牟方勝， 陳莉， 陳垚， 曾文兵

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤并且能夠合理規(guī)范診斷和治療，5年生存率能顯著提高。乳腺動態(tài)增強 MRI 日益在國內(nèi)推廣，其在乳腺疾病的檢出及良惡性診斷方面有較高準(zhǔn)確性[1]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要途徑，其是否受累對乳腺癌的分期、預(yù)后以及患者是否接受進一步的新輔助化療具有重要意義，本研究旨在通過乳腺癌MRI間接征象來了解腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年1月-2017年12月乳腺外科收治的230例乳腺癌患者，術(shù)前未行任何抗腫瘤治療，術(shù)前均行MRI檢查，簽署知情同意書。術(shù)后腫塊先做常規(guī)病理，然后做SP免疫組化，病理結(jié)果為不同病理類型乳腺癌，明確腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)。男1例，女229例，年齡25～81歲，平均(50.2±5.6)歲。

2.MRI掃描技術(shù)

檢查用Siemens vero 3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。患者俯臥頭先進，乳腺自然懸垂于4通道乳腺相控陣列線圈。平掃：T2WI橫軸面采用抑脂的自旋回波(TSE)序列， TR 4300 ms、TE 61 ms、層厚3.5 mm、層間距0.7 mm、視野320 mm×320 mm、矩陣320×256。T1WI橫軸面采用快速擾相梯度回波(FL3D)序列，反轉(zhuǎn)角20°，TR 6.04 ms、TE 2.45 ms、層厚1.5 mm、層間距0.7 mm、視野350 mm×350 mm、矩陣448×384。擴散加權(quán)序列采用ep2d，橫軸面TR 10000 ms、TE 81 ms、層厚3.5 mm、層間距1 mm、視野320 mm×320 mm、矩陣170×170，b=50,800 s/mm2。動態(tài)增強用并行采集技術(shù)，快速小角度激發(fā)三維動態(tài)成像序列(3D FLASH)，抑脂軸面T1WI，TR 4.77 ms、TE 1.71 ms、層厚1.5 mm、層間距0.3 mm、視野330 mm×330 mm、矩陣384×352，重復(fù)掃描6個時相，每個時相掃描約54 s，第1個時相相當(dāng)于平掃，其與第2個時相間隔約20 s，期間用高壓注射器將Gd-DTPA(469 mg/mL)通過右手臂靜脈注入，流率2.5 mL/s，12 s內(nèi)注完，然后以同樣流率注射生理鹽水20 mL。

3.乳腺癌病灶MRI間接征象分析

根據(jù)乳腺癌X線攝影間接征象[2]，分析乳腺癌MRI間接征象：①水腫：腫塊周圍見無強化長T1長T2信號環(huán)繞；②血管增多：腫塊側(cè)乳腺血管較對側(cè)增多；③皮膚增厚及凹陷：腫塊鄰近皮膚增厚，增厚皮膚向腫瘤方向回縮；④乳頭回縮：乳頭較對側(cè)回縮；⑤漏斗征：乳頭回縮伴乳暈下倒三角形腫塊；⑥大導(dǎo)管征：腫塊乳頭方向條狀增粗強化信號；⑦彗星尾征：腫塊背離乳頭方向見強化異常信號；⑧胸大肌受浸：胸大肌與腫塊間脂肪間隙消失，胸大肌向腫塊方向凹陷。

上述患者的MRI間接征象由2名中級及中級以上乳腺診斷經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師采用盲法讀片判定，根據(jù)上述MRI間接征象標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計每一例乳腺癌患者有哪些間接征象，并統(tǒng)計間接征象個數(shù)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，乳腺癌的MRI間接征象及個數(shù)與N病理分期組表達的關(guān)系用Kruskal-Wallis秩和檢驗，以P<0.05為有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病理結(jié)果

230個乳腺癌腫塊，浸潤性導(dǎo)管癌210例，大汗腺癌1例，導(dǎo)管原位癌9例，乳腺濕疹樣癌1例，浸潤性小葉癌2例，粘液癌1例，混合性粘液癌1例，髓樣癌4例，化生性癌1例。

2.腋窩淋巴結(jié)分組

腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移(pN0)[3]121例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3個(pN1)56例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4～9個(pN2)27例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥10個(pN3)26例。間接征象個數(shù)分為0～8組，每組間接征象病例數(shù)作統(tǒng)計(表1)。

表1 不同N分期中間接征象個數(shù)不同分組的例數(shù)

3.乳腺癌間接征像與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

230例乳腺癌間接征象共442個，水腫(圖1a，2a)：分別為49例、24例、13例、15例；血管增多(圖1c，2c)在pN0- pN3組分別為77例、39例、23例、13例；皮膚增厚、凹陷(圖2a)：分別為23例、17例、7例、14例；乳頭回縮(圖2a)：分別為21例、15例、15例、18例；漏斗征：分別為6例、3例、3例、4例；大導(dǎo)管征：分別為12例、7例、3例、7例；彗星尾征：分別為 0例、2例、1例、1例；胸大肌受浸(圖2d)：分別為3例、2例、0例、5例。上述統(tǒng)計資料用Kruskal-Wallis秩和檢驗(表2)。

表2 乳腺癌MRI間接征象在不同N分期例數(shù)

注：Hc=20.09，P<0.010。

圖1女，53歲，左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，pN0。a) T2WI示左側(cè)乳腺3點鐘等信號腫塊，腫塊周圍高信號水腫帶(箭)； b) T1WI示腫塊呈等信號，周圍環(huán)繞低信號水腫帶; c) MIP示腫塊側(cè)乳腺血管增多; d) 增強掃描示左側(cè)乳腺腫塊顯著不均勻強化，周圍水腫帶無強化。圖2女，44歲，左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，pN3。a) T2WI示左側(cè)乳腺外上象限等信號腫塊，腫塊周圍見高信號水腫帶(箭)，皮膚增厚、凹陷(箭頭)，乳頭凹陷(短箭); b) T1WI示腫塊呈等信號，周圍環(huán)繞低信號水腫帶; c) MIP示腫塊側(cè)乳腺血管增多; d) 增強掃描示左側(cè)乳腺腫塊顯著不均勻強化，周圍水腫帶無強化。胸大肌受浸(箭)。

統(tǒng)計結(jié)果Hc=20.09，P<0.010，乳腺癌MRI間接征象在不同N分期中有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。血供增多和水腫多見pN0期，當(dāng)出現(xiàn)皮膚增厚及乳頭凹陷時，腋窩淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移機會增多。

4.乳腺癌間接征像個數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

腋窩淋巴結(jié)不同病理分期中間接征象個數(shù)用Kruskal-Wallis秩和檢驗(表3)，統(tǒng)計結(jié)果Hc=26.41，P<0.005，乳腺癌MRI間接征象個數(shù)與腋窩淋巴結(jié)N分期有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論

2014年我國女性乳腺癌發(fā)病率為41.82/10萬，位居女性惡性腫瘤發(fā)病的首位[4]。乳腺癌目前常用檢查方法為乳腺X線攝影、乳腺超聲、乳腺MRI檢查。目前檢查熱點為乳腺對比增強光譜X線成像(CESM)和乳腺斷層攝影(DBT)，MRI方面的研究主要集中在不同模型擴散加權(quán)成像(DWI)的對比應(yīng)用及動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MRl)半定量和定量分析在乳腺癌預(yù)后評估的應(yīng)用[5]。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其治愈率可達90%。而乳腺癌腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移影響臨床分期，影響患者預(yù)后。本研究通過分析乳腺癌MRI間接征象及個數(shù)的多少與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的關(guān)系，可以看出乳腺癌部分間接征象及間接征象個數(shù)的多少可以預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，能為臨床術(shù)前分期提供幫助。

1.乳腺癌MRI間接征象

表3 不同N分期中每個乳腺癌MRI間接征象個數(shù)比較

注：Hc=26.41，P<0.005。

本研究通過乳腺癌X線攝影的瘤周間接征象與乳腺癌MRI間接征象相比較，總結(jié)MRI間接征象如下：①水腫：腫塊周圍見條片狀長T1長T2信號影，不強化。本研究出現(xiàn)水腫101例(22.9%)，乳腺癌腫塊周圍有炎性細胞和水腫，常導(dǎo)致小于臨床測量的腫塊[6]，水腫對乳腺良惡性病變的鑒別具有一定價值。②血管增多：病灶側(cè)乳腺MRI MIP圖像上血管較對側(cè)增多、增粗，形成原因可能是腫瘤血供旺盛及腫瘤產(chǎn)生促血管生長因子。本研究血管增多152(34.4%)例。陳培強等[7]提出血管增多對乳腺良惡性病變的鑒別具有一定價值，可作為輔助診斷的間接征象。③皮膚增厚凹陷：本研究出現(xiàn)皮膚增厚61例(13.8%)。乳腺皮膚因為腫瘤直接浸犯，導(dǎo)致皮膚增厚，也可以因為血供增多、靜脈淤血和淋巴回流障礙所致[8]，表現(xiàn)為較鄰近正常皮膚增厚，腫瘤的纖維收縮以及腫瘤浸潤Cooper韌帶增生扭曲，增厚皮膚向腫瘤方向回縮，即酒窩征。④乳頭回縮：癌灶浸潤乳頭，導(dǎo)致乳頭回縮。⑤漏斗征：如回縮乳頭后方見倒三角形強化腫塊，即漏斗征。本研究乳頭回縮及漏斗85例(19.2%)，與石峰等[9]統(tǒng)計乳腺癌乳頭凹陷比例約18.7%一致。⑥導(dǎo)管征：多為乳頭后方癌灶累及乳頭后方大導(dǎo)管，導(dǎo)致局部大導(dǎo)管增粗，病理基礎(chǔ)是因為癌細胞沿著導(dǎo)管蔓延并向間質(zhì)浸潤，惡性導(dǎo)管相互粘連變形、扭曲、邊緣不光滑。乳頭后方條狀長T1長T2信號，增強見強化，與腫塊相連。⑦彗星尾征：表現(xiàn)為腫瘤背離乳頭側(cè)方向見條狀、片狀長T1長T2信號，增強見強化，為癌腫向乳腺實質(zhì)浸潤及纖維組織收縮。⑧胸大肌受浸：腫瘤浸潤胸大肌，MRI表現(xiàn)為腫塊與胸大肌間脂肪間隙消失，胸大肌多凹陷，判斷胸大肌有無受浸能為手術(shù)范圍提供參考。

2.乳腺癌間接征象與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

徐慧等[10]得出乳腺癌瘤體最大信號增強率(SERmax)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計學(xué)意義。茍軍等[11]得出MRI診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為95.8%，特異度為98.0%，準(zhǔn)確度為96.6%。李志宇等[12]通過分析乳腺癌瘤周間質(zhì)ADC值不同，建議手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腫塊周圍5～10mm區(qū)域。本研究主要通過研究乳腺癌瘤周MRI 8大間接征象，230例患者共出現(xiàn)442個間接征象，出現(xiàn)間接征象前兩位是血供增多152(34.4%)例，其次是水腫101(22.9%)例。后兩位是胸大肌受浸10(2.3%)例，慧星尾征4(0.9%)例。pN0組間接征象最多是血供增多77(17.4%)例，最少是彗星尾征0例。pN1組間接征象最多是血供增多39(8.8%)，最少是彗星尾征和胸大肌受浸2(0.5%)例。pN2間接征象最多是血供增多23(5.2%)例，最少是胸大肌受浸0例。pN3間接征象最多是乳頭凹陷18(4.1%)例，最少是彗星尾征1(0.2%)。每一組間接征象個數(shù)差異表現(xiàn)出顯著統(tǒng)計學(xué)意義。本研究得出當(dāng)間接征象只出現(xiàn)水腫、血供增多時，提示病灶N分期相對較早，手術(shù)預(yù)后較好。當(dāng)間接征象出現(xiàn)皮膚增厚、凹陷及乳頭凹陷時，提示淋巴系統(tǒng)受浸，腋窩淋巴結(jié)多有轉(zhuǎn)移，N分期相對較晚，預(yù)后相對較差。與余小琴等[13]提出超聲血流分級Ⅱ-Ⅲ級與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，乳腺淺、 深筋膜及Cooper韌帶受浸與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)意義有一定不和。余本人分析可能是超聲束角度和儀器分辨力造成對一些腫塊間質(zhì)纖維結(jié)構(gòu)改變的判斷失誤所致；還有可能與超聲醫(yī)師操作水平有關(guān)系。

3.乳腺癌間接征象的個數(shù)與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系

徐慧[10]等通過評價同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、邊緣、信號強度和強化方式, 并與術(shù)后同側(cè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)進行對照分析，得出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不規(guī)整，信號強度及強化不均勻。本研究通過分析不同病理分期中乳腺癌的MRI間接征象每一例患者間接征象個數(shù)多少，分析pN0- pN3組中MRI間接征象個數(shù)的差異，得出間接征象個數(shù)的多少與淋巴結(jié)分期有統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)乳腺癌間接征象越多，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性越大，可能與病變發(fā)生時間較長，浸潤了淋巴管、周圍血管機會增多有關(guān)，容易導(dǎo)致腫瘤播散及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺癌MRI除了觀察直接征象外，還要仔細觀察間接征象。

綜上所述，乳腺癌MRI腫塊和非腫塊樣強化有一些特異性征象，乳腺癌間接征象在預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況方面有臨床應(yīng)用價值，乳腺癌的不同MRI間接征象及每1例乳腺癌間接征象個數(shù)的多少與淋巴結(jié)N分期有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。酒窩征、乳頭凹陷及漏斗征的出現(xiàn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機會就會增加；乳腺癌患者間接征象出現(xiàn)越多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況就可能越明顯。通過分析乳腺癌的間接征象及個數(shù)，可以對乳腺癌腋窩淋巴結(jié)N分期做出術(shù)前評估。當(dāng)然本研究也有一定局限性，如統(tǒng)計乳頭回縮時，忽略了一些先天性乳頭回縮及掃描體位不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致乳頭回縮患者，乳腺癌MRI間接征象判斷沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。