李 文，吳文華，姜之炎，張夢思

(上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

呼吸道感染后咳嗽是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因[1]。肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)感染為小兒最常見的感染類型，由于小兒的咳嗽反射、氣道平滑肌的收縮以及纖毛運動功能不夠完善，吸入的微生物和異物無法有效清除，且小兒呼吸道的免疫功能發(fā)育也不足，因此小兒易患MP感染。另外在MP感染急性期之后，小兒常出現(xiàn)長時間的刺激性咳嗽，根據(jù)臨床調(diào)查，MP感染70.8%的患兒有氣道高反應性，90.3%的患兒有不同程度的氣道阻塞[2]，可導致患兒出現(xiàn)反復咳嗽、咯痰、神疲乏力等癥狀，對小兒的生長發(fā)育造成嚴重的影響。目前臨床以阿奇霉素抗感染治療為主，但若單獨使用阿奇霉素其血藥濃度不高，單用阿奇霉素對MP血癥、MP-IgM抗體陽性患兒的臨床療效無法在短時間內(nèi)顯現(xiàn)，也可能存在消化道反應、肝功能損害、藥物過敏等副作用[3]。通過臨床觀察，采用調(diào)肺運脾小兒推拿法治療兒童MP感染后慢性咳嗽療效顯著。本研究對調(diào)肺運脾小兒推拿法治療MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》[4]中感染后咳嗽標準：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部X片檢查無異?；騼H顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周應考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中醫(yī)辨證標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.4-94)[5]：咳嗽重濁，痰多壅盛，色白而稀，喉間痰聲轆轆，胸悶，神乏困倦，納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。

1.2 納入標準

符合上述感染后咳嗽西醫(yī)診斷標準及痰濕蘊肺型咳嗽中醫(yī)辨證標準者；受試者年齡2～14歲，男女均可；受試者家屬能夠配合提問者；由受試者家屬簽屬知情同意書；MP血清學試驗MP抗體陽性。

1.3 排除標準

有先天性呼吸道疾病，如先天性肺發(fā)育不全、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤、肺隔離癥、先天性肺動靜脈瘺和(或)狹窄、先天性支氣管肺囊腫等；伴有嚴重肝、腎疾病及循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，以及肝、腎、心功能異常者；目前正在其他藥物臨床研究者。

1.4 剔除標準

信息資料不全者；因故致入組后未接受相關治療者；在入組后服用其他藥物者。

1.5 脫落標準

研究者判斷應停止試驗者，如出現(xiàn)過敏反應、嚴重不良事件等；臨床觀察過程中出現(xiàn)其他疾病者；受試者未按照方案服用藥物者；因各種原因不能完成必須的臨床檢驗項目者。

1.6 一般資料

選取2017年7月至2017年12月于上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院兒科門診就診的MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒共72例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各36例。治療組失訪1例，最終完成試驗71例，其中治療組35例，對照組36例；完成試驗患兒中，其中治療組中男17例，女18例，年齡2～11歲，平均年齡(5.42±2.17)歲；對照組男19例，女17例，年齡2～13歲，平均年齡(5.11±2.38)歲，均符合《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中的相關標準。治療組與對照組受試者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過龍華醫(yī)院醫(yī)學倫理學審查(2017LCSY034)。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用阿奇霉素序貫治療：口服阿奇霉素干混懸劑(輝瑞制藥有限公司，批號國藥準字H10960112)10 mg/kg/d(每日最大量不超過0.5 g)，每日1次，使用3 d停用4 d，再口服3 d停用4 d，共14 d。

2.1.2 治療組 采用阿奇霉素序貫治療，方案同對照組。同時在治療第0、1、4、7、10、14天給予調(diào)肺運脾小兒推拿法治療。推拿處方：推左右肺經(jīng)，以食中指來回均勻用力直推左臂肘關節(jié)以下肺經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右臂肺經(jīng)，并按揉右側列缺穴、經(jīng)渠穴、太淵穴，每穴各1 min，總共16 min；推左右脾經(jīng)以食中指來回均勻用力直推左脛膝關節(jié)以下脾經(jīng)，持續(xù)5 min，以拇指按揉商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min；以同樣手法直推右脛脾經(jīng)，并按揉右側商丘穴、太白穴、公孫穴，每穴各1 min，總共16 min；捏脊并重點按揉肺俞穴及脾俞穴3 min。

2.2 觀察項目及方法

2.2.1 咳嗽癥狀積分 由受試者家屬和/或受試者本人每天根據(jù)前24 h的咳嗽癥狀，對照計分表判斷并進行相應的記錄，咳嗽總積分=日間咳嗽積分+夜間咳嗽積分。

2.2.2 中醫(yī)證候積分 對咯痰、神疲乏力、氣怯聲低、鼻塞、流涕、胸悶等16個中醫(yī)證候進行評分：1分：有；0分：無。

2.2.3 推拿皮膚破損預防與處理 嚴格掌控推拿禁忌癥，觀察患兒皮膚情況；手法要“輕而不浮，重而不滯”；在推拿過程中使用介質(zhì)降低對皮膚表面的摩擦，如滑石粉、冬青油；如推拿過程出現(xiàn)皮膚破損必要時做一些外科處理，且避免在破損處操作并防止感染。如果出現(xiàn)中醫(yī)推拿破皮的問題，一定要注意不要摩擦，以免皮膚受損。

2.3 臨床療效標準

參照2002年中華人民共和國衛(wèi)生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中相關標準評定療效。臨床治愈：咳嗽癥狀完全消失(治療后降至0分)；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕(治療后較治療前減少6～9分)；有效：咳嗽癥狀減輕(治療后較治療前減少2～5分)；無效：咳嗽癥狀無改善或加重。

2.4 中醫(yī)證候療效判定標準

臨床治愈：中醫(yī)癥狀體征全部消失，證候總積分分值下降≥95%；顯效：證候總積分分值下降>70%～95%；有效：證候總積分分值下降≥30%～70%；無效：證候總積分分值下降<30%。

2.5 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組患者治療前后咳嗽積分及中醫(yī)證候積分比較

表1顯示，2組患者治療后咳嗽積分均明顯降低(P<0.01)，治療組咳嗽積分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者治療后中醫(yī)證候總分均明顯降低(P<0.01)，治療組中醫(yī)證候總分改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒治療前后積分比較

注：組內(nèi)比較：*P<0.01；與對照組治療后比較：△P<0.05

3.2 臨床療效及中醫(yī)證候療效比較

3.2.1 臨床療效總有效率比較 表2顯示，治療組總有效率94.29%，對照組總有效率83.33%，治療組與對照組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒臨床療效總有效率比較[例(%)]

3.2.2 中醫(yī)證候總有效率 表3顯示，治療組總有效率為88.57%，對照組總有效率為61.11%，治療組與對照組總有效率方面相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組MP感染后慢性咳嗽(痰濕蘊肺型)患兒中醫(yī)證候總有效率比較[例(%)]

3.2.2 皮膚情況 治療前后治療組患兒皮膚完好無破損。

4 討論

MP感染后咳嗽屬于中醫(yī)學“咳嗽”范疇。《醫(yī)學三字經(jīng)·咳嗽》云：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣。[7]”小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，“肺常不足”，肺主一身之氣，外合皮毛。肺為嬌臟，衛(wèi)外不固，不耐寒熱，易為外邪所侵。時邪犯肺，可致肺氣失宣、肺氣上逆而咳；肺主通調(diào)水道，水液失布，凝滯化生為痰出現(xiàn)咳嗽?？人匀站?，邪正交爭，正氣不足未復，邪氣留戀，遷延難愈。《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。[8]”脾為后天之本，主運化水谷精微，為氣血生化之源，小兒脾胃薄弱，運化失常，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚為痰濁，上貯肺內(nèi)，肺氣壅塞，因而咳嗽反復不愈，痰濕難化，故本病病機為肺脾不足、正虛邪戀。

近代兒科江育仁提出“脾貴不在補，在于運”[9]的運脾學說，MP感染后咳嗽患兒應著眼于恢復脾之健運、肺之宣肅功能。脾為土，肺為金，通過運脾為主，調(diào)肺為輔，使脾臟健運如常，肺得宣降，取“培土生金”之意，則痰濕內(nèi)化，咳嗽自止。因此，本病治以調(diào)肺運脾，法以調(diào)肺運脾小兒推拿法。十二經(jīng)脈具有運行氣血、聯(lián)結臟腑內(nèi)外、溝通上下等功能。本病病位在肺脾兩臟，因而按摩肺經(jīng)與脾經(jīng)以及相應的腧穴，可以治療相屬臟腑的病證。根據(jù)經(jīng)絡腧穴主治遠近的理論，選擇重點推拿按摩四肢肘膝關節(jié)以下經(jīng)絡，重點按揉刺激肺經(jīng)與脾經(jīng)上的絡穴(有溝通表里經(jīng)脈和治療表病及里、里病及表，或表里兩經(jīng)同病的見證)、經(jīng)穴(經(jīng)主喘咳寒熱)和原穴(能使三焦原氣通達，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡功能，從而發(fā)揮其維護正氣、抗御病邪的作用)。列缺屬肺經(jīng)絡穴，通行表里陰陽之氣，邪氣在表時可借宣散肺氣之功祛風解表，邪氣入里時又可借表經(jīng)之道引邪外出；經(jīng)渠屬肺經(jīng)經(jīng)穴，具有疏風解表、宣肺理氣、清肺降逆之功；太淵為肺經(jīng)之原氣流注之處，故此穴擅長補肺虛，既可補肺氣之虧損，又可滋肺陰之虧耗，可治療久病體弱、肺虛諸證；三穴共用既可清解在里之余邪，又能肅降上逆之肺氣而止咳。商丘為脾經(jīng)經(jīng)穴，有健脾化濕之功；太白為脾之原穴，可清利濕熱、和胃調(diào)中；公孫為脾之絡穴，可運化脾經(jīng)之氣，三穴相伍共奏運脾化痰之功。《肘后備急方·治卒腹痛方》：“拈取其脊骨皮，深取痛引之，從龜尾至頂乃止，未愈更為之?！苯Y合捏脊療法調(diào)整陰陽，通理經(jīng)絡，促進氣血運行，改善臟腑功能，促進患兒康復[10]。

綜上所述，調(diào)肺運脾小兒推拿法治療痰濕蘊肺型兒童MP感染后慢性咳嗽，可改善患兒臨床癥狀，作為一種綠色療法值得推廣。