劉德樟，劉翠鈺，周小忠，黃健書，李狄航

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一種慢性非干酪樣壞死性乳腺炎癥，臨床起病多隱匿，無明確感染史及典型的炎性表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)及MRI表現(xiàn)特點(diǎn)與乳腺癌具有一定重疊性[1,2]，同時(shí)由于臨床及影像醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致部分患者進(jìn)行不必要的穿刺或其它影像檢查，或得不到及時(shí)有效治療，因此準(zhǔn)確鑒別二者對(duì)患者的治療和預(yù)后判斷有重要意義。按MRI增強(qiáng)后病灶形態(tài)，分為腫塊型和非腫塊型。非腫塊型肉芽腫性乳腺炎相對(duì)較為常見，且已有文獻(xiàn)報(bào)道相關(guān)的影像表現(xiàn)及鑒別診斷要點(diǎn)[3-7]，而對(duì)腫塊型肉芽腫性乳腺炎(mass type granulomatous mastitis,MTGM)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(infiltrating ductal carcinoma，IDC)的影像診斷及鑒別診斷報(bào)道較少[8]。筆者回顧性分析17例經(jīng)病理證實(shí)的MTGM和51例IDC患者的MRI資料，總結(jié)二者鑒別要點(diǎn)，并通過Logistic回歸分析綜合利用多種征象，以提高鑒別診斷水平。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年12月-2018年10月行乳腺M(fèi)RI檢查并經(jīng)手術(shù)獲取病理結(jié)果的患者共435例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)確認(rèn)為腫塊型MTGM和IDC；其中IDC病灶邊緣不規(guī)則，內(nèi)部有壞死灶，壞死灶≥5 mm；②須有術(shù)前完整且圖像清晰乳腺M(fèi)RI資料(采用規(guī)范化的掃描序列-包括常規(guī)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像)；③患者無其他部位癌癥病史；④患者在確診時(shí)沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。凡在術(shù)前接受了穿刺活檢、接受了相關(guān)治療均被排除在此研究之外。

本研究共納入17例MTGM患者，年齡19～51歲，平均年齡(33.94±9.92)歲，均為單側(cè)乳腺發(fā)病，其中16例有哺乳史，13例觸診有乳腺腫塊，邊界不清，2例可見皮膚紅腫，1例有乳頭溢液。同時(shí)選取同期經(jīng)手術(shù)病例切除且符合納入標(biāo)準(zhǔn)IDC 51例作為對(duì)照，年齡18～70歲，平均年齡(46.63±10.50)歲，均為單側(cè)乳腺發(fā)病，多可觸診腫塊，邊界不清，活動(dòng)度差，部分有疼痛。

2.檢查方法

采用美國(guó)通用電氣公司 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀(Signa Excite HDi，GE Medical System，USA)進(jìn)行掃描， 8通道乳腺專用表面線圈。俯臥位，雙乳自然懸垂。先常規(guī)平掃后行DWI掃描，而后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。成像序列和參數(shù)如下：平面回波-擴(kuò)散加權(quán)成像序列(EPI-DWI)：橫軸面，TR 6400 ms，TE 93.8 ms，層厚4 mm，激勵(lì)次數(shù)2，視野32 cm×32 cm，矩陣256×128，b值0及1000 s/mm2。脂肪抑制快速自旋回波T2WI序列(FSE-T2WI)：橫軸面，TR 4660 ms，TE 89.2 ms，層厚4 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×192。自旋回波T1WI序列(SE-T1WI)：橫軸面，TR 500 ms,TE 8.3 ms，層厚4 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×192。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用VIBRANT序列：TR 4.7 ms，TE 2.2 ms，層厚1.0 mm，視野32 cm×32 cm，矩陣320×224，注射Gd-DTPA對(duì)比劑前掃描一次，注射后連續(xù)6個(gè)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描時(shí)間75 s/期。Gd-DTPA劑量為0.1 mmol/kg體重，使用高壓注射器，注射流率為1 mL/s，注入對(duì)比劑后相同流率20 mL生理鹽水沖管。

3.圖像分析

采集所得數(shù)據(jù)傳至GE公司的AW4.5工作站，用專用軟件分別對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。再由5年和8年乳腺診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師各1名在不知道病理結(jié)果的情況下，逐一對(duì)影像表現(xiàn)分析，并對(duì)存有異議的征象判斷或后處理得到的數(shù)據(jù)，通過討論達(dá)成一致意見。主要觀察包括病灶部位、形狀、邊界、臨近皮膚增厚、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、DWI信號(hào)，ADC值等特征。腫塊是指具有三維空間占位效應(yīng)的病變，腫塊病灶從形狀、邊緣和內(nèi)部強(qiáng)化進(jìn)行分析，形狀分為卵圓形、圓形、不規(guī)則形三類；邊界分為清楚和不清楚；內(nèi)部強(qiáng)化分均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化，不均勻強(qiáng)化內(nèi)部是否存在環(huán)形強(qiáng)化。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，以淋巴結(jié)短徑≥10 mm為標(biāo)準(zhǔn)。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)測(cè)量，把感興趣區(qū)域(regions of interest，ROI)放置在明顯增強(qiáng)的實(shí)性區(qū)域和液性區(qū)，實(shí)性區(qū)域測(cè)量3次，取平均值，液性區(qū)ADC值測(cè)量1次(由于液性區(qū)域比較小)。使用DCE-MRI軟件分析病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，分3型，Ⅰ型為持續(xù)上升型：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的信號(hào)強(qiáng)度持續(xù)增加，信號(hào)強(qiáng)度升高≥10%；Ⅱ型為平臺(tái)型：早期強(qiáng)化后，于增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度維持在平臺(tái)水平,信號(hào)強(qiáng)度升高或降低<10%；Ⅲ型為流出型：早期強(qiáng)化后，于增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度降低，信號(hào)強(qiáng)度降≥10%。

4.確診方法及病理檢查

對(duì)所有手術(shù)標(biāo)本行常規(guī)固定、染色、包埋和切片，由1名從事乳腺疾病診斷的高年資病理科醫(yī)師對(duì)所有病理切片進(jìn)行診斷。

5.統(tǒng)計(jì)分析

本研究利用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。對(duì)兩組的各變量進(jìn)行單因素分析時(shí)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)，采用t'檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。將單因素中有顯著差異的因素，采用Binary logistic回歸模型分析與MTGM相關(guān)的危險(xiǎn)因素，通過前進(jìn)法分析，擬計(jì)算比值比(odds ratio,OR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。利用ROC曲線分析診斷效能，計(jì)算曲線下面積、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 TMGD與IDC預(yù)測(cè)判斷的多因素Logistic回歸分析

注：位置以乳腺區(qū)段為對(duì)照；臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶均以“無”為對(duì)照。

結(jié) 果

1.MTGM與IDC的多種MRI特征單因素分析

本組17例MTGM，51例IDC，兩組在病灶部位、臨近皮膚增厚范圍、內(nèi)部有無環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值方面存在差異(P<0.05，表1)。

表1 MTGM和IDC的MRI表現(xiàn)特征

注：*為Fisher確切概率法。

MTGM增強(qiáng)掃描多可見環(huán)形強(qiáng)化灶，壁厚薄均勻，內(nèi)緣光滑，周圍亦可見反應(yīng)性明顯強(qiáng)化；病灶內(nèi)部液性區(qū)(T2WI高信號(hào))可見小膿腔，DWI呈明顯高信號(hào)，相應(yīng)區(qū)域的ADC值明顯減低(圖1、2)；而IDC病灶MTGM實(shí)性成分DWI呈稍高信號(hào)，相應(yīng)ADC稍減低，內(nèi)部壞死區(qū)雖DWI呈稍高信號(hào)，但相應(yīng)的ADC值未見減低(圖3)。MTGM較IDC引起周圍皮膚水腫增厚的比率高。MTGM與IDC在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化曲線類型方面無明顯差異(P>0.05)。

2.TMGM與IDC的MRI特征多因素分析

對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶、液性區(qū)域ADC值進(jìn)行Logistic回歸分析(表2)，結(jié)果顯示腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值為預(yù)測(cè)TMGM的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。若病灶內(nèi)部見環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的較低ADC值，判斷病灶為MTGM的可能性6.439、40(1/0.025)倍。

3.ROC曲線分析

根據(jù)多因素分析結(jié)果，繪制腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值及多因素Logistic分析的ROC曲線(表3、圖4)。單獨(dú)內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶單獨(dú)預(yù)測(cè)效能較差，AUC=0.696；當(dāng)液性區(qū)ADC值取1.195×10-3mm2/s，診斷效能較高，AUC=0.871；2個(gè)因素聯(lián)合診斷MTGM的AUC最高，為0.913，敏感度94.12%，特異度78.43%。

表3 預(yù)測(cè)MTGM的ROC曲線分析

討 論

1.肉芽腫性乳腺炎的病理及臨床表現(xiàn)

肉芽腫性乳腺炎又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、特發(fā)性肉芽腫性乳腺炎等，是乳腺一種少見的慢性無菌性炎性疾病。其發(fā)病原因仍不明確,但一般認(rèn)為與自身免疫因素、利培酮類抗精神病藥物、高泌乳素和化學(xué)刺激溢乳引起Ⅳ型超敏反應(yīng)有關(guān)[9]。病理上主要表現(xiàn)為以終末導(dǎo)管小葉單位為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎。小葉內(nèi)有混合性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，常以中性粒細(xì)胞為主，夾雜其它各種慢性炎性細(xì)胞，其中見有上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫，肉芽腫中央常有小膿腫形成和脂質(zhì)吸收空泡，小葉腺泡上皮萎縮、消失或增生[10,11]。多發(fā)生于年齡較輕育齡和有哺乳史的婦女，平均年29歲(20～50歲)。臨床上乳房區(qū)有可觸及腫塊，偶爾合并紅斑、紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)過程。本組資料中發(fā)病平均年齡33.94歲，16/17患者有哺乳史，13/17可觸診到乳腺腫塊，2/17可見皮膚炎性紅腫，本組臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

圖1 MTGM患者，女，45歲，病史右側(cè)乳房腫塊伴紅腫疼痛1個(gè)月，腫塊質(zhì)軟。a) T2WI右側(cè)乳暈后區(qū)見稍高信號(hào)的團(tuán)塊(箭)，內(nèi)見高信號(hào)液化區(qū)，邊緣不規(guī)則； b) DWI 液化區(qū)(T2WI高信號(hào))呈明顯高信號(hào)(箭)，測(cè)量相應(yīng)區(qū)域的ADC值0.698×10-3mm2/s；c) 增強(qiáng)掃描示病灶不均勻強(qiáng)化，呈環(huán)形強(qiáng)化(箭)；d) 強(qiáng)化曲線，呈Ⅱ型。 圖2 MTGM患者，女，36歲，病史左側(cè)乳房腫塊并疼痛3個(gè)月，皮膚無紅腫，腫塊質(zhì)地一般。a) T2WI像 左側(cè)乳腺內(nèi)上象限稍高信號(hào)的結(jié)節(jié)(箭)，內(nèi)見更高信號(hào)液化壞死區(qū)； b) DWI像 病灶內(nèi)液化區(qū)(T2WI高信號(hào))呈明顯高信號(hào)(箭)，測(cè)量相應(yīng)區(qū)域的ADC值0.783×10-3mm2/s； c) 增強(qiáng)掃描示病灶不均勻強(qiáng)化，局部可見小環(huán)形強(qiáng)化灶(箭)； d) 強(qiáng)化曲線，呈Ⅱ型。 圖3 IDC患者，女，56歲，病史右乳腫塊伴間歇性疼痛6個(gè)月，皮膚無紅腫，腫塊質(zhì)硬。a) T2WI 右側(cè)乳腺內(nèi)上象限見一不均質(zhì)稍高信號(hào)的結(jié)節(jié)(箭)，局部見小片壞死區(qū)； b) DWI 壞死區(qū)呈低信號(hào)(箭)，測(cè)量相應(yīng)區(qū)域的ADC值1.289×10-3mm2/s；c) 增強(qiáng)掃描示病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)緣不光整(箭)； d) 強(qiáng)化曲線，呈Ⅱ型。

2.MTGM與IDC的MRI表現(xiàn)特征比較

腫塊樣肉芽腫性乳腺炎在MRI上表現(xiàn)為有三維空間占位效應(yīng)的病變，其形態(tài)特征、強(qiáng)化表現(xiàn)與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌存在一定程度重疊。本研究通過單因素分析各種征象，得出兩組在發(fā)病部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部有無環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值方面存在差異，而在病灶大小、形狀、邊界清楚與否、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、強(qiáng)化曲線類型、病灶實(shí)性成分ADC值方面無明顯差異。

MTGM同非腫塊樣GM一樣，好發(fā)乳暈后區(qū)，本組10/17的病灶發(fā)生于乳暈后區(qū)，其可能與病灶發(fā)生于乳腺小葉、累及小葉導(dǎo)管有關(guān)；IDC相對(duì)MTGM而言，多發(fā)生于乳腺區(qū)段，占30/51。MTGM內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶的環(huán)通常較小，壁厚薄均勻，中心液化區(qū)ADC圖為低信號(hào)，與其病理上的多發(fā)微膿腫有關(guān)，膿腫內(nèi)容物混雜，黏滯性強(qiáng)，導(dǎo)致水分子的擴(kuò)散受限。相比，乳腺癌環(huán)形強(qiáng)化病變的環(huán)壁厚薄不均，部分可見壁結(jié)節(jié)，環(huán)壁ADC圖呈稍低信號(hào)，與周邊腫瘤細(xì)胞增殖較快，細(xì)胞密集有關(guān)；而環(huán)內(nèi)液化區(qū)較高ADC值與腫瘤壞死區(qū)有關(guān)。Poyraz等[12]研究認(rèn)為非特異性肉芽腫性乳腺炎最常見特征是環(huán)形強(qiáng)化。陳園園[13]提出MTGM的環(huán)形強(qiáng)化灶內(nèi)壁清晰光滑，而乳腺癌病灶壞死內(nèi)壁毛糙不光整，可有壁結(jié)節(jié)，與本研究結(jié)果一致。Kanao等[14]研究顯示T2WI高信號(hào)區(qū)對(duì)應(yīng)病灶的較低ADC值可以幫助鑒別良性與惡性炎癥樣病灶。本文研究結(jié)果也提示液性區(qū)ADC值的測(cè)量對(duì)鑒別MTGM與IDC具有較高價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道[8,15]病灶內(nèi)部出現(xiàn)小環(huán)形強(qiáng)化灶，并較低ADC值是MTGM較為特征性表現(xiàn)。本組資料顯示，11/17病灶出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化，6例病灶雖未出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化灶，但出現(xiàn)小片狀不規(guī)則的液性區(qū)，可能與處于病變炎癥早中期有關(guān)[16]。而周長(zhǎng)玉[17]報(bào)道MTGM非膿腫區(qū)ADC值低于與乳腺癌病灶區(qū)ADC值，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；雖然本組資料顯示MTGM的病灶實(shí)性部分ADC值稍高于IDC病灶的ADC值，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組MTGM病例較少有關(guān)，需進(jìn)一步增加病例分析。

圖4 液性區(qū)ADC值、環(huán)形強(qiáng)化灶及多因素分析的ROC曲線。2個(gè)因素聯(lián)合分析時(shí)效能最高，AUC最大。

MTGM容易引起臨近皮膚水腫、增厚，皮下脂肪密度增高、模糊，而晚期IDC也可引起皮膚增厚；本組病例中，13/17的MTGM引起皮膚水腫增厚。本組資料，MTGM以Ⅱ型強(qiáng)化曲線為主，占9/17；而IDC的強(qiáng)化曲線類型以Ⅲ型為主，占33/51，雖然二者存在一定差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[17]；可能與本研究納入病例較少有關(guān)。因此，當(dāng)強(qiáng)化曲線表現(xiàn)為Ⅱ和Ⅲ型，鑒別診斷MTGM和IDC時(shí)，需要綜合分析病灶內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、臨近皮膚增厚、液性區(qū)ADC值等因素，以減少誤診發(fā)生。另本組資料顯示，MTGM與IDC均可引起腋窩淋巴結(jié)腫大，但差異無統(tǒng)計(jì)意義。王增奎[8]報(bào)道MTGM 引起腋窩淋巴結(jié)反應(yīng)性腫大，皮髓質(zhì)分界清楚，而IDC淋巴結(jié)受累時(shí)分界不清，本文由于對(duì)淋巴結(jié)皮髓質(zhì)分界情況把握欠佳，尚未對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)部信號(hào)變化進(jìn)一步分析。

3.多因素logistic回歸分析對(duì)MTGM的診斷

為了能夠找到最有意義、診斷率最高的征象，本研究將對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的病灶部位、臨近皮膚增厚、內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化灶、液性區(qū)域ADC值等變量引入對(duì)MTGM和IDC鑒別診斷的Logistic回歸分析中，篩選出腫塊內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)域的ADC值為預(yù)測(cè)TMGM的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示多因素分析的Logistic回歸分析模型較單一因素，可以更好的鑒別MTGM和IDC，AUC=0.913，敏感度94.12%，特異度78.43%。通過使用多種MRI參數(shù)，可以提高M(jìn)RI診斷符合率，更好的服務(wù)臨床。

4.局限性及小結(jié)

本研究不足之處：①M(fèi)TGM樣本量較少；②未能將其它乳腺腫瘤納入進(jìn)行鑒別診斷。因此期待更大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證和深入分析，提高Logistic回歸模型對(duì)MTGM診斷的準(zhǔn)確性。術(shù)前鑒別診斷MTGM與IDC，要綜合考慮臨近皮膚增厚情況、病灶內(nèi)部環(huán)形強(qiáng)化、液性區(qū)ADC值等因素，可以通過Logistic回歸模型預(yù)測(cè)MTGM診斷，減少誤診率的發(fā)生。