郭寧， 李靜， 張仁知， 李二妮， 薛梅， 周純武

乳腺黏液癌(breast mucinous adenocarcinoma)是一種少見的特殊類型的浸潤性癌，病理上以產(chǎn)生大量細胞外黏液為主要特征，形態(tài)學上多表現(xiàn)為良性病變的特點。既往研究表明大部分黏液癌T2WI壓脂相呈現(xiàn)高亮信號，此征象是其特征性的MR表現(xiàn)之一[1]。乳腺纖維腺瘤(breast fibroadenoma)是由纖維上皮組織異常增生所致的良性腫瘤，一般呈膨脹性生長。纖維腺瘤T2WI信號多樣，可表現(xiàn)為高信號、等信號或低信號，T2WI高信號往往提示纖維腺瘤的間質(zhì)黏液變性明顯[2]。由于二者臨床上多表現(xiàn)為邊緣清楚的腫塊，MR影像上T2WI壓脂又均可呈高亮信號，容易產(chǎn)生混淆。本研究通過對病灶的MR形態(tài)學、信號強度、DWI-ADC值、強化特點及TIC類型進行評價及測量，旨在總結(jié)二者的MR鑒別診斷要點，以期提高術前診斷準確率，指導臨床治療。

材料與方法

1.研究對象

回顧性分析2010年9月-2018年6月經(jīng)我院手術或穿刺病理證實且有完整乳腺MR影像資料的乳腺黏液癌69例，選取同時段內(nèi)T2WI壓脂序列表現(xiàn)為高信號的乳腺纖維腺瘤連續(xù)性病例76例。均為女性，乳腺黏液癌組年齡32～77歲，中位年齡54歲；最大徑0.7～5.0 cm，均值(2.07±0.75) cm。纖維腺瘤組年齡18～68歲，中位年齡43歲，最大徑0.8～6.8 cm，均值(2.26±1.13) cm。

2.掃描參數(shù)

采用GE Signa Excite HDx 3.0T超導型MR，乳腺表面相控陣專用線圈(8通道)?；颊呷「┡P位，掃描序列包括T2WI-IDEAL、DWI及VIBRANT多期動態(tài)增強掃描。具體掃描參數(shù)為T2WI-IDEAL序列：TR 3840 ms，TE 102 ms，回波鏈長度14，帶寬62.5 kHz，矩陣384×224，激勵次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm×30 cm。DWI掃描使用單次激發(fā)自旋回波EPI序列：擴散敏感系數(shù)b值采用0和1000 s/mm2，取層面選擇、頻率編碼、相位編碼3個方向，TR 4275 ms，TE 66.6 ms，矩陣128×128，激勵次數(shù)2，層厚5 mm，層間隔0.5 mm，掃描視野30 cm×30 cm。VIBRANT 3D多期動態(tài)增強掃描共10期(蒙片+動態(tài)增強9期)，每期掃描時間約38～53 s。矢狀面掃描(包括雙側(cè)乳腺)，翻轉(zhuǎn)角10°，TR 3.2 ms，TE 1.9 ms，帶寬41.67 kHz，矩陣288×192，激勵次數(shù)1，層厚3.6 mm，層間隔0，掃描視野22 cm×22 cm。對比劑采用Gd-DTPA，高壓注射器經(jīng)手背靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg體重，注射流速2.0 mL/s。

3.圖像后處理及MR圖像分析

掃描數(shù)據(jù)傳輸至GE AW4.6工作站，依據(jù)2013年第五版美國放射學會MR乳腺影像與數(shù)據(jù)報告系統(tǒng)[3](ACR BI-RADS Magnetic Resonance Imaging)標準，由2名經(jīng)驗豐富的乳腺影像診斷醫(yī)師共同閱片，分別對病灶的形態(tài)學、信號強度、DWI-ADC值、強化特點及TIC類型進行評價及測量。評價病變的數(shù)量(單灶、多灶)，形態(tài)(圓形、卵圓形及不規(guī)則形)，邊緣(清楚、不規(guī)則及毛刺)，多期動態(tài)增強早期(注入對比劑2 min內(nèi)/動態(tài)增強第2、3期)和延遲期(注入對比劑2 min后/動態(tài)增強第8、9期)強化特點(均勻、不均勻、邊緣)，強化充填情況及無強化分隔。同時評價病灶的VIBRANT蒙片、T2WI-IDEAL及DWI信號強度(以接近于液體信號強度定為高亮信號，高于正常乳腺腺體信號強度、低于液體信號強度定為中高信號，接近于正常乳腺腺體信號強度定為等信號，低于正常乳腺腺體信號定為低信號)。在DWI圖像上病灶信號最高處選取ROI，ROI面積應小于高信號區(qū)范圍，在ADC圖上測得病灶的ADC值，測量3次取平均值作為病灶的ADC值。在多期動態(tài)增強圖像上，選取病灶強化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變及壞死區(qū)，繪制病灶的TIC及評估曲線類型，共分為3型：Ⅰ型為流入型、Ⅱ型為平臺型、Ⅲ型為流出型[3]。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件包對數(shù)據(jù)進行分析。采用Pearson卡方檢驗對黏液癌和纖維腺瘤兩組數(shù)據(jù)的定性指標進行比較，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。采用kolmogorov-smimov法對兩組年齡、最大徑及ADC值進行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)性分布時采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)性分布時采用秩和檢驗，以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.年齡分布與大小

乳腺黏液癌發(fā)病年齡高于纖維腺瘤，中位發(fā)病年齡分別為54和43歲(Z=-6.536，P<0.001)。腫瘤最大徑二者無統(tǒng)計學差異(Z=-0.395，P=0.693)。

表1 乳腺黏液癌和纖維腺瘤的MRI表現(xiàn)比較

2.MRI形態(tài)學

黏液癌均為單側(cè)，單灶60例，多灶9例。纖維腺瘤單側(cè)64例，雙側(cè)12例，單灶55例，多灶21例。形態(tài)上黏液癌以不規(guī)則形最常見，纖維腺瘤以卵圓形最常見(P=0.009)。兩組均以邊緣清楚為主，但黏液癌邊緣不規(guī)則或伴毛刺的比例高于纖維腺瘤(P=0.001,表1)。

3.MRI信號強度及DWI-ADC值

兩組T2WI-IDEAL均以高亮信號為主，少數(shù)呈中高信號。VIBRANT蒙片均以低信號為主，少數(shù)呈等信號。DWI均以高亮信號為主，少數(shù)呈中高信號或邊緣高信號。乳腺黏液癌的DWI-ADC值(1.18～2.58)×10-3mm2/s，均值(1.99±0.33)×10-3mm2/s，明顯高于纖維腺瘤的DWI-ADC值(1.05～2.20)×10-3mm2/s，均值[(1.60±0.27)×10-3mm2/s,P<0.001，表1]。

4.MRI強化特點

增強早期黏液癌以邊緣強化最常見(38/69，55.1%)，纖維腺瘤以中心不均勻強化最常見(62/76，81.6%)；延遲期黏液癌以不均勻或邊緣強化為主(各32/69，46.4%)，纖維腺瘤以均勻強化為主(49/76，64.5%)(P<0.001)。整個強化過程中，兩組均有半數(shù)以上內(nèi)部強化逐漸充填，但黏液癌多表現(xiàn)為向心性充填(39/69，56.5%)，而纖維腺瘤多表現(xiàn)為離心性充填(47/76，61.8%)。此外，14例纖維腺瘤出現(xiàn)無強化內(nèi)部分隔，黏液癌僅見2例(P=0.003，表1，圖1、2)。

5.TIC類型

黏液癌的TIC類型以流入型為主(54/69，78.3%)，纖維腺瘤的TIC類型以平臺型為主(39/76，51.3%)，部分呈流入型(28/76，36.8%，P<0.001，表1)。

圖1乳腺黏液癌，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/6)。pTNM分期：pT2N0(sn)。a) T2WI-IDEAL高亮信號腫塊(箭)，卵圓形，邊緣清楚； b) DWI高亮信號； c) VIBRANT蒙片低信號； d) 增強早期呈邊緣強化； e) 延遲期仍呈邊緣強化，強化向心性充填； f) 延遲期矢狀面(箭)； g) TIC曲線感興趣區(qū)； h) TIC曲線呈流入型； i) ADC圖感興趣區(qū)； j) ADC值為2.47×10-3mm2/s。

討 論

1.臨床及病理聯(lián)系

按照WHO腫瘤病理學標準[4]，根據(jù)是否含有其他癌成分，將乳腺黏液癌分為單純型和混合型，其中含有少量導管內(nèi)癌成分仍屬于單純型。本組病例中黏液癌均為單純型。組織病理學上黏液癌的特征是腫瘤細胞呈團簇狀或巢片狀漂浮在黏液湖中，并由富含毛細血管的纖維分割[4]。黏液由癌細胞產(chǎn)生，積聚于間質(zhì)。乳腺纖維腺瘤是由乳腺小葉內(nèi)纖維組織和導管腺上皮增生而形成,其產(chǎn)生及生長與體內(nèi)雌激素刺激有關，增生的纖維組織圍繞在腺管周圍，可發(fā)生黏液樣、玻璃樣變性和膠原化[5]。

臨床上黏液癌多為單發(fā)，可觸及邊界清楚的腫塊，質(zhì)地中等或較軟，可有囊性感[6]。纖維腺瘤多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的邊界清楚的腫塊，質(zhì)地較韌，大小可隨月經(jīng)周期而有所波動。纖維腺瘤好發(fā)于育齡期女性，而黏液癌發(fā)病年齡偏大，與常見的浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌無明顯差別。本研究結(jié)果亦顯示黏液癌發(fā)病年齡(中位年齡54歲)高于T2WI高信號纖維腺瘤(中位年齡43歲)。

2.MRI表現(xiàn)及鑒別要點

本研究顯示乳腺纖維腺瘤較黏液癌雙側(cè)、多灶更多見，可能與遺傳因素、乳腺局部組織雌激素敏感性提高，雌孕激素水平失衡誘發(fā)纖維腺瘤的發(fā)生、發(fā)展有關。纖維腺瘤可見于乳腺的任何位置及副乳，且易于多發(fā)。雖然黏液癌形態(tài)學上較非特殊類型浸潤性癌更偏向良性，但本研究顯示其MR形態(tài)半數(shù)以上為不規(guī)則形(56.5%)，邊緣大部分為清楚，仍有相當比例表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則(37.7%)及毛刺(8.7%)，與其他學者的結(jié)論相符[7]。纖維腺瘤呈膨脹性生長，可有包膜，MR表現(xiàn)為卵圓形(56.6%)、邊緣清楚(78.9%)的腫塊最多見，但仍有部分病例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則(31.6%)、邊緣不規(guī)則(21.1%)。報道認為部分纖維腺瘤境界模糊，可能與腫瘤正處于生長過程中，包膜尚未形成或形成不完整有關[5]。

本研究黏液癌T2WI以高亮信號為主，占92.8%。由于黏液癌中腫瘤細胞分散在黏液湖中，黏液本身不含細胞成分，卻含有較多的自由水，使其T2WI信號強度明顯增高，具有特征性，有助于診斷[1]。然而纖維腺瘤T2WI上信號強度的高低多提示其內(nèi)部成分，當瘤體內(nèi)間質(zhì)黏液變性明顯時，T2WI信號較高且均勻[2]。值得注意的是在DWI上黏液癌和T2WI高信號纖維腺瘤均多呈高亮信號，但ADC值不減低，反而高于正常乳腺組織，是由于二者特殊的病理特征，均含大量的黏液成分，黏液本身并不含細胞成分，相反自由水含量較高，由于少了細胞膜和細胞內(nèi)物質(zhì)的約束，因此ADC值較高[1,7]。

圖2乳腺纖維腺瘤，間質(zhì)細胞豐富。a) T2WI-IDEAL高亮信號結(jié)節(jié)(箭)，卵圓形，邊緣清楚； b) DWI高亮信號； c) VIBRANT蒙片稍低信號； d) 增強早期呈不均勻明顯強化； e) 延遲期呈均勻強化； f) 延遲期矢狀面(箭)； g) TIC曲線感興趣區(qū)； h) TIC曲線呈平臺型； i) ADC圖感興趣區(qū)； j) ADC值為1.53×10-3mm2/s。

乳腺黏液癌與纖維腺瘤黏液變性均可表現(xiàn)為T2WI、DWI高亮信號，MR影像上存在一定的重疊，DWI-ADC值及增強掃描可提供更多有價值的診斷信息。研究顯示[8]乳腺惡性病變的DWI-ADC值低于良性病變，分別為[(0.73～1.22) ±0.31] ×10-3mm2/和[(1.19～1.73) ±0.34] ×10-3mm2/s)。本研究乳腺黏液癌的DWI-ADC值明顯高于纖維腺瘤，分別為(1.99±0.33)×10-3mm2/s和(1.60±0.27)×10-3mm2/s)。由此可見，乳腺黏液癌的ADC值明顯高于常見乳腺惡性病變，也高于乳腺良性病變，具有特征性。

從強化方式看，本研究中黏液癌增強早期以邊緣強化(55.1%)或不均勻強化(42.0%)為主，延遲期強化可逐漸向心性充填(56.5%)。早期邊緣強化主要與腫瘤血管生成有關，通常乳腺惡性病變微血管多密集在腫瘤邊緣區(qū)域，微血管密度分布的區(qū)域性差異導致病變強化不均勻[8]。纖維腺瘤增強早期以中心不均勻強化最多見(81.6%)，延遲期多趨于均勻強化(64.5%)。病理基礎為腫瘤內(nèi)部微血管密度分布均勻一致。文獻提及增強掃描纖維腺瘤強化多數(shù)均勻，一般T2WI信號越高,增強掃描強化越明顯[9,10]。二者強化方式的不同反應了腫瘤生長方式及異質(zhì)性。邊緣強化及向心性充填作為乳腺黏液癌的特征性表現(xiàn)，是與纖維腺瘤相鑒別的重要指標。此外，本研究有14例纖維腺瘤可見無強化低信號分隔。此征象在大體病理上對應著一些裂隙樣改變，在光鏡下多為膠原纖維，由于膠原纖維因缺乏血供及氫質(zhì)子，表現(xiàn)為低信號分隔[11]。無強化的內(nèi)部分隔可作為纖維腺瘤的特征性表現(xiàn)之一，也是其與惡性腫瘤區(qū)別的一個重要特征。

盡管乳腺黏液癌絕大多數(shù)表現(xiàn)為具有惡性傾向的不均勻邊緣強化，但其動態(tài)增強曲線以流入型為主(78.3%)，表現(xiàn)與常見非特殊型浸潤癌不同，具有特征性。主要是由于瘤體內(nèi)含有大量黏液，對比劑在腫瘤內(nèi)擴散受限所致[12]。本研究中T2WI高信號的纖維腺瘤動態(tài)增強曲線以平臺型為主(51.3%)，與文獻報道纖維腺瘤多數(shù)為流入型不盡相同。分析其原因，筆者認為可能由于本組病例T2WI信號較高，纖維腺瘤的間質(zhì)黏液變性明顯、間質(zhì)細胞豐富且密集，使得病灶血供豐富，血管內(nèi)皮細胞間隙較大，管壁通透性增加，從而表現(xiàn)為早期快速明顯強化[13]。加之瘤體內(nèi)含有大量黏液，使得對比劑擴散延遲所致。

3.研究局限性

由于納入本研究的纖維腺瘤均表現(xiàn)為T2WI高信號，已有文獻指出T2WI高信號代表瘤體內(nèi)間質(zhì)黏液變性，由于病例類型較為特殊，部分征象如TIC類型與文獻報道有關纖維腺瘤的影像學特征不盡相同。此外，T2WI高信號纖維腺瘤與間質(zhì)黏液變性是否存在對應關系還有待于病理的進一步證實，本文病理上未明確闡述。

綜上所述，乳腺黏液癌與T2WI高信號纖維腺瘤在MR影像上鑒別要點如下：纖維腺瘤易雙側(cè)、多發(fā)，黏液癌形態(tài)學上更不規(guī)則；黏液癌的ADC值較為特異，明顯高于常見浸潤性癌，亦高于纖維腺瘤；黏液癌增強早期易出現(xiàn)邊緣強化，強化可逐漸向中心充填，延遲期呈不均勻或邊緣強化，TIC多為流入型；T2WI高信號纖維腺瘤增強早期中心不均勻明顯強化，延遲期強化趨于均勻一致，TIC多為平臺型。以上征象對于二者的鑒別診斷價值很大，有助于提高診斷準確率。