楊越

急性腎損傷是重癥監(jiān)護病房極為常見的并發(fā)癥，致急性腎損傷的主要因素就是感染性休克，感染性休克致急性腎損傷產(chǎn)生的病理機制復(fù)雜，有著較高發(fā)病率，病情嚴重且高死亡率的特點[1]。由于缺少有效治療方式，早期預(yù)防最為關(guān)鍵，若病情不能得到有效控制與處置，會嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至?xí)＜盎颊呱踩?。選擇2017年8月至2018年8月我院收治的70例感染性休克伴急性腎損傷患者及同期收治的70例感染性休克不伴急性腎損傷患者作為研究對象，探討感染性休克患者伴發(fā)急性腎損傷的危險因素與預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選擇2017年8月至2018年8月我院收治的70例感染性休克伴急性腎損傷患者作為觀察組，選擇同期我院收治的70例感染性休克不伴急性腎損傷患者作為對照組，觀察組男42例，女28例；年齡34～78歲，平均年齡(56.6±3.4)歲；30例肺部感染，18例腹腔內(nèi)感染，22例其他感染；急性腎損傷1期36例，2期23例，3期11例。對照組男39例，女31例；年齡32～75歲，平均年齡(53.6±3.6)歲；33例肺部感染，14例腹腔內(nèi)感染，23例其他感染。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 分析兩組預(yù)后指標、跟蹤記錄置入肺動脈導(dǎo)管(PAC)24 h后的血流動力學(xué)，監(jiān)測APACHEⅡ評分，依據(jù)病程跟蹤，明確休克時間與首次應(yīng)用抗菌藥物時間。

1.3 觀察指標[2]干預(yù)指標：觀察APACHEⅡ評分、臟器受損數(shù)量、機械通氣例數(shù)、補液量、首次使用抗菌藥物時間、應(yīng)用血管活性藥物例數(shù)。

血流動力學(xué)指標：觀察心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中央靜脈壓(CVP)、肺動脈嵌壓(PAWP)、心指數(shù)(CI)、體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)。

預(yù)后指標：觀察ICU天數(shù)中位數(shù)、住院天數(shù)中位數(shù)、28 d致死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 此次研究選擇SPSS 21.0版統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料運用率形式表示，選擇χ2檢驗療效數(shù)據(jù)，計量資料運用(±s)形式表示，治療前后指標數(shù)據(jù)采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)指標比較 分析觀察組與對照組APACHEⅡ評分、臟器受損數(shù)量、應(yīng)用血管活性藥物例數(shù)、機械通氣例數(shù)、首次應(yīng)用抗菌藥物時間中位數(shù)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。分析兩組6 h及24 h補液量，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組的其他干預(yù)指標均高于對照組(表1)。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標比較 分析兩組HR、MAP、CVP、PAWP、CI水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，對比SVRI水平，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組HR、CVP、PAWP均高于對照組，觀察組MAP、CI水平均低于對照組(表2)。

表1 兩組患者干預(yù)指標比較(±s)

表1 兩組患者干預(yù)指標比較(±s)

性藥物/n 機械通氣/n6 h補液量/mL 24 h補液量/mL 首次應(yīng)用抗菌藥物時間中位數(shù)/h觀察組 70 24.61±4.23 2.75±1.46 19 20 1 638±652 4 716±1 067 6.93對照組 70 15.92±6.45 2.02±0.88 10 12 1 453±532 5 028±1 603 3.85 t值 9.426 0 3.582 8 1.839 4 1.355 6 P值 0.000 0 0.000 0 0.068 0 0.177 4組別 例數(shù) APACHEⅡ評分/分 臟器受損數(shù)量/個 應(yīng)用血管活

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標比較(±s)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

組別 例數(shù) HR/bpm MAP/mmHg CVP/mmHg PAWP/mmHg CI SVRI觀察組 70 112.45±17.43 80.78±14.62 12.71±4.59 15.83±4.56 3.42±1.24 1 847.24±634.65對照組 70 104.68±12.94 92.06±13.58 10.41±3.17 13.19±3.47 3.91±0.75 1 821.67±432.49 t值 3.486 3 4.729 6 3.449 7 3.854 7 2.828 9 0.278 6 P值 0.000 7 0.000 0 0.000 7 0.000 2 0.005 4 0.781 0

2.3 急性腎損傷不同分期患者的預(yù)后指標比較分析兩組ICU天數(shù)中位數(shù)、住院天數(shù)中位數(shù)與28 d致死率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，上述指標依據(jù)急性腎損傷分期不同，呈上升態(tài)勢(表3)。

2.4Logistic回歸分析急性腎損傷患者危險因素此次分析從上述指標中挑選出7個急性腎損傷危險因素作為自變量，有無出現(xiàn)急性腎損傷作為因變量，結(jié)果表明致急性腎損傷產(chǎn)生的獨立危險因素包括借助機械通氣、臟器受損數(shù)量、平均動脈壓(P＜0.05，表4)。

表3 急性腎損傷不同分期患者的預(yù)后指標比較

表4 Logistic回歸分析急性腎損傷患者危險因素

3 討論

感染性休克致急性腎損傷是指多種因素誘發(fā)短時間內(nèi)腎功能下降的綜合征，為ICU病房常見病癥[3]。感染性休克伴急性腎損傷的病理機制可能是當人體出現(xiàn)感染性休克時，全身毛細血管擴張，血管通透性提升，從而誘發(fā)微循環(huán)功能出現(xiàn)障礙，降低循環(huán)血量與動脈壓，而動脈壓下降會引發(fā)腎血管收縮，腎灌注缺少，最終導(dǎo)致急性腎損傷出現(xiàn)[4]。血流動力學(xué)沒有出現(xiàn)紊亂，急性腎損傷也有可能出現(xiàn)；人體處在感染性休克初期，血流呈現(xiàn)高排低阻的狀況，外周血管舒張，心臟輸出量與腎血流量都上升，交感神經(jīng)系統(tǒng)變得更為興奮，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，使得甲腎上腺素分泌增多，致腎小動脈出現(xiàn)收縮，最終致急性腎損傷出現(xiàn)。臨床主張感染性休克致急性腎損傷的病理機制呈多樣化，主要涉及腎臟血流動力學(xué)、腎臟灌注變化、腎臟細胞功能變化、內(nèi)毒素誘發(fā)的復(fù)雜炎癥與免疫反應(yīng)[5]。

相關(guān)實踐研究證明[6]，人體出現(xiàn)感染性休克時，全身血流動力學(xué)的改變會對急性腎損傷產(chǎn)生極為重要的作用，其可以有效降低急性腎損傷的出現(xiàn)概率。此外，感染因素可以促使全身血管擴張，收縮腎血管，減少腎血流量，引發(fā)腎臟灌注減少，同時受到免疫因子與炎性反應(yīng)的共同影響，感染因素還會損傷腎小球，讓病情加重。因此，積極有效分析感染性休克致急性腎損傷的危險因素，并開展有針對性的診治，可以較好減少病死亡概率，改善預(yù)后。

急性腎損傷的獨立危險因素之一就是機械通氣，究其原因是機械通氣致腎臟血流量不充足，降低腎功能，提升胸腔內(nèi)壓力，減少心臟前負荷，心輸出量出現(xiàn)下降，從而誘發(fā)出現(xiàn)液體反應(yīng)性休克與低血壓，患者的死亡概率也就大大增加[7]。要維持感染性休克伴急性腎損傷患者的血壓，就需要大量應(yīng)用血管活性藥物，而使用越多血管活性藥物，就代表患者病情更為嚴重，有著更高的病死亡概率。急性腎損傷的獨立危險因素還包括腎小球濾過率與APACHEⅡ評分。體現(xiàn)腎小球毛細血管功能的指標就是腎小球濾過率，引發(fā)腎小球濾過率降低的因素包括任何致腎小球濾過膜出現(xiàn)阻塞或引發(fā)腎小球毛細血管血流出現(xiàn)降低的因素[8]。出現(xiàn)感染性休克時，炎癥介質(zhì)會損害腎臟毛細血管，引發(fā)降低腎小球濾過率，所以，針對感染性休克患者，應(yīng)當盡早排除病因，防止降低腎小球濾過率，從而減少急性腎損傷出現(xiàn)的概率[9]。APACHEⅡ評分是評價疾病嚴重程度的指標，評分越高代表患者病情越重。就感染性休克患者來說，APACHEⅡ評分越高代表患者感染程度越高，在心腦血供得到確保前提下，腎臟血流量出現(xiàn)降低，致急性腎損傷產(chǎn)生[10]。

本次研究證明，對比兩組APACHEⅡ評分、臟器受損數(shù)量、機械通氣例數(shù)、首次應(yīng)用抗菌藥物時間中位數(shù)、平均動脈壓，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；致感染性休克患者出現(xiàn)急性腎損傷的獨立危險因素包括借助機械通氣、臟器受損數(shù)量、平均動脈壓，而急性腎損傷分期級別上升會帶動ICU天數(shù)中位數(shù)、住院天數(shù)中位數(shù)、28 d致死率的升高(P＜0.05)。

綜上所述，治療感染性休克伴急性腎損傷患者應(yīng)當嚴密觀測APACHEⅡ評分與各項指標，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，跟蹤記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，定時檢測患者生化指標，以利于適時調(diào)整血壓，減少感染性休克致急性腎損傷的出現(xiàn)概率，改善患者預(yù)后。