班碧秀 張勇勝 沈岳飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 臨床營(yíng)養(yǎng)科,2 神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：690691003@qq.com)

研究顯示，糖尿病是急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖可引起腦卒中事件的發(fā)生[1]。其中以2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中最為常見，患者常合并不同程度的吞咽困難和意識(shí)障礙。對(duì)2型糖尿病并發(fā)急性卒中無法進(jìn)食的患者臨床上常采用經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，但流質(zhì)食物容易引起血糖波動(dòng)，不利于血糖控制[2-3]。因此，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，如何在提供充足熱量的基礎(chǔ)上保持血糖的穩(wěn)定，是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。本研究探討個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者血糖及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2018年10月在我院確診的2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中需鼻飼患者84例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診療指南 2010中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，均經(jīng)頭顱CT掃描和(或)MR檢查證實(shí)為腦梗死；(2)發(fā)病3 d內(nèi)來我院就診，資料完整；(3)存在吞咽困難、飲水嗆咳及昏迷等需留置鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者；(4)符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有糖尿病癥狀及任意時(shí)間血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或葡萄糖耐量試驗(yàn)(口服75 g葡萄糖)2 h后血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無神經(jīng)功能缺損癥狀的腔隙性腦梗死患者；(2)資料不完整患者；(3)合并嚴(yán)重的肝腎功能衰竭、心力衰竭及腫瘤等患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組42例，研究組男24例，女18例，年齡44～82(65.7±9.5)歲，腦梗死病程(4.5±2.1)d；對(duì)照組男28例，女14例，年齡46～77(64.1±10.3)歲，腦梗死病程(3.8±2.7)d。兩組患者的性別、年齡、病程等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均予常規(guī)治療，包括胰島素治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等。兩組均行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，鼻飼時(shí)將床頭抬高30°～40°，目標(biāo)熱量為25～30 kCal/(kg·d)。兩組的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方如下。

1.2.1 研究組：采用糖尿病個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，成分包括益力佳(美國(guó)雅培制藥有限公司，批號(hào)：20151207、20170307)、乳清蛋白粉(西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司，批號(hào)：20151109、20170620)、纖維勻漿粉(西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司，批號(hào)：20151109、20170620)、谷氨酰胺(西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司，批號(hào)：20151109、20170620)、鹽等，4次/d，150～200 mL/次，經(jīng)鼻胃管滴注。在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療初始，熱量為總目標(biāo)熱量的1/5，觀察患者沒有明顯不良反應(yīng)后，逐漸增加供給熱量，鼻飼5～7 d后增加總熱量至目標(biāo)量。

1.2.2 對(duì)照組：采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，成分為整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉、乳清蛋白粉、谷氨酰胺(西安立邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司，批號(hào)：20151109、20170620)、鹽等，4 次/d，150～200 mL/次，從小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)熱量，鼻飼方法與研究組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：檢測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療前及治療10 d后患者血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白水平。采集患者空腹靜脈血5 mL，采用貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀以氰化血紅蛋白法檢測(cè)血紅蛋白水平，采用7600-010型日立全自動(dòng)生化分析儀分別以溴甲酚綠法和免疫透射比濁法檢測(cè)白蛋白和前白蛋白水平。

1.3.2 血糖：記錄患者入院時(shí)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持供給量達(dá)目標(biāo)熱量后第3天的空腹血糖，早、中、晚餐后2 h血糖。血糖檢測(cè)采用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀(強(qiáng)生醫(yī)療器械有限公司)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組患者治療前白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，研究組患者白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者的前白蛋白、血紅蛋白水平均較治療前降低(P<0.05),研究組白蛋白水平與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者治療前后血糖水平比較 治療前，兩組患者空腹血糖及早、中、晚餐后2 h血糖差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，兩組患者的空腹血糖，早、中、晚餐后2 h血糖水平均較治療前降低，且研究組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血糖水平比較(x±s，mmol/L)

組別n中餐后2 h血糖治療前治療后t值P值晚餐后2 h血糖治療前治療后t值P值研究組4215.3±2.88.6±3.09.890<0.00116.0±3.09.4±1.712.885<0.001對(duì)照組4216.3±2.110.1±3.010.518<0.00115.7±2.510.4±2.211.037<0.001 t值-1.716-2.1160.498-2.361P值 0.090 0.0370.619 0.023

2.3 兩組患者胰島素日均用量比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，研究組胰島素日均用量為(37.5±11.8)U，低于對(duì)照組的(57.6±14.7)U(t=-6.794，P<0.001)。

2.4 不良反應(yīng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間，有部分患者出現(xiàn)輕微腹脹、腹瀉等消化道癥狀，經(jīng)調(diào)整鼻飼速度及劑量，并輔以雙歧桿菌調(diào)整腸道微環(huán)境后緩解，均不影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。

3 討 論

急性腦卒中是2型糖尿病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，高血糖會(huì)引發(fā)一系列的血管障礙及腦功能障礙，導(dǎo)致部分患者無法正常進(jìn)食[6]。有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療不僅可改善患者營(yíng)養(yǎng)代謝狀況、糾正負(fù)氮平衡，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。大部分糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者消化道功能完整，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合其生理要求，可以降低機(jī)體的高代謝狀態(tài)，促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，改善營(yíng)養(yǎng)不良，增加機(jī)體的免疫能力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，減少腸源性感染等各種并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者在原有高血糖的基礎(chǔ)上，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，兩者雙重作用導(dǎo)致患者血糖進(jìn)一步升高。在腦缺血狀態(tài)下，糖的無氧酵解增加，高血糖會(huì)產(chǎn)生更多的乳酸，導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)酸中毒，進(jìn)而加重腦水腫程度；另一方面，高血糖會(huì)導(dǎo)致彌散性血管病變，影響梗死部位側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大[9]。研究顯示，血糖、血脂以及血壓均與急性腦梗死的預(yù)后密切相關(guān)，糖尿病合并發(fā)急性腦梗死患者的病死率高于非糖尿病急性腦梗死患者[10]。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過程中，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的同時(shí)，應(yīng)將患者的血糖控制在5.5～11.1 mmol/L的理想水平[11]。有研究表明，抗性淀粉消化吸收速度較慢，能很好地控制餐后血糖，且攝食后患者不容易產(chǎn)生饑餓感[12]。富含膳食纖維的食物可以降低機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率，減輕胰島素抵抗，從而達(dá)到降低血糖的作用[13]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的空腹及三餐后血糖均低于治療前，且研究組血糖水平優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。提示選用含抗性淀粉(益力佳)及膳食纖維豐富的食物更有利于患者血糖的控制。為了盡量地降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液帶來較大的血糖波動(dòng)，兩組患者都采用了重力滴注法，減少流質(zhì)食物引起的血糖波動(dòng)。

2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者處于高代謝及血糖紊亂狀態(tài)，蛋白質(zhì)分解大于合成，患病早期多出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體免疫功能下降等，及時(shí)有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以降低患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究中，經(jīng)過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后雖然兩組前白蛋白、血紅蛋白水平低于治療前，但研究組白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示研究組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方更適合2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者，不僅能很好地控制血糖還能提供更好的營(yíng)養(yǎng)支持。此外，研究組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療期間胰島素日均用量少于對(duì)照組(P<0.05)，提示有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以維持血糖在正常水平，從一定程度上降低胰島素的用量。兩組患者治療后前白蛋白、血紅蛋白水平均低于治療前可能原因如下：(1)觀察時(shí)間內(nèi)患者仍處在在腦卒中急性期，應(yīng)激期間機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，很難通過提供熱量和蛋白質(zhì)得到改善；(2)急性期內(nèi)患者高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)治療難以在較短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體的代謝紊亂狀態(tài)。

綜上所述，與常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配方相比，個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方可以更好地控制2型糖尿病并發(fā)急性腦卒中患者的血糖水平，糾正代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持效果更好，值得臨床推廣應(yīng)用。