閆丹丹，梁 如，鄧 兵，毛美嬌，杜廷海，李 彬，楊寶平，于 研，張 虹，張世姝，毛靜遠，王賢良，徐 強，張 蕾，宋光明，田 莉，王 麗，高 杉，李 琳，高樹明，徐一蘭，潘 曄，蔡雪朦，李曉楓，艾 樂0，邊育紅△，于春泉△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 136300；4.甘肅省中醫(yī)院，蘭州 730699；5.天津市南開醫(yī)院，天津 300100；6.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；7.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150；8.天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301700；9.天津市第二人民醫(yī)院，天津 300192；10.天津中新藥業(yè)集團股份有限公司樂仁堂制藥廠，天津 300112)

冠心病(CHD)是冠狀動脈粥樣硬化而致管腔狹窄或阻塞，或冠脈功能改變使心肌缺血缺氧、壞死導(dǎo)致的心臟疾病[1]。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，心血管病已成為中國城鄉(xiāng)居民死因之首[2]。CHD多屬本虛標實、虛實夾雜之證[3]。目前多數(shù)醫(yī)家認為，本虛為心氣虛、氣陰兩虛、陽虛，標實主要為痰濁、水飲、血瘀。李先濤[4]對痰瘀互結(jié)證文獻檢索提示，與“痰”和“瘀”相關(guān)的證候以痰瘀互結(jié)證最為多見，表明痰瘀互結(jié)證已成為CHD(胸痹心痛)臨床辨證的基本證候之一。

本研究通過多中心、小樣本、精細化的臨床研究，并以氣陰兩虛組為對照，對全國7家臨床單位痰瘀互結(jié)證患者進行西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分，以研究CHD穩(wěn)定性心絞痛痰瘀互結(jié)證患者的心絞痛癥狀情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實驗采用多中心、小樣本臨床研究，觀察病例來源于2016年4月至2017年4月期間國內(nèi)7家醫(yī)院門診及住院患者，包括天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市南開醫(yī)院、天津市武清區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、甘肅省中醫(yī)院、河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，共入組受試者124例，其中脫失7例，實際納入117例受試者。冠心病痰瘀互結(jié)證患者38例，氣陰兩虛證患者39例，健康人受試者40例。本研究采用SAQ評價CHD患者心絞痛癥狀的情況，因此以CHD痰瘀互結(jié)證患者與氣陰兩虛證患者為研究對象。

1.2 研究方法

本課題組根據(jù)美國心臟病學(xué)會和心臟協(xié)會(ACC/AHA)修訂版制定的有關(guān)CHD心絞痛診斷指南，參考《2007年中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[5]，制定了CHD穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標準。CHD穩(wěn)定性心絞痛患者西醫(yī)診斷標準、納入標準、排除標準及中醫(yī)辨證參考標準，詳見本課題組既往研究[6]。研究期間可維持入組前原方案治療，入組導(dǎo)入期為2周，使患者符合入組標準。入組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療，痰瘀互結(jié)組給予丹蔞片。氣陰兩虛組給予通脈養(yǎng)心丸，療程均8周，第12周隨訪，觀察時點分別為第0、4、8、12周。

1.3 SAQ量表

SAQ共分為5項19個條目，包括軀體活動受限程度(PL，問題1)、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)(AS，問題2)、心絞痛發(fā)作情況(AF，問題3-4)、治療滿意程度(TS，問題5-8)、疾病認識程度(DP，問題9-11)。對5項19個條目逐項評分，標準積分=(實際得分-該方面最低得分)/(該方面最高得分-該方面最低得分)×該方面，評分越高說明患者生活質(zhì)量及機體功能狀態(tài)越好[7]。

1.4 倫理學(xué)審查及臨床注冊

本課題已通過天津中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會的倫理審查(倫理審查批件號TJUTCM-EC20150001)。國內(nèi)臨床試驗注冊號ChiCTR-OOC-15006765，國外臨床試驗注冊號NCT02526381。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組SAQ各維度癥狀改善程度比較

2.1.1 2組治療前后軀體活動受限程度癥狀比較 表1顯示，痰瘀互結(jié)組治療第4周后輕快步行情況較第0周改善(P<0.05)；治療后第8周與第4周比較，淋浴、爬坡或樓梯、戶外活動或提雜物、輕快步行、提起移動重物癥狀持續(xù)改善(P<0.05或P<0.01)；第12周隨訪時與第8周比較，各癥狀均無明顯改變(P>0.05)。氣陰兩虛組治療4周后，戶外活動或提雜物、輕快步行、慢跑、提起移動重物、劇烈運動情況較0周改善(P<0.05或P<0.01)；治療后第8周與第4周比較，爬坡或樓梯情況進一步改善(P<0.05)；第12周與第8周比較，輕快步行、慢跑、劇烈運動癥狀持續(xù)改善(P<0.05或P<0.01)。

2.1.2 2組治療前后心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)和發(fā)作情況癥狀比較 表2顯示，心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)癥狀，痰瘀互結(jié)組治療后第4周與第0周比較，心絞痛發(fā)作情況明顯改善(P<0.01)；且第8周與第4周比較，心絞痛發(fā)作情況持續(xù)改善(P<0.05)；第12周與第8周比較則無明顯改善(P>0.05)。氣陰兩虛組與第0周比較，治療后第4周心絞痛發(fā)作情況改善(P<0.01)；治療8周后發(fā)作情況進一步改善(P<0.05)；第12周與第8周比較無明顯改善(P>0.05)。

表2顯示，心絞痛發(fā)作情況癥狀，痰瘀互結(jié)組治療后第4周與第0周比較，服藥次數(shù)明顯改善(P<0.05)；治療后第8周與第4周比較，發(fā)作次數(shù)、服藥次數(shù)改善(P<0.05或P<0.01)；第12周與第8周比較，各癥狀均無明顯改善(P>0.05)。氣陰兩虛組治療后第4周與第8周比較，發(fā)作次數(shù)、服藥次數(shù)情況持續(xù)改善(P<0.05或P<0.01)；第12周與第8周比較均無明顯改善(P>0.05)。

表1 2組治療前后軀體活動受限程度癥狀改善程度比較分)

注：組內(nèi)與第0周比較:*P<0.05，**P<0.01；與第4周比較:#P<0.05,##P<0.01；與第8周比較:△P<0.05,△△P<0.01

表2 2組治療前后心絞痛發(fā)作情況癥狀改善程度比較分)

注：組內(nèi)與第0周比較:*P<0.05，**P<0.01；與第4周比較:#P<0.05,##P<0.01

2.1.3 2組治療前后滿意程度癥狀改善程度比較 表3顯示，痰瘀互結(jié)組治療后第4周與第0周比較，煩惱、措施滿意程度改善(P<0.05)；治療后第8周與第4周比較，治療滿意程度改善(P<0.05)；第12周與第8周比較，各癥狀均無明顯改善(P>0.05)。氣陰兩虛組治療第4周與第0周比較，措施滿意程度、治療滿意程度情況改善(P<0.05)；第8周與第4周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。第12周與第8周比較，措施滿意程度改善(P<0.05)。

表3 2組治療前后治療滿意程度癥狀改善程度比較分)

注：組內(nèi)與第0周比較:*P<0.05；與第4周比較:#P<0.05；與第8周比較:△P<0.05；組間相同時點比較:πP<0.05

2.1.4 2組治療前后疾病認識程度癥狀改善程度比較 表4顯示，痰瘀互結(jié)組治療后第4周與0周比較，生活樂趣、擔(dān)心程度改善(P<0.05或P<0.01)；治療后第8周，擔(dān)心程度癥狀持續(xù)改善(P<0.05或P<0.01)；第12周與第8周比較，各癥狀均無明顯改善(P>0.05)。氣陰兩虛組治療后第4周與第0周比較，生活樂趣情況改善(P<0.05)；治療后第8周與第4周比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；第12周與第8周比較，未來感覺癥狀改善(P<0.05)。2組治療前后不同時點比較，第0周與第4周比較，在未來發(fā)生心絞痛感覺癥狀方面氣陰兩虛組低于痰瘀互結(jié)組(P<0.05)；第8周比較，影響生活樂趣和擔(dān)心程度癥狀、氣陰兩虛組低于痰瘀互結(jié)組(P<0.05)，其余時點2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 2組治療前后疾病認識程度癥狀改善程度比較

注：組內(nèi)與第0周比較:*P<0.05，**P<0.01；與第4周比較:#P<0.05；與第8周比較:△P<0.05,△△P<0.01。組間相同時點比較:■P<0.05

2.1.5 2組治療前后SAQ評分比較

表5顯示，從SAQ評分的5個維度進行統(tǒng)計，第0周2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。痰瘀互結(jié)組治療后第4周與第0周比較，AS、AF、TS、DP評分均升高，癥狀明顯改善(P<0.05或P<0.01)；第8周與第4周比較，PL、AS、AF評分升高，癥狀進一步改善(P<0.05或P<0.01)；第12周隨訪時與第8周比較，各維度間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。氣陰兩虛組治療后第4周與第0周比較，PL、AS、AF、TS、DP評分均升高，較治療前癥狀均明顯改善(P<0.05或P<0.01)；第8周與第4周比較，AS、AF、DP評分升高，癥狀進一步改善(P<0.05或P<0.01)；第12周與第8周比較，PL、TS評分升高，癥狀持續(xù)改善(P<0.05)；2組治療前后不同時點比較，治療后第4周在DP維度、氣陰兩虛組低于痰瘀互結(jié)組(P<0.05)，其余時點2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 2組間SAQ量表各維度評分比較分)

注：組內(nèi)與第0周比較:*P<0.05，**P<0.01；與第4周比較:#P<0.05,##P<0.01；與第8周比較:△P<0.05；組間相同時點比較:■P<0.05

3 討論

CHD在發(fā)達國家是單病死亡率最高的疾病之一，也是給發(fā)展中國家造成嚴重經(jīng)濟負擔(dān)的主要疾病之一[8]。近年來，我國CHD患病率呈持續(xù)上升趨勢,死亡率居高不下[9]。CHD屬于中醫(yī)學(xué)胸痹范疇。文獻研究表明，CHD心絞痛主要證候尤以血瘀證和氣虛證為主[10]。另有研究表明，CHD中醫(yī)證候要素以氣虛、血瘀、痰濁為主[11-12]。氣陰兩虛證則是CHD的最常見證型之一，而胸痹虛證主要為氣陰兩虛，年邁體虛者以氣陰兩虛型最為多見[13]。CHD為本虛標實證候，因此本研究以“標實”要素為主的痰瘀互結(jié)證為主要研究對象，以“本虛”要素為主的氣陰兩虛證為對照，在選方用藥上分別給予丹蔞片和通脈養(yǎng)心丸。丹蔞片具有寬胸通陽、化痰散結(jié)、活血化瘀功效[14]，臨床常用于因痰瘀互結(jié)而引起的胸痹心痛[15-16]。臨床研究證實，丹蔞片通過上調(diào)心肌Bcl-2 蛋白表達,下調(diào)半胱氫酸蛋白酶-3(Caspase-3)蛋白表達，減輕心肌細胞凋亡，緩解心絞痛癥狀[17]。通脈養(yǎng)心丸能養(yǎng)心補血、通脈止痛，用于心悸怔忡等治療[18]。既往研究表明，通脈養(yǎng)心方能有效緩解氣陰兩虛型冠心病患者心絞痛的發(fā)作癥狀[19]。

為量化冠心病患者心絞痛發(fā)作情況，本研究采用目前使用較多的SAQ量表。SAQ量表目前常用于冠心病治療后對冠心病心絞痛患者的生活質(zhì)量評分，1994年由 Spertus 等[20]研制。本研究使用 SAQ 在患者治療前進行1次評估，并在治療后4周、8周再次評估，停藥后第12周隨訪評估。結(jié)果顯示，與治療前比較，治療后痰瘀互結(jié)組與氣陰兩虛組患者PL、AS、AF、TS、DP積分均升高，心絞痛程度均得到明顯改善。但治療結(jié)束后對患者隨訪發(fā)現(xiàn)，與治療后8周比較，痰瘀互結(jié)組5個維度評分均無顯著變化，氣陰兩虛組PL、TS評分升高，其余維度無顯著性變化，表明丹蔞片和通脈養(yǎng)心丸均能明顯改善患者心絞痛發(fā)作程度，在12周通脈養(yǎng)心丸有持續(xù)藥效，丹蔞片持續(xù)藥效不明顯。

對2組不同時點SAQ量表19個條目比較，結(jié)果顯示CHD痰瘀互結(jié)證與氣陰兩虛證SAQ癥狀在不同時點存在差異性。2組在心絞痛疾病認識程度上差異明顯，而在疾病認識程度癥狀中，又以未來發(fā)生心絞痛的感覺差異最為明顯。由于痰瘀為病來勢兇猛、去時緩慢且病情纏綿，故遷延難愈并常伴隨其他疾病，因此疾病認識程度更深刻。本研究結(jié)果表明，SAQ評分可以為臨床評價痰瘀互結(jié)證患者心絞痛改善程度提供依據(jù)。