則與前列腺貼合緊密（圖3）。再從前方移除精囊腺和部分前列腺，打開Denonvilliers筋膜后筆者發(fā)現(xiàn)，來自兩側的神經(jīng)和血管均位于Denonvilliers筋膜的前方，并且左右神經(jīng)之間還各自存在交通支（圖4）。可見Denonvilliers筋膜是在精囊腺和前列腺后方保護這些神經(jīng)血管的重要屏障，在直腸前方的游離應在直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜之間的直腸前間隙中進行，這樣才能實現(xiàn)對神經(jīng)的保護。但在實際手術過程中，筆者很難直接進入直腸前間隙，由于Denonvilliers筋膜在精囊腺后方較為游離，且兩者之間并無神經(jīng)及血管，故通常筆者先在Denonvilliers筋膜的前方游離，然后在接近精囊腺尾部時打開Denonvilliers筋膜進入直腸前間隙。

三、個體化新輔助放療

新輔助放療在直腸癌的治療中的作用非常重要，它能使腫瘤降期從而獲得更好的臨床腫瘤學效果［16］。2016年NCCN指南對于cT3N0的患者就開始推薦使用術前短程放療。除了提高腫瘤學安全性，新輔助放療還能使腫瘤退縮從而遠離肛門，增加了低位直腸癌的保肛率。但是，不能忽視新輔助放療對肛門功能的影響。20世紀90年代就有學者指出，放療對腸壁及肛門括約肌的損傷會導致控便能力下降［17］。Stephens的CR07研究結果顯示新輔助放療對患者術后控便能力的影響較為顯著［18］。筆者曾對比接受新輔助放療患者與未接受新輔助放療患者肛門括約肌的大體形態(tài)及超微結構，發(fā)現(xiàn)兩者的大體形態(tài)雖無明顯區(qū)別，但接受新輔助放療患者肛門外括約肌肌肉的超微結構均受到不同程度的破壞［19］（圖5）。對于接受一些超低位直腸癌保肛手術的患者，其肛門內(nèi)括約肌會被部分或全部切除，因而肛門外括約肌在術后維持肛門自制方面會起到非常重要的作用，而新輔助放療對括約肌的損傷可能會使這部分患者術后面臨控便能力不佳的情況。所以對于新輔助放療后行保肛手術的患者一方面需要術前充分評估其肛門功能，另一方面改進放療方法，適當?shù)乇Ｗo肛門括約肌勢在必行。

圖3 直腸前間隙。打開腹膜返折后，可見位于覆蓋在直腸表面的直腸固有筋膜和其前方的Denonvilliers筋膜，兩者之間是一無血管神經(jīng)的“裸區(qū)”（直腸前間隙），是行TME時應走行的平面。1：直腸固有筋膜；2：Denonvilliers筋膜；3：精囊腺；4：腹膜返折；5：髂內(nèi)動脈前干分支血管；6：閉孔動脈分支；7：來自盆叢的神經(jīng)纖維。5、6、7共同構成位于前列腺后外側、直腸系膜前外側的神經(jīng)血管束

圖4 Denonvilliers筋膜前方的神經(jīng)交通支。在前方移除精囊腺和部分前列腺后，可見來自盆叢神經(jīng)在Denonvilliers筋膜前方發(fā)出分支支配前列腺和精囊腺，并有著細小的交通支。1：前列腺；2：兩側盆叢；3：Denonvilliers筋膜；4：位于Denonvilliers筋膜前方的神經(jīng)交通支

圖5 新輔助治療組與對照組EAS的超微結構觀察。新輔助治療組中可見：5A：大片肌纖維、肌節(jié)、線粒體溶解，糖原顆粒分布不均（×2 000）；5B：肌節(jié)排列紊亂，線粒體嵴消失（×3 000）；5C：Z線、M線、A帶、I帶消失（×3 000）；5D：肌纖維和肌節(jié)壞死后被膠原纖維填充（×5 000），對照組則未見上述改變；5E：肌纖維、肌節(jié)排列整齊（×1 000）；5F：Z線、M線、A帶、Ⅰ帶清晰可見（×3 000）；5G-H：糖原分布均勻，線粒體嵴及外膜完整（×5 000）

四、開展保直腸治療

近年來，根治性手術所帶來的術后并發(fā)癥及肛門功能問題引發(fā)了人們對保直腸治療的思考和關注。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南就推薦對cT1N0的直腸癌患者可采用局部切除+長期隨訪的治療方法。由于輔助治療手段的豐富，許多cT2-3、N+的患者在經(jīng)過新輔助治療后原發(fā)腫瘤能夠達到緩解甚至完全臨床緩解，這部分患者是否有必要行根治性手術值得思考。Lezoche等［20］及Garcia-Aguilar等［21］研究發(fā)現(xiàn)cT2期患者經(jīng)新輔助治療后腫瘤的緩解率較高，且局部切除的腫瘤學效果與經(jīng)腹行TME手術相當。筆者認為，局部切除的風險主要在于無法進行區(qū)域淋巴結清掃，為腫瘤的復發(fā)及轉移埋下隱患，為此筆者分析了自己所在醫(yī)院的576例T1和T2期直腸癌患者的臨床病例資料，發(fā)現(xiàn)腫瘤分化差、術前CEA水平異常、潰瘍性腫塊的T1期直腸癌發(fā)生淋巴轉移的風險較高，可作為判斷是否適宜行局部切除的參考指標［22］。Habr-Gama等［23］還采取了更為積極的“Watch and Wait”策略，即對經(jīng)過新輔助治療后達到完全臨床緩解的低位直腸癌患者（cT2-4N0-2M0），以密切的觀察隨訪取代根治性手術，其研究結果顯示在完全臨床緩解的患者中，51%的患者在無需手術的情況下無病存活超過12個月。雖然這項研究還需要更大的樣本量及更長的隨訪時間來驗證其安全性及可行性，但這種“Watch and Wait”的策略在低位直腸癌的治療中不失為一條值得探索的道路。

綜上，筆者認為，在低位直腸癌保肛治療中筆者還有很多需要解決的問題。在目前的治療理念和手段下，應充分發(fā)揮多學科診療的優(yōu)勢，為患者制定最佳的個體化治療方案，同時普及腸癌篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，探索保器官、保直腸領域的研究，最大程度降低手術引起的功能影響。