王光林 王飛飛 孟澤松 王貴英

結(jié)直腸癌是消化道常見(jiàn)腫瘤，近年來(lái)我國(guó)人民飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，脂肪攝入過(guò)多導(dǎo)致結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率居世界第三位［1］。結(jié)直腸癌治療方式是以手術(shù)為主，放化療為輔的綜合治療。盡管針對(duì)結(jié)直腸癌的治療技術(shù)有了很大的進(jìn)步，但是Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的生存率并未見(jiàn)明顯的提升［2］。尤其是存在惡性腹腔積液的結(jié)直腸癌患者。目前，針對(duì)這類患者的有效的治療方式尚不明確。結(jié)直腸癌惡性腹腔積液為結(jié)直腸癌患者晚期的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存期。因此，探索一種有效的治療結(jié)直腸癌惡性腹腔積液的方案，已經(jīng)成為結(jié)直腸癌惡性腹腔積液患者亟待解決的問(wèn)題。

免疫治療目前已經(jīng)成為腫瘤治療的方法之一。銅綠假單胞菌注射液-甘露糖敏感性血凝菌毛的銅綠假單胞菌-銅綠假單胞注射液（pseudomonas aeruginosa-mannose sensitive hemagglutinin，PAMSHA）為生物免疫制劑，能夠通過(guò)引起自身免疫反應(yīng)，達(dá)到治療腹腔積液的目的［3］。目前本品已經(jīng)在癌惡性胸腔積液，胃癌惡性腹腔積液，卵巢癌惡性腹腔積液等治療中取得可喜的療效［4-5］，但銅綠假單胞注射液在結(jié)直腸癌的惡性腹腔積液中的療效尚未可知。本實(shí)驗(yàn)主要是通過(guò)回顧性分析銅綠假單胞注射液和順鉑在結(jié)直腸癌惡性腹腔積液的治療中近期療效和安全性。

資料與方法

一、一般資料

收集2016年1月至2017年12月期間就診于河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌惡性腹腔積液的患者49例。其中男性20例，女性29例；年齡25～77歲，17例小于或等于60歲，32例大于60歲。見(jiàn)表1。

表1 銅綠組與順鉑組臨床資料對(duì)比情況（例）

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)直腸原發(fā)癌有明確的病理診斷；（2）初診時(shí)腹部B超證實(shí)存在腹腔積液為中-大量腹腔積液，且腹腔積液找到癌細(xì)胞，血清白蛋白水平≥35 g/L；（3）有完整的臨床及隨訪資料；（4）血常規(guī)及肝腎功能結(jié)果正常，無(wú)化療禁忌；（5）自愿加入本次臨床實(shí)驗(yàn)，并簽署相關(guān)知情同意書。

2.病例排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一般情況差，不能耐受本次治療；（2）精神疾患等不能配合本次治療者；（3）預(yù)期生存期＜3個(gè)月者；（4）排除合并其他原發(fā)腫瘤。

三、腹腔積液的診斷和評(píng)價(jià)

超聲是主要的診斷和評(píng)價(jià)方法。腹腔積液量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：少量積液局限于腸間隙或盆腔，前后徑2～4 cm；中量積液分布于中、下腹部，前后徑5～7 cm；大量積液分布全腹腔臟器周圍，最深處前后徑 8～10 cm［4］。

四、研究方法

本臨床試驗(yàn)為回顧性研究，回顧性分析了2016年1月至2017年12月就診于本院確診為結(jié)直腸癌伴惡性腹腔積液的患者，所有入組患者均經(jīng)B超定位后行腹腔穿刺置單腔中心靜脈導(dǎo)管，在置管后1～3天內(nèi)盡可能引流腹腔積液，然后給予常規(guī)腹腔內(nèi)給藥。銅綠組：給予銅綠假單胞注射液1 mL×10支＋100 mL生理鹽水（40～42 ℃）腹腔灌注，第1、3、5天給藥，7天1個(gè)周期，共2個(gè)周期，同期給予mFOLFOX6全身化療。順鉑組：順鉑50 mg/m2＋100 mL生理鹽水（40～42 ℃）腹腔給藥，第一天給藥，7天為一個(gè)周期，共2個(gè)周期，同期給予mFOLFOX6全身化療。4周后再次行B超檢查，測(cè)量腹腔積液最大深度。

五、治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照WHO（1981）制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定：（1）完全緩解：腹腔積液完全消失，持續(xù)4周以上；（2）部分緩解：腹腔積液較治療前減少50%以上（以B超檢查所見(jiàn)積液最大深徑為準(zhǔn)），持續(xù)4周；（3）疾病穩(wěn)定：腹腔積液較治療前較少不足50%或增加不超過(guò)25%（以B超檢查所見(jiàn)積液最大深徑為準(zhǔn)）；（4）疾病進(jìn)展：腹腔積液較治療前增加超過(guò)25%以上。本實(shí)驗(yàn)治療有效定義為完全緩解和部分緩解總和，治療無(wú)效定義為疾病穩(wěn)定和疾病進(jìn)展的總和。

生活質(zhì)量（QOL）的評(píng)估參考KPS評(píng)分的變化。以治療后KPS增加大于等于10分為生活質(zhì)量有改善，增加小于10或減少的為生活質(zhì)量未改善。

記錄并統(tǒng)計(jì)兩組治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，銅綠組和順鉑組的入組患者的臨床基本情況，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，銅綠組與順鉑組兩組療效及生活質(zhì)量的對(duì)比及治療過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生率對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、銅綠組和順鉑組的治療療效及生活質(zhì)量的改善情況

1.治療療效：銅綠組19例患者有效，12例患者無(wú)效，順鉑組5例患者治療有效，13例患者無(wú)效（χ2=5.118，P=0.024），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明銅綠假單胞注射液能有效控制結(jié)直腸癌惡性腹腔積液，有效率顯著高于順鉑。見(jiàn)表2。

2.生活質(zhì)量的改善情況：銅綠組22例患者生活質(zhì)量發(fā)生改善，9例患者生活質(zhì)量未發(fā)生改善。順鉑組7例患者生活質(zhì)量發(fā)生明顯改善，11例患者生活質(zhì)量無(wú)明顯改善，銅綠組生活改善情況顯著高于順鉑組（χ2=6.586，P=0.028），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、銅綠組與順鉑組治療過(guò)程中不良反應(yīng)

在結(jié)直腸癌惡性腹腔積液治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，銅綠組有12例患者出現(xiàn)發(fā)熱，順鉑組中2例患者出現(xiàn)發(fā)熱，銅綠組在治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱的概率顯著高于順鉑組（χ2=4.250，P=0.035），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。銅綠組1例患者出現(xiàn)腹痛，順鉑組6例患者出現(xiàn)腹痛，銅綠組發(fā)生腹痛的幾率顯著低于順鉑組（χ2=8.430，P=0.004），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。銅綠組無(wú)腹腔感染的情況出現(xiàn)，而順鉑組有2例，銅綠組發(fā)生腹腔感染的幾率與順鉑組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.591，P=0.058）。銅綠組及順鉑組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)骨髓抑制現(xiàn)象。見(jiàn)表3。

表2 銅綠組與順鉑組療效與生活質(zhì)量的改善情況（例）

表3 銅綠組與順鉑組不良反應(yīng)的情況（例）

討 論

晚期結(jié)直腸癌侵犯腹膜可出現(xiàn)惡性腹腔積液［6］，機(jī)制大致有如下幾點(diǎn)：①腫瘤浸潤(rùn)引起周圍炎性反應(yīng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，組織液外滲；②癌栓阻塞血管，組織液回流受阻；③腫瘤消耗大量營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致機(jī)體低蛋白血癥，影響組織液回流。惡性腹腔積液患者預(yù)后較差，有效控制惡性腹腔積液有利于提高患者生存質(zhì)量。目前惡性腹腔積液的處理手段主要有：反復(fù)抽液［7］、濃縮腹腔積液回輸［8］、利尿治療、抗菌肽［9］、腹腔熱灌注［10］等，但療效不是很理想，給患者心理及生理造成嚴(yán)重影響，患者常因此失去治療信心，臨床處理比較棘手，因此探索能有效治療結(jié)直腸癌惡性腹腔積液的方法，成為治療結(jié)直腸癌惡性腹腔積液亟待解決的問(wèn)題。

免疫療法在腫瘤治療中揮著越來(lái)越重要的作用［11-12］，成為腫瘤治療的一個(gè)新的選擇，而且在惡性腹腔積液的治療中也表現(xiàn)出明顯療效［13］。銅綠假單胞注射液具有免疫調(diào)節(jié)功能，廣泛應(yīng)用于抗炎、抗感染甚至抗腫瘤的治療中［14-15］。研究表明，銅綠假單胞桿菌注射液-銅綠假單胞菌甘露糖敏感血凝素PA-MSHA可通過(guò)激活樹突狀細(xì)胞（DCs）、抗原提呈細(xì)胞（APCs）和自然殺傷細(xì)胞（NKs），刺激細(xì)胞增殖和分化，增加抗原呈遞功能［16］，PA-MSHA通過(guò)Toll樣受體通路，來(lái)激活機(jī)體固有免疫，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［17］。

研究表明，銅綠假單胞注射液已成功應(yīng)用于多種惡性腫瘤的治療中，通過(guò)固有免疫如Toll樣受體通路及其他通路，發(fā)揮抗腫瘤的作用。Liu等［18］采用PA-MSHA與人乳腺癌細(xì)胞系共培養(yǎng)，其研究結(jié)果表明不同濃度的PA-MSHA均可誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞凋亡，影響細(xì)胞周期調(diào)控機(jī)制，使細(xì)胞停滯于G0-G1期，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡蛋白：Caspase 3，8，9和Fas蛋白表達(dá)。Xu等［19］研究發(fā)現(xiàn)，PA-MSHA疫苗可通過(guò)IRE1信號(hào)通路誘導(dǎo)乳腺癌細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞自噬。通過(guò)抑制細(xì)胞自噬作用可增強(qiáng)PA-MSHA對(duì)乳腺癌細(xì)胞株的殺傷作用。在IRE1基因敲除小鼠異種移植動(dòng)物模型中，PA-MSHA表現(xiàn)出更強(qiáng)的腫瘤抑制作用。表明PA-MSHA聯(lián)合抑制自噬藥物可能是治療乳腺癌的一種很有前景的治療策略。研究人員發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌制劑可通過(guò)Nrf2/p62通路抑制對(duì)阿霉素耐藥的乳腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)［20］。研究發(fā)現(xiàn)PA-MSHA可應(yīng)用于膀胱癌的治療［21］，PA-MSHA可通過(guò)與腫瘤相關(guān)的巨噬細(xì)胞相互作用，抑制膀胱癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡。銅綠假單胞注射液有望成為肝細(xì)胞性肝癌的治療新方案［22］。PA-MSHA與肝細(xì)胞、肝癌細(xì)胞共培養(yǎng)，可通過(guò)EGFR/Akt/IκBβ/NF-κB信號(hào)通路，下調(diào)癌細(xì)胞cyclins D1，cyclins E蛋白的表達(dá)，使得細(xì)胞周期停滯，明顯降低癌細(xì)胞的活性、侵襲性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力；同時(shí)采用銅綠假單胞注射液處理肝細(xì)胞肝癌荷瘤小鼠，能夠抑制腫瘤組織的上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，降低癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Li等［23］研究了PA-MSHA在肺癌和惡性淋巴瘤中的安全性及有效性，共招募88例惡性淋巴瘤患者和89例肺癌患者。實(shí)驗(yàn)組均接受化療+PA-MSHA疫苗，對(duì)照組只給予化療。結(jié)果顯示，銅綠假單胞注射液在惡性淋巴瘤患者綜合免疫的有效率為77.78%，肺癌患者綜合免疫的有效率為84.09%。不良反應(yīng)5例，其中1例給予內(nèi)科治療，另1例自動(dòng)恢復(fù)。表明PA-MSHA疫苗作為一種新型的免疫調(diào)節(jié)劑，可提高腫瘤的治療效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。

目前銅綠假單胞注射液已經(jīng)應(yīng)用惡性胸腔積液，胃癌惡性腹腔積液，卵巢癌惡性腹腔積液等惡性胸腹腔積液的治療中，研究表明其能有效的抑制惡性胸腹腔積液的產(chǎn)生，顯現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景［24］。但銅綠假單胞注射液在結(jié)直腸癌惡性腹腔積液中的安全性及有效性尚未可知。

本臨床試驗(yàn)主要是通過(guò)對(duì)照分析銅綠假單胞注射液和順鉑在結(jié)直腸癌惡性腹腔積液的治療中近期療效和安全性。本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞注射液能有效控制結(jié)直腸癌惡性腹腔積液，31例采用銅綠假單胞菌注射液治療的患者中，19例患者的腹腔積液癥狀得到明顯改善，有效率達(dá)61.29%，顯著高于順鉑組（P=0.024）；銅綠組患者生活質(zhì)量得到明顯改善，31例采用銅綠假單胞菌注射液治療的患者中，22例患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，顯著高于順鉑組（P=0.028）。在治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、腹痛及腹腔感染，都在可控范圍，無(wú)因不良反應(yīng)而致死病例和中途放棄治療的病例。銅綠組因其調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的特性，常在治療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，31例患者中有12例患者（38.7%）出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，顯著高于順鉑組（11.11%；P=0.039）。但發(fā)熱癥狀均在可控范圍，給予物理降溫、非甾體類藥物后，體溫均可恢復(fù)正常，無(wú)惡性高熱病例。銅綠假單胞注射液屬于生物制劑，在激發(fā)機(jī)體免疫的過(guò)程中，機(jī)體通過(guò)升高體溫，提高機(jī)體免疫力，從而發(fā)揮治療作用，因此銅綠組的患者通常出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。腹痛和腹腔感染的發(fā)生率在治療過(guò)程中發(fā)生率低，且無(wú)惡性不良事件發(fā)生。銅綠組腹痛發(fā)生率僅為3.2%，順鉑組為33.33%，銅綠組未出現(xiàn)腹腔感染和骨髓抑制的病例。驗(yàn)證了銅綠假單胞桿菌注射液在治療結(jié)直腸癌惡性腹腔積液過(guò)程中的安全性。

本研究結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌注射液對(duì)于結(jié)直腸癌惡性腹腔積液患者近期療效確切，能明顯改善患者近期生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)都在可控范圍，在療效方面優(yōu)于順鉑。研究表明，銅綠假單胞注射液是治療結(jié)直腸癌合并惡性腹腔積液安全、有效的治療手段。銅綠假單胞菌制劑聯(lián)合同期mFOLFOX6方案化療有望成為結(jié)直腸癌惡性腹腔積液治療的新手段，為惡性腹腔積液的全身治療提供了新的思路。由于本試驗(yàn)納入的病例數(shù)量有限，需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證銅綠假單胞菌在結(jié)直腸癌惡性腹腔積液中的療效。