張丹鳳 張 河

(上海愛爾眼科醫(yī)院小兒眼科，上海市 200336，電子郵箱：goodluckdf@163.com)

流行性角結(jié)膜炎是發(fā)病率較高的眼部傳染性疾病，多數(shù)是由腺病毒8型與19型感染引起。發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為眼紅腫、畏光流淚、分泌物增多等癥狀，嚴重影響日常生活和工作。盡管該病有一定的自限性，但若不能得到及時恰當(dāng)?shù)脑\治，較多患者會在炎癥消退后遺留角膜上皮下混濁，可影響視力。臨床上現(xiàn)有的抗病毒眼藥并不能有效抑制腺病毒的復(fù)制和縮短病程，還可能產(chǎn)生刺激癥狀等副作用[1]。研究表明，高濃度的玻璃酸鈉在眼表滯留時間更長，具有更強的促進角結(jié)膜上皮修復(fù)作用，而激素眼液也已被證明在恰當(dāng)?shù)臅r機使用可以縮短病程[2]。本研究探討使用0.3%玻璃酸鈉眼液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療流行性角結(jié)膜炎的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年2月在我院門診診斷為流行性角結(jié)膜炎的患者82例(141眼)為研究對象，年齡18～79(39.5±10.5)歲，就診時間距發(fā)病1～5(2.6±0.2)d，來院就診前均未用藥。納入標(biāo)準:所有患者均符合流行性角結(jié)膜炎的診斷[1]。癥狀：起病急，可有眼紅、刺痛、異物感、畏光、流淚及水樣分泌物；可單眼或雙眼先后發(fā)病。體征：可出現(xiàn)瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜及穹窿結(jié)膜大量濾泡、角膜上皮細點狀病損或小圓點狀浸潤等。排除標(biāo)準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)有嚴重的全身性疾病或免疫內(nèi)分泌疾病。按照門診掛號的單號和雙號將患者分為研究組和對照組，每組41例(研究組73眼，對照組68眼)。研究組男17例(32眼)，女24例(41眼)，年齡23～79(38.7±14.0)歲；對照組男22例(38眼)，女19例(30眼)，年齡18～72(40.1±13.4)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 所有患者均采用眼局部用藥治療，未給予全身藥物治療。研究組：就診當(dāng)日開始使用0.3%玻璃酸鈉眼液(參天制藥有限公司，批號：S3H0010)，1滴/次,6次/d；對照組：就診當(dāng)日開始使用更昔洛韋眼凝膠(湖北科益藥業(yè)股份有限公司，批號：181002)，1滴/次，4次/d。每次復(fù)診均用裂隙燈顯微鏡檢查患眼，若患者發(fā)生角膜病變(細點狀的上皮糜爛或局部隆起的大小不一的點狀浸潤，隨后形成角膜上皮下混濁)，則于流行性角結(jié)膜炎發(fā)病7～14 d后，且沒有出現(xiàn)新增的角膜上皮病變、病情相對平穩(wěn)時，加用0.1%氟米龍眼液(參天制藥有限公司，批號：1FM6220)，1滴/次，4次/d,角膜病灶完全消失后遞減激素劑量直至完全停用。

1.3 隨訪 所有患者自就診之日起至3個月末為隨訪觀察期?；颊哂谟盟幒蟮?天、第4天、第7天、第10天、第14天(允許前后相差1天)回門診復(fù)診，之后每1周復(fù)查一次至用藥后2個月；用藥至第3個月末時復(fù)查一次，觀察有無復(fù)發(fā)。復(fù)查項目：癥狀、體征(包括瞼結(jié)膜充血、瞼結(jié)膜濾泡及角膜病變)、眼壓。所有患者復(fù)查時均詢問用藥后是否有刺痛感等新發(fā)生的不適感。

1.4 觀察指標(biāo) 由于本研究中雙眼發(fā)病患者用藥后的癥狀改善情況、角膜病變情況、療效及不良反應(yīng)均相似，因此各觀察指標(biāo)均綜合兩眼情況而定。(1)根據(jù)癥狀和體征將流行性角結(jié)膜炎分為4個等級：無、輕、中、重，并依次評為0分、1分、2分、3分。癥狀改善：于用藥后第1天、第4天、第7天評價兩組患者的癥狀改善率，癥狀改善率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，癥狀明顯改善定義為癥狀改善率≥50%。(2)療效：療效分為痊愈、有效、無效3個等級。痊愈：治療后癥狀、體征完全消失；有效：臨床癥狀消失，體征顯著改善，僅殘留少量角膜上皮下混濁(個數(shù)≤5個)，且病變靜止(治療前后評分差值≥1/2治療前評分)；無效：雖然臨床癥狀和體征改善，但仍殘留較多角膜上皮下混濁(個數(shù)>5個)，病變?nèi)晕挫o止，病情反復(fù)(治療前后評分差值<1/2治療前評分)[3-4]。總有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)在隨訪觀察期內(nèi)，根據(jù)療效評價標(biāo)準，記錄所有病例達到痊愈和有效的病程、發(fā)生角膜病變的病例數(shù)和不良反應(yīng)發(fā)生情況(主要包括眼部刺痛感以及眼壓升高)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者癥狀改善情況 用藥后第1天兩組癥狀改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥后第4天、第7天研究組癥狀改善率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組用藥后第1天、第4天、第7天癥狀改善情況[n(%)]

2.2 兩組角膜病變發(fā)生情況比較 兩組患者開始出現(xiàn)角膜病變的時間為開始治療后的第3～10(5.5±2.5)天。研究組、對照組發(fā)生角膜病變的例數(shù)分別為9(21.95%)、21(51.22%)，研究組角膜病變發(fā)生率低于對照組(χ2=7.569，P=0.006)。

2.3 兩組療效、病程和不良反應(yīng)比較 研究組療效優(yōu)于對照組(u=-3.109，P=0.002)，研究組總有效率高于對照組(χ2=11.577，P=0.001)，見表2。研究組達到痊愈和有效的患者病程為(13.1±5.6)d，短于對照組的(25.3±8.6)d(t=4.265，P<0.001)。兩組患者均未發(fā)生眼壓升高，研究組均無眼部刺痛感，對照組有7例(17.1%)出現(xiàn)眼部刺激感，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.653，P=0.006)。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討 論

流行性角結(jié)膜炎是眼科門診的常見眼病。該病起病急，癥狀重，如不能正確診斷、給予及時恰當(dāng)?shù)闹委?，可能會遺留角膜混濁或云翳等后遺癥。大多數(shù)流行性角結(jié)膜炎患者有眼紅腫、刺痛、畏光流淚、大量分泌物等典型的癥狀，診斷并不困難；不典型的患者需要仔細詢問病史，進行仔細眼部檢查才可確診。針對流行性角結(jié)膜炎，目前尚無統(tǒng)一的臨床指南指導(dǎo)用藥，臨床上常采用長期滴用抗病毒、抗生素、非甾體類或激素類眼液治療，而因藥物本身或其防腐劑的毒性而使原有病情加重的病例也偶有報道[5]。

本研究結(jié)果顯示，用藥后第1天兩組癥狀改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，用藥后第4天、第7天研究組癥狀改善率高于對照組(P<0.05)，且研究組療效優(yōu)于對照組，研究組總有效率高于對照組(均P<0.05)，表明0.3%玻璃酸鈉眼液可以更有效地減輕流行性角結(jié)膜炎的癥狀,起到保護眼表微環(huán)境和角結(jié)膜上皮的作用，其機制可能與沖刷掉淚液中的病毒和炎性物質(zhì)從而減輕炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著病程的推移，對照組有7例(17.07%)出現(xiàn)眼部刺激感，研究組均未發(fā)生眼部刺激感等不良反應(yīng)，這可能與對照組所用的抗病毒藥物本身或其防腐劑的毒性，或者藥物引起的干眼有關(guān)。與常規(guī)抗病毒藥更昔洛韋凝膠比較而言，0.3%玻璃酸鈉眼液在減少眼刺痛的不良反應(yīng)方面更具有優(yōu)越性。

流行性角結(jié)膜炎雖然是自限性疾病，但角膜損害發(fā)生率較高。據(jù)文獻報告，0～5歲的流行性角結(jié)膜炎患兒角膜損害的發(fā)生率為55%，7～75歲人群則為80%以上[6]。因此該病的治療重點應(yīng)是防止角膜病變的發(fā)生，以及消除和減少角膜混濁的遺留。雖然給予0.3%玻璃酸鈉眼液進行對癥及促修復(fù)治療可以明顯減輕癥狀，保護眼表，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其能減少角膜并發(fā)癥的發(fā)生率。大量研究表明糖皮質(zhì)激素能促進角膜下混濁的吸收，減少并發(fā)癥，縮短病程[1，7-11]。但是糖皮質(zhì)激素是一把雙刃劍，在用哪種激素、何時用激素、合適的劑量和療程等方面仍有很多爭議。因流行性角結(jié)膜炎病變在結(jié)膜和角膜，所以筆者主張用弱效的表層激素，而不建議采用中強效激素，以免引起激素并發(fā)癥。在本研究中，隨訪觀察期內(nèi)無1例患者發(fā)生由激素引起的眼壓升高。但何時使用激素眼液也是亟待解決的問題。有學(xué)者認為從發(fā)病初期就加用糖皮質(zhì)激素眼液，且僅短期使用(2周)，可得到滿意療效[1，7，10-11]。而付棪[8]、劉蕾等[9]的研究中并未在一開始就使用激素治療，而是進入免疫反應(yīng)初期才加用激素，結(jié)果表明這種方法對于治療角膜下混濁更有效且更安全。筆者考慮到在發(fā)病的早期(7 d內(nèi))，流行性角結(jié)膜炎患者多數(shù)是結(jié)膜發(fā)生病損，或者剛出現(xiàn)少量角膜病損，此時機體正在調(diào)動自身免疫系統(tǒng)清除病毒，若過早使用激素，可能抑制自身免疫反應(yīng)，不利于角結(jié)膜自愈，反而可能使病情遷延或容易復(fù)發(fā)[1]。因此在發(fā)病7 d后，即疾病進入免疫反應(yīng)初期、角膜病損相對平靜時方采用激素治療。待角膜上皮下混濁完全吸收后，可逐漸減少激素用量，但不可過快以免復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，研究組發(fā)生角膜病變的比例低于對照組，且達到痊愈和有效的患者的病程短于對照組(P<0.05)，提示在免疫反應(yīng)初期及時恰當(dāng)使用表層激素，可以有效減少并發(fā)癥，縮短病程。

綜上所述，0.3%玻璃酸鈉眼液聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療流行性角結(jié)膜炎是可行和有效的，而且與常規(guī)抗病毒眼藥聯(lián)合糖皮質(zhì)激素相比，能提高療效，縮短病程，同時還可避免抗病毒眼藥的不良反應(yīng)。