張夢玲 梁桂榮 梁江明 梁富雄 羅靜霞 張麗芳

(廣西壯族自治區(qū)疾病預防控制中心門診部，南寧市 530028，電子郵箱：sudaliangting@qq.com)

狂犬病是一種由狂犬病毒導致的人畜共患乙類傳染病[1]，主要通過犬、貓等攜帶狂犬病毒的動物抓傷、咬傷在人群中傳播。狂犬病毒可侵犯中樞神經(jīng)，發(fā)病時表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風、恐懼不安、咽喉痙攣、進行性癱瘓等，病死率接近100%，是迄今為止人類病死率最高的疾病[2]。世界范圍內狂犬病的疫情較為嚴峻，每年至少有5.5萬人因狂犬病而死亡[3]；我國每年因狂犬病死亡的人數(shù)僅次于印度，居世界第二位[4]。因此，做好狂犬病的防治工作對保護公眾健康有重要意義?？袢”┞墩呤强袢』颊叩闹饕獊碓矗私饪袢”┞墩叩娜巳禾卣?，做好其免疫接種工作，是開展狂犬病防治工作的關鍵點[5]。本研究通過分析2018年廣西某犬傷門診部狂犬病暴露者的人群特征、暴露后的處置情況、免疫接種情況等，以期為做好本地區(qū)狂犬病暴露患者的處置、降低狂犬病患者的潛在來源、做好狂犬病的防治工作提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源 在2018年1～12月于廣西某犬傷門診部進行處置的狂犬病暴露病例中，采用系統(tǒng)抽樣法隨機抽取1 008名暴露者為研究對象。從《狂犬病暴露處置門診登記表》中收集研究對象的相關資料，包括性別、年齡、居住地、致傷動物、主要致傷動物的免疫情況、受傷后自行處理情況、暴露等級、暴露時間、免疫球蛋白接種情況。

1.2 數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學分析 采用EpiData 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入、核對及整理。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 暴露者的一般資料 1 008例暴露者中，男442例，女566例，男女性別比為1 ∶1.28；以18～60歲人群多見；居住地以城市為主；致傷動物以貓、狗為主；暴露等級以Ⅱ、Ⅲ級為主，79.2%的暴露者能在暴露后24 h內就診，但僅19.8%的暴露者會自行處理傷口和35.8%的暴露者接種免疫球蛋白。見表1。

表1 狂犬病暴露者的一般資料[n(%)]

續(xù)表1

注：*僅暴露等級為Ⅲ級者需注射免疫球蛋白。

2.2 不同性別暴露者的年齡分布 不同性別暴露者的年齡分布比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同性別狂犬病暴露者的年齡分布[n(%)]

2.3 不同性別暴露者的主要致傷動物分布 本研究中暴露者的主要致傷動物是貓和狗。暴露人群的致傷動物都以貓為主，但不同性別暴露者由貓、狗致傷的比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同性別狂犬病暴露者的主要致傷動物分布[n(%)]

2.4 主要致傷動物導致的暴露等級及其免疫接種情況 在主要致傷動物中，貓所致的暴露等級與狗所致的暴露等級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；有狗的免疫接種率高于貓的免疫接種率(P<0.05)。見表4。

表4 主要致傷動物導致的暴露等級及其免疫接種情況[n(%)]

2.5 不同居住地狂犬病暴露者的預處置、Ⅲ級暴露者免疫球蛋白接種情況 城市暴露者傷后進行傷口預處置的比例高于農村暴露者(P<0.05)。不同居住地Ⅲ級暴露者的免疫球蛋白接種率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5、表6。

表5 不同居住地的狂犬病暴露者的預處置情況[n(%)]

表6 不同居住地的Ⅲ級暴露者免疫球蛋白接種情況[n(%)]

3 討 論

本次調查發(fā)現(xiàn)，狂犬病暴露者年齡以18～<60歲為主，暴露人群的男女性別比例為1 ∶1.28，女性暴露者多于男性，而暴露人群的致傷動物都以貓為主，這與在北京[6]、河池[7]、天津[8]等地開展的研究結果不同；本次調查中致傷動物以狗、貓為主，由貓致傷的數(shù)量高于狗，而全國狂犬病監(jiān)測報告哨點的監(jiān)測結果顯示致傷動物以狗為主，且由狗致傷的數(shù)量高于貓[9]。這些差異考慮可能與該門診部地處城市核心商務區(qū)，覆蓋的人群多以上班族為主，且近年來女性飼養(yǎng)寵物貓的數(shù)量日益增加有關。本次調查中Ⅱ、Ⅲ級暴露者占98.9%，與其他城市的調查結果有差異[10]，這一方面與《狂犬病預防控制技術指南2016版》[11]將發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷定義為Ⅲ級暴露，導致Ⅲ級暴露率增加有關[12]；另一方面與該門診部對Ⅰ級暴露的處置程序有關。根據(jù)《狂犬病預防控制技術指南2016版》[11]，Ⅰ級暴露為完好皮膚被舔，無須處置，該門診部一般不對發(fā)生Ⅰ級暴露的人群進行疫苗接種或其他處理，因此未登記相關信息，導致Ⅰ級暴露較少。

《狂犬病預防控制技術指南2016版》[11]指出，人群暴露后應盡早對傷口進行局部規(guī)范處理、接種狂犬病疫苗和使用狂犬病被動免疫制劑。本次調查中，在暴露后24 h內前來就診的暴露者僅占79.2%，與其他地方的調查結果相似[13]；仍有20.8%的暴露者的就診時間晚于24 h，甚至有些晚于72 h，這些沒有第一時間就診、接種疫苗或是免疫球蛋白的暴露者存在潛在的發(fā)病危險[6]。就診前19.8%的暴露者自行進行傷口沖洗、消毒等預處置，其中居住在城市的暴露者進行傷口預處置的比例高于居住在農村的暴露者(P<0.05)。及時處理傷口可大大降低暴露者感染的風險，對于預防狂犬病的發(fā)生具有重要意義[14]。此外，在Ⅲ級暴露者中，僅有35.80%同意接種免疫球蛋白，原因是大部分暴露者因免疫球蛋白的價位較高和存在僥幸心理而不愿意接種[15]，以上結果說明暴露者的狂犬病防護意識較低，還有待提高。

全國調查結果顯示，致傷動物的免疫率僅為24.19%[16]，而北京的犬只免疫率僅為40%左右[17]。本次調查中，主要致傷動物狗和貓的免疫率分別為64.0%和39.3%，說明本地區(qū)致傷動物的免疫率較高，但離世界衛(wèi)生組織推薦的“控制犬群狂犬病流行免疫覆蓋率需高于70%”的標準[18]還有一定距離，故還需加強狗、貓的免疫工作。

依據(jù)本地暴露人群的特點，針對性地加強狂犬病防治工作應從以下幾方面著手：(1)加強狂犬病防治的宣傳工作。特別是要加強對本地重點人群，如女性、農村人群的狂犬病防治宣傳工作，提高公眾的狂犬病防范意識。(2)加強致傷動物的源頭管理?？袢》揽氐年P鍵是控制源頭，必須在公共衛(wèi)生和獸醫(yī)監(jiān)督部門的共同協(xié)作下，進一步加強狗和貓的登記管理與免疫制度，提高其免疫率，從源頭上控制狂犬病的發(fā)生[19]。(3)完善醫(yī)保政策。國內的狂犬疫苗和免疫球蛋白比較昂貴，導致部分暴露者未能全程接種疫苗或是按需接種免疫球蛋白，因此有必要將狂犬病疫苗和免疫球蛋白納入醫(yī)療保險或新型農村合作醫(yī)療的報銷范圍，以期提高狂犬病的疫苗接種率和免疫球蛋白接種率[20]。(4)加強醫(yī)務人員的培訓。暴露后處置不規(guī)范是發(fā)生狂犬病的主要原因。只要暴露后處置及時規(guī)范，即使在高危暴露后，也能幾乎完全有效地預防狂犬病的發(fā)生[21]。但目前部分犬傷門診的醫(yī)務人員對深度傷口的局麻和清創(chuàng)技術掌握不夠，對部分復雜的傷口分級缺乏認識，這有可能導致暴露者的傷口處置不夠規(guī)范。因此要加強犬傷門診醫(yī)務人員的相關培訓，提高其技術水平。

本次調查初步調查了某犬傷門診部部分狂犬病暴露者的人群特征、暴露后的預處置、免疫球蛋白接種和致傷動物的免疫率等情況，為做好本地狂犬病的宣傳與防治工作提供了參考，但本調查中的樣本來源單一，抽樣方法簡單，調查結果不能完全反映本地區(qū)暴露人群的流行病學特征，尚需進一步更全面的調查與分析。