樊 慧 金鮮珍 廖春艷 喬莉娜

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，陜西省西安市 710061，電子郵箱：332801757@qq.com)

營(yíng)養(yǎng)不良可增加患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥和病死率[1]，Lew等[2]研究認(rèn)為，危重癥患者常伴有嚴(yán)重代謝紊亂，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高于普通疾病患者。隨著自然環(huán)境及人類飲食結(jié)構(gòu)的改變，胃部惡性腫瘤患病率逐年增加，以手術(shù)切除病灶為主的綜合療法是其主要治療方法[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，目前切除胃部惡性腫瘤多選用腹腔鏡下手術(shù)，由于患者術(shù)前存在癌腫過度消耗、組織蛋白質(zhì)分解水平亢進(jìn)、負(fù)氮平衡和水電解質(zhì)代謝紊亂等原因，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上升，不利于康復(fù)，影響治療效果[4]。施行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持治療有利于患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期[5]，利于患者營(yíng)養(yǎng)平衡，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[6-8]。營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后康復(fù)起著關(guān)鍵作用[9-11]。我院對(duì)接受腹腔鏡下胃部惡性腫瘤根治術(shù)的患者，在圍術(shù)期給予精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑，收到較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2018年5月在我院普通外科接受腹腔鏡下胃部惡性腫瘤根治術(shù)的患者140例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為胃部惡性腫瘤；(2)年齡18～82歲；(3)擇期在腹腔鏡下行胃部惡性腫瘤根治術(shù)；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)嚴(yán)重的心、腦、腎、肝疾病及精神疾病，存在溝通障礙患者；(2)孕期及哺乳期婦女；(3)有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)并發(fā)上消化道出血、麻痹性腸梗阻等不宜施行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持者；(6)有咽喉部疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組70例。觀察組男43例，女27例，年齡19～77(44.6±7.8)歲；體質(zhì)量44～70(59.8±1.3)kg；組織病理類型均為腺癌；原發(fā)腫瘤-區(qū)域淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis，TNM)分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期34例，Ⅲ期22例。對(duì)照組男39例，女31例，年齡18～82(46.3±6.9)歲；體質(zhì)量45～67(59.4±1.1)kg；組織病理類型均為腺癌；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期36例，Ⅲ期21例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病理類型、TNM分期資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組患者均給予胃部疾病和腹腔鏡手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括入院宣教，完善相關(guān)檢查及心理護(hù)理等。觀察組圍術(shù)期給予精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑方案[6，12-13]：(1)建立精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑小組：由主管醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)師等數(shù)人組成，由主治醫(yī)師對(duì)小組成員進(jìn)行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持方案內(nèi)容培訓(xùn)，由主管護(hù)師對(duì)護(hù)師進(jìn)行護(hù)理路徑內(nèi)容及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)；參考相關(guān)文獻(xiàn)由我院腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專人制定腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術(shù)精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑表格，小組成員嚴(yán)格按照該表格內(nèi)容要求對(duì)患者施行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。(2)精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)：入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，根據(jù)個(gè)體評(píng)估結(jié)果，小組討論后分別制定個(gè)體化的精細(xì)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)方案并填入表格，嚴(yán)格按照干預(yù)方案要求施行精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：① 術(shù)前：向患者及家屬詳細(xì)講解腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的目的、作用、人體適應(yīng)過程及其在治療中可能會(huì)出現(xiàn)反流、誤吸、鼻飼導(dǎo)管阻塞或脫落、鼻咽部和胃腸道不適等并發(fā)癥及其處理方法；講解胃腸導(dǎo)管的使用、護(hù)理方法及注意事項(xiàng)；進(jìn)行術(shù)前飲食宣教和心理護(hù)理。② 手術(shù)后當(dāng)天：按常規(guī)方法行胃腸插管，按術(shù)前制定個(gè)體化的精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持方案給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，用微泵勻速持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)劑，觀察營(yíng)養(yǎng)支持治療過程中出現(xiàn)的腸道不耐受等并發(fā)癥情況。③ 術(shù)后第2天：再次評(píng)估患者腸道耐受情況，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量；觀察有無不良反應(yīng)，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；指導(dǎo)患者在床邊活動(dòng)，觀察腸鳴音和肛門排氣情況。④ 術(shù)后第3～6天：再次評(píng)估腸道耐受情況，及時(shí)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量；術(shù)后第6天，給予飲食指導(dǎo)，試行流質(zhì)飲食，密切觀察進(jìn)食后反應(yīng)。⑤ 術(shù)后第7天：開展?fàn)I養(yǎng)專題講座，與患者共同制訂出院后飲食和康復(fù)計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血清白蛋白、前白蛋白和血紅蛋白水平及其體質(zhì)量：采集患者術(shù)前、術(shù)后第7天空腹肘部靜脈血5 mL，置入肝素抗凝管，以2 500 r/min，離心10 min，取血清，應(yīng)用日立公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：TBA-40FR)檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白水平；采用ABX Micros 60(MDSIN公司，法國(guó))生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白水平，均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作和判讀。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后反流誤吸所致的吸入性肺炎、腹脹嘔吐及胃潴留等。患者嘔吐物為4～6 h以前攝入的食物，或空腹時(shí)間>8 h，胃內(nèi)殘留量>200 mL時(shí)判定為胃潴留。(3)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度：患者出院時(shí)采用自制的滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，按“滿意”“基本滿意”“不滿意”評(píng)定，總滿意率=(基本滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前、后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者體質(zhì)量、血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較 手術(shù)前，兩組患者體質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，手術(shù)后第7天時(shí)，對(duì)照組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平低于治療前(t=5.176、7.213、6.332，均P<0.001)，并且低于觀察組(均P<0.05)，但是觀察組患者的白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平與手術(shù)前水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.220、0.956、1.223，P=0.192、0.069、0.517)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后體質(zhì)量、白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平比較(x±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者滿意率比較 觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的總滿意率高于對(duì)照組(χ2=9.856，P=0.002)。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度比較[n(%)]

3 討 論

目前，胃腸道惡性腫瘤最有效的治療方法仍然是外科手術(shù)，手術(shù)前后給予營(yíng)養(yǎng)支持可提高治療效果[3]。Sullivan等[14]報(bào)道，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可增加患者胃腸道血流量，促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，維持胃腸黏膜的完整性和基本功能。有學(xué)者[15]認(rèn)為胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可改善腸道功能，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收。Simpson等[16]研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)維持術(shù)后患者血液谷氨酞胺水平的穩(wěn)定有重要作用，并有保護(hù)患者胃腸黏膜完整性、促進(jìn)腸黏膜再生的作用。阮戈[17]觀察發(fā)現(xiàn)，胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響預(yù)后，圍術(shù)期給予精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。Arends等[18]認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)狀況是影響惡性腫瘤患者術(shù)后愈后的重要因素之一，建議對(duì)胃腸道惡性腫瘤術(shù)后患者給予低糖、高脂肪類營(yíng)養(yǎng)支持輔助治療。Vashi等[19]認(rèn)為精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑能改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者生存質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后第7天時(shí)，對(duì)照組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平低于手術(shù)前及觀察組(均P<0.05)，但觀察組患者上述指標(biāo)與手術(shù)前水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑可有效改善腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術(shù)患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的日益發(fā)展，腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案被廣泛應(yīng)用于各種手術(shù)后患者的輔助治療，并具有積極的作用。Fujiya等[20]認(rèn)為腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持均可提高營(yíng)養(yǎng)不良患者的機(jī)體免疫功能。本研究結(jié)果顯示，給予腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術(shù)患者精細(xì)化的營(yíng)養(yǎng)支持治療，能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，并且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度高(均P<0.05)。

總之，精細(xì)化營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理路徑對(duì)腹腔鏡下胃部惡性腫瘤切除術(shù)患者有積極作用。