王宏方

〔摘要〕焦慮在7～18歲美國兒童中發(fā)生率為10%～20%，已成為政府、學(xué)術(shù)界和社會關(guān)注的兒童發(fā)展問題之一。2019年加州大學(xué)伯克利學(xué)校心理學(xué)年會的主題是“學(xué)校中的焦慮”，圍繞這個主題呈現(xiàn)了四場講座與工作坊，從宏觀的學(xué)校與社區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)、學(xué)?；?qū)W區(qū)“心理健康中心”，到微觀的焦慮、ADHD或其他心理疾病的區(qū)分以及具體干預(yù)技術(shù)“認(rèn)知行為療法”，對這個主題進(jìn)行全方位討論，不僅引起各界對兒童焦慮問題的關(guān)注，更促使學(xué)校心理專業(yè)人士掌握并應(yīng)用相應(yīng)的理論與技術(shù)去應(yīng)對。

〔關(guān)鍵詞〕焦慮;兒童;學(xué)校心理

〔中圖分類號〕 G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A 〔文章編號〕1671-2684（2019）15-0016-06

加州大學(xué)伯克利（University of California，Berkeley）學(xué)校心理學(xué)年會于2019年4月12日召開，本次年會主題是“學(xué)校中的焦慮”（Anxiety in Schools），筆者利用在美國訪問學(xué)習(xí)的機(jī)會有幸參加。

目前，焦慮是7～18歲兒童中最常見的一種精神病學(xué)診斷癥狀，在美國發(fā)生率高達(dá)10%～20%。年會邀請了四位相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者：加州“積極行為干預(yù)與支持（Positive Behavior Interventions and Supports，PBIS）合作體協(xié)調(diào)人邁克爾·隆巴杜（Michael Lombardo）、加州大學(xué)舊金山分校助理教授勞倫·哈厄克博士（Dr. Lauren Haack）、舊金山灣區(qū)認(rèn)知治療中心主任與聯(lián)合創(chuàng)始人邁克爾·湯普金斯博士（Dr. Michael Tompkins）、舊金山Piedmont聯(lián)合學(xué)區(qū)臨床督導(dǎo)與心理學(xué)家艾麗莎·克羅韋蒂博士（Dr. Alisa Crovetti）。四位學(xué)者對這個困擾美國與世界的學(xué)生問題給出了專業(yè)的信息與見解。

一、為學(xué)生心理健康和幸福構(gòu)建支持性的環(huán)境

邁克爾·隆巴杜是加州Placer縣教育局負(fù)責(zé)人，也是加州“積極行為干預(yù)與支持”（PBIS）合作體協(xié)調(diào)人。作為一位地方教育當(dāng)局的領(lǐng)導(dǎo)，他的責(zé)任就是為孩子們創(chuàng)設(shè)一個良好的環(huán)境，使他們的學(xué)習(xí)、生活和發(fā)展各個方面達(dá)到最優(yōu)。隆巴杜介紹了如何建設(shè)一個學(xué)區(qū)與學(xué)校心理服務(wù)機(jī)制——“多層級支持系統(tǒng)”（Multi-tiered System of Support，MTSS），并利用這個系統(tǒng)進(jìn)行“積極性行為干預(yù)與支持”（PBIS），旨在幫助學(xué)校心理專家確定那些正在經(jīng)歷焦慮的學(xué)生復(fù)雜的和特殊的需求。

美國兒童正面臨著很多生活中的挑戰(zhàn)，包括創(chuàng)傷性經(jīng)驗(yàn)與心理病癥，這些挑戰(zhàn)影響著他們的學(xué)習(xí)、社會交往、行為、安全感以及在學(xué)校的總體幸福感（overall sense of well-being）。

近年來，“逆境兒童”（Adverse Childhood）已成為教育領(lǐng)域的熱詞，“逆境兒童”可分三類，共10種情況：遭受虐待——身體、情感、社會;被忽視——身體忽視與情感忽視;功能失調(diào)——心理疾病、母親暴力對待、父母離婚、親人受到禁閉（如入獄）、物質(zhì)濫用等。在逆境體驗(yàn)評分中得分較高的兒童，進(jìn)入青年或成年后出現(xiàn)行為問題（如久坐不動、吸煙、酗酒、物質(zhì)濫用、無業(yè)或失業(yè)等）以及身心健康問題（如肥胖、糖尿病、抑郁、自殺傾向、性罪錯STDs、心臟病、癌癥、中風(fēng)、阻塞性肺病、骨折等）的風(fēng)險(xiǎn)也高于平均值。

針對美國社會兒童心理與行為問題的增長，官方組織與機(jī)構(gòu)也紛紛出臺相應(yīng)政策。美國教育部（Department of Education）于2014年1月發(fā)布的《指導(dǎo)原則：改善學(xué)校氛圍與紀(jì)律》中提出“創(chuàng)設(shè)積極的學(xué)校氛圍并關(guān)注預(yù)防;發(fā)展起明確的、適當(dāng)?shù)?、一致的處理學(xué)生破壞性行為的預(yù)期值與效果;確保公平、平等與連續(xù)的改善等?！眾W巴馬總統(tǒng)時(shí)代的“每一個學(xué)生都成功”（ESSA）與“身心障礙者個體教育法”（IDEA）等兩部法案中均建議政府和學(xué)校關(guān)注學(xué)校氛圍與安全，建構(gòu)多層次學(xué)生支持系統(tǒng)，為教育工作者提供相應(yīng)的學(xué)生支持知識與技能。美國兒科學(xué)會（American Academy of Pediatrics）于2018年2月27日給出了“所有兒童在12歲及以上應(yīng)該做抑郁癥篩查”的建議，以應(yīng)對“大幅度上升”的抑郁癥及其他嚴(yán)重心理疾病。

“多層次支持系統(tǒng)”（MTSS）的目標(biāo)是建立一個可預(yù)測性、可持續(xù)的、積極的、安全的、平等的學(xué)生心理健康支持系統(tǒng)，創(chuàng)造一個“幸福校園”（Wellness Campus）。隆巴杜演講中詳細(xì)闡述了MTSS系統(tǒng)的建設(shè)、需要有什么樣的特征、誰應(yīng)該在這個系統(tǒng)里，以及如何使用數(shù)據(jù)來整合決策團(tuán)隊(duì)等。MTSS系統(tǒng)是針對不同需求的學(xué)生所建構(gòu)的一個PBIS系統(tǒng)之一，它將學(xué)生需求分成三級：

一級（TierI）面向全體學(xué)生，以預(yù)防、教育、共同規(guī)范等等為核心;

二級（TierII）面向有相同需求的目標(biāo)學(xué)生，以定期的小組活動的方式，對學(xué)生進(jìn)行團(tuán)體咨詢與輔導(dǎo)，盡早介入專業(yè)的幫助，促進(jìn)學(xué)生學(xué)術(shù)與行為的改善;

三級（TierIII）針對表現(xiàn)出焦慮或其他心理癥狀的個體學(xué)生，以時(shí)間上的頻率密集會面與相應(yīng)功能訓(xùn)練為主（詳見圖1）。

在學(xué)區(qū)或?qū)W校建設(shè)“積極性行為干預(yù)與支持”（PBIS）明確了以預(yù)防為主、向?qū)W生明確描述并傳授積極的社會期待知識、贊賞與鼓勵學(xué)生的積極性的行為、為問題行為安排系列干預(yù)措施、收集相關(guān)信息并利用數(shù)據(jù)決策、建立一個密切的連續(xù)性的個體干預(yù)支持體系、面向教師有效行動的支持服務(wù)等基本原則。這個體系自2000年以來在全美持續(xù)增長，至2018年已有26424所學(xué)校加入PBIS聯(lián)合體，占全美學(xué)校28%，涵蓋1400多萬中小學(xué)生（詳見圖2）。

作為一名政府教育官員，隆巴杜呼吁將學(xué)校心理健康服務(wù)資源整合起來，特別是教育活動與心理健康活動的整合。學(xué)生心理健康本來就是學(xué)校教育所追求的目標(biāo)，兒童一天中的大量時(shí)間都是在學(xué)校中度過的，整合化的學(xué)校心理服務(wù)將正本清源，使原本僅由專業(yè)人員孤立提供的心理服務(wù)所導(dǎo)致的“污名化”現(xiàn)象得以避免。

所謂資源整合，簡單來說就是與兒童心理健康有關(guān)的多方面的人員——社會工作者，學(xué)校管理者，家庭、學(xué)校心理學(xué)家，行為指導(dǎo)專家，學(xué)術(shù)工作者等。整合后的系統(tǒng)必須具有的特征如下：定期會面，有數(shù)據(jù)支持的決策過程，尊重的團(tuán)隊(duì)氣氛，行動目標(biāo)的結(jié)構(gòu)化清晰闡述等。系統(tǒng)的重要目標(biāo)之一是使學(xué)校每一位教師和行政人員都知曉在遇到學(xué)生心理問題的時(shí)候怎樣尋求幫助。這個系統(tǒng)必須是建立在“數(shù)據(jù)支持的決策”（data-based decision making）基礎(chǔ)上的，所以信息的收集、整理與分享過程十分重要，這也是在大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景下學(xué)校心理服務(wù)未來發(fā)展的大勢所趨。多層級學(xué)生支持系統(tǒng)（MTSS）便是依照上述要求建立并運(yùn)作的。

二、焦慮、注意力缺陷多動障礙（ADHD）與其他心理異常的區(qū)分

人的心理健康狀態(tài)一般發(fā)生于兒童時(shí)代，然而由于較難識別與干預(yù)，通常要到年齡更大一些的時(shí)候才會發(fā)現(xiàn)。焦慮與ADHD是學(xué)齡兒童（6～18歲）最常見的兩種心理異?，F(xiàn)象，很多孩子兩種都有，有時(shí)一種被當(dāng)作另一種來解釋。如果一個孩子有ADHD或焦慮，按年齡顯示其相應(yīng)癥狀，并具備攜帶遺傳特性與環(huán)境強(qiáng)化因素的話，在識別的時(shí)候就要有幾種考慮。運(yùn)用FBA幫助確定問題行為的“功能”及隨后的系列行為，特別注意有跨越多樣的社會生態(tài)水平的因素影響對心理健康的定義、評估與服務(wù)應(yīng)用，包括對兒童、家庭與社區(qū)的因素。勞倫·哈厄克博士演講主題是“學(xué)校中的焦慮、ADHD與其他心理異常的區(qū)分”，主要內(nèi)容是區(qū)分兒童焦慮、ADHD與其他類似的心理癥狀，以及利用“功能行為分析”（Functional Behavior Analysis ，F(xiàn)BA）框架了解個體、家庭與環(huán)境因素?zé)o意識強(qiáng)化學(xué)生焦慮行為的途徑。

哈厄克博士首先通過文獻(xiàn)檢索，提供了多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)，顯示焦慮等心理疾病在當(dāng)前美國社會日趨嚴(yán)重。13～18歲的兒童中20%，即每5個人中就有1人正在或即將經(jīng)歷嚴(yán)重的心理問題（serious mental illness），11%有情緒障礙，10%有行為問題，8%有焦慮現(xiàn)象。終生性的心理疾病患者中50%的人開始于14歲，75%的人開始于24歲。心理疾病的癥狀從最初顯現(xiàn)到獲得干預(yù)的平均時(shí)間為8～10年;14歲及以上有心理健康癥狀的學(xué)生37%將輟學(xué)，這是學(xué)生輟學(xué)的首要原因;在州或縣市青少年司法案例中，70%的當(dāng)事人有心理疾病;自殺是10～24歲年齡段青少年的第三大死因;死于自殺的人中90%有各種心理疾病。

兒童心理疾病的種類有時(shí)很難清晰判斷。焦慮的兒童中25%的人符合ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn);ADHD的兒童中25%～50%符合焦慮標(biāo)準(zhǔn)。這表明ADHD與焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)有重合的部分。哈厄克博士現(xiàn)場給出了一個案例：亞裔女孩Kim，她與父母和哥哥生活在一起，Kim集中注意困難，無法安靜下來，愛發(fā)脾氣，有社交恐懼，還有一定的閱讀和語言表達(dá)障礙，在一定程度上與抑郁癥狀重合。Kim的案例表明，兒童心理疾病通常是多種問題交織在一起的，因此，在定義、評估和制訂干預(yù)計(jì)劃時(shí)必須考慮多種因素，包括當(dāng)事人因素（年齡、性別、內(nèi)傾或外傾性格）、家庭因素（語言和閱讀水平、態(tài)度信仰與價(jià)值觀）和社區(qū)因素（教育政策、社會關(guān)系、文化影響，等等）。遺傳因素與環(huán)境條件的相互強(qiáng)化影響兒童的焦慮程度，兒童是否遭受過創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，是否存在認(rèn)知或?qū)W習(xí)問題、物質(zhì)濫用、醫(yī)學(xué)問題或發(fā)展遲緩等，都是需要在診斷中考慮的。

無論是焦慮還是ADHD，伴隨兒童行為而產(chǎn)生的“功能”（function）是定義和判斷的核心要素，只有確定了“功能”后，干預(yù)策略才有可能得到發(fā)展。FBA診斷框架包括：

第一步：確定行為類型，是焦慮或ADHD，抑或二者均有？

第二步：確定與行為發(fā)生有關(guān)的環(huán)境因素，包括前因（行為發(fā)生之前出現(xiàn)的因素）、后果（行為發(fā)生之后隨即出現(xiàn)的因素，積極或消極的）。確定前因與后果時(shí)應(yīng)該堅(jiān)持三個原則，一是客觀實(shí)體的（可用非主觀評判的方式描述）;二是可以測量的（可測量其發(fā)生頻率、嚴(yán)重性或變化性）;三是在時(shí)間上即刻發(fā)生的（與兒童發(fā)展或環(huán)境的不可控性相反的因素）。如果行為保持連續(xù)發(fā)生，后果已經(jīng)是行為的強(qiáng)化。

三、學(xué)校環(huán)境中的焦慮學(xué)生認(rèn)知行為療法

邁克爾·湯普金斯博士是一位執(zhí)業(yè)心理學(xué)家，舊金山灣區(qū)認(rèn)知治療中心主任與聯(lián)合創(chuàng)始人，加州伯克利大學(xué)臨床助理教授。在演講中，他分享了自己在學(xué)校環(huán)境中運(yùn)用認(rèn)知行為治療手段幫助學(xué)生應(yīng)對焦慮問題的經(jīng)驗(yàn)。7～18歲學(xué)齡兒童中最常見的焦慮種類按發(fā)生率由高到低依次為社交焦慮、普通焦慮、分離焦慮、廣場焦慮、創(chuàng)傷后焦慮、強(qiáng)迫焦慮等，女孩發(fā)生率高于男孩，焦慮、抑郁與物質(zhì)濫用同時(shí)發(fā)生的概率很高，通常這些病癥會持續(xù)到成年。對兒童焦慮如果不加以干預(yù)，它不會自愈，只會變得越來越嚴(yán)重，最后導(dǎo)致社會孤立、抑郁癥、慢性身體疾病、身體發(fā)育失速（緩慢或加速）、沒有伙伴或朋友、學(xué)習(xí)成績下滑或拒絕上學(xué)、低自尊、低自信、獨(dú)立功能逐漸喪失，等等?！罢J(rèn)知行為療法”（Cognitive-behavior therapy ，CBT）是一種治療兒童焦慮癥的選擇之一，實(shí)踐證明它是有效的、持久的策略之一。湯普金斯博士在演講中向聽眾展示了CBT的實(shí)踐過程、應(yīng)對策略以及給兒童、家長和教師的建議。

他提出了一個兒童焦慮產(chǎn)生的認(rèn)知模型（圖3）。教室情境、兒童由此產(chǎn)生的想法以及導(dǎo)致的行為三者之間的循環(huán)互動促成了焦慮的產(chǎn)生，其中“想法”是具有決定性的，也就是兒童認(rèn)知“情境”的方式，決定了其“行為”的產(chǎn)生與水平。因此，湯普金斯博士將兒童的“焦慮的想法”（anxious thoughts）視為焦慮發(fā)動機(jī)，由它的齒輪帶動“焦慮的身體”（anxious body）和“焦慮的行動”（anxious action）（圖4）。

CBT干預(yù)焦慮兒童的實(shí)踐策略包括評估與應(yīng)對計(jì)劃、情緒暴露、身體安撫、想法安撫、家長管理等基本策略（表1）。這是一個由兒童、家長、專業(yè)心理健康服務(wù)人士與教師加入的、焦慮干預(yù)進(jìn)程的認(rèn)知模型。

除上述基本策略外，還涉及學(xué)校心理教育技術(shù)、預(yù)防焦慮復(fù)發(fā)技術(shù)等，演講中還提供了多項(xiàng)研究證明了CBT的效果：12～16周CBT干預(yù)后，有三分之二的兒童焦慮癥狀消失;一項(xiàng)9年的跟蹤研究顯示，兒科診斷焦慮癥狀經(jīng)過CBT治療后有較好的鞏固率;從實(shí)驗(yàn)室到臨床CBT，治愈率幾乎沒有降低;不同種族與文化群體之間具有一致性，等等。

四、“心理健康中心”在兒童焦慮的預(yù)防與干預(yù)中的作用

艾麗莎·克羅韋蒂博士（Alisa Crovetti，Ph.D）是舊金山灣區(qū)Piedmont 聯(lián)合學(xué)區(qū)的學(xué)校心理臨床督導(dǎo)與執(zhí)業(yè)心理學(xué)家。從2011年開始，擔(dān)任她所服務(wù)的學(xué)區(qū)“心理健康中心”（Wellness Center）的負(fù)責(zé)人、督導(dǎo)與培訓(xùn)主任。她的演講以本人所領(lǐng)導(dǎo)的Piedmont 學(xué)區(qū)的中心為個案，介紹了其建設(shè)的理論依據(jù)、管理與運(yùn)行、人員結(jié)構(gòu)與責(zé)任、平衡預(yù)算、公共健康數(shù)據(jù)分享等具體內(nèi)容，并指出其在學(xué)生心理健康預(yù)防與干預(yù)的作用。

目前，在加州已建的學(xué)區(qū)或?qū)W?！靶睦斫】抵行摹币呀?jīng)覆蓋267000名中小學(xué)生，83%的中心同時(shí)服務(wù)于社區(qū)，17%僅服務(wù)于學(xué)生。中心的運(yùn)營主體分別為55%社區(qū)健康中心、29%學(xué)區(qū)、16%其他（如醫(yī)院、政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)等）。中心的基本職責(zé)是預(yù)防危險(xiǎn)因素并在必要時(shí)對其做出有效的反應(yīng)。該中心也是加州PBIS聯(lián)合體成員，實(shí)行三級TierI-III服務(wù)政策：一級服務(wù)對象為普通學(xué)生，他們可以隨時(shí)預(yù)約來訪，傾訴普通生活壓力事件，中心不定期開展一些心理健康教育活動與游戲、工作坊、午餐會活動等，這些活動都?xì)g迎普通學(xué)生與家長參加;二級服務(wù)對象為目標(biāo)學(xué)生，開展短期內(nèi)定時(shí)（一般一周1次或兩周1次）相同需求學(xué)生小組團(tuán)體咨詢;三級服務(wù)對象為個案學(xué)生，開展長期危機(jī)干預(yù)并隨時(shí)監(jiān)控。

“心理健康中心”建設(shè)的理論依據(jù)是21世紀(jì)學(xué)生核心能力與生態(tài)系統(tǒng)理論（Ecological Systems Theory）。中心不僅僅只是用來解決問題的，而是以促進(jìn)學(xué)生健康和良好社會適應(yīng)為使命，讓每個孩子都了解社區(qū)里有心理服務(wù)支持機(jī)構(gòu)，當(dāng)他們需要的時(shí)候可以隨時(shí)得到幫助?？肆_韋蒂博士本人工作的“中心”，2017～2018年度共接待個案來訪2500人次，其中50%的人來訪1～3次，10%的人4～9次，40%的人10次以上。學(xué)區(qū)中近25%的中學(xué)生在一年中接受過該中心的服務(wù)。在過去五年，每年平均增加87位新來訪者，47%的來訪者陳述為焦慮或應(yīng)激反應(yīng)，15%為人際交往困難，10%為抑郁，7%有過自殺念頭，3%悲傷或青春期同一性困惑，2%非自殺性自殘，1%嘗試過自殺。

克羅韋蒂博士還介紹了Piedmont學(xué)區(qū)“心理健康中心”的人員構(gòu)成與財(cái)務(wù)狀況。目前，該中心共有全職與非全職工作人員6名（2名非全職坐班臨床督導(dǎo)，1名非全職行政，1名全職接待，2名非全職護(hù)士）以及實(shí)習(xí)咨詢師6人（在讀博士、碩士或志愿者，他們每周在中心的時(shí)間2～4天不等）。中心的經(jīng)費(fèi)來源主要有政府相關(guān)項(xiàng)目資助、學(xué)區(qū)投入、私人基金捐贈三個渠道（詳見表2）。

克羅韋蒂博士強(qiáng)調(diào)在“心理健康中心”的運(yùn)轉(zhuǎn)與發(fā)展過程中得到并維持利益相關(guān)人（stakeholder）的支持十分重要。作為中心的負(fù)責(zé)人，籌款與平衡預(yù)算也是工作的重要內(nèi)容之一。中心除了對有需求的學(xué)生提供層級式服務(wù)以外，其他工作還包括以解決學(xué)生學(xué)習(xí)問題為目標(biāo)的治療、對中心人員進(jìn)行督導(dǎo)與培訓(xùn)、開展與學(xué)校其他人員的合作、記錄整理與數(shù)據(jù)保存等。目前，她所負(fù)責(zé)學(xué)區(qū)的“心理健康中心”因?yàn)楣ぷ鞒錾劽诖鬄硡^(qū)，經(jīng)常收到來自其他學(xué)區(qū)管理者或咨詢師的幫助建設(shè)自己的健康中心的請求。

五、總結(jié)

筆者對本次會議印象最深的有以下兩點(diǎn)：

第一，以研究數(shù)據(jù)證明兒童焦慮問題的嚴(yán)重性。

各位演講者均提供大量研究，證明焦慮已經(jīng)影響著10%～20%美國兒童的生活，其中還交織著ADHD、抑郁、物質(zhì)濫用等其他心理問題，使兒童的焦慮問題變得越發(fā)復(fù)雜。兒童焦慮問題引發(fā)與會者的共鳴，現(xiàn)場氣氛活躍，聽眾與演講者頻繁互動，有的學(xué)習(xí)者提出尖銳敏感的問題，顯示這確實(shí)是一個比想象更嚴(yán)重的社會現(xiàn)象，美國三級教育管理機(jī)構(gòu)——聯(lián)邦、州、學(xué)區(qū)都在采取行動，心理學(xué)研究者、實(shí)踐者、教師和學(xué)校管理者都開始重視這個問題，從宏觀的學(xué)區(qū)支持性環(huán)境建設(shè)、學(xué)?！靶睦斫】抵行摹?，到微觀的焦慮與ADHD或其他心理疾病的區(qū)分以及具體干預(yù)技術(shù)“認(rèn)知行為療法”，對這一影響無數(shù)兒童青少年當(dāng)下心理狀態(tài)與未來人生發(fā)展的難題，如剝洋蔥般呈現(xiàn)。

第二，促進(jìn)學(xué)校心理學(xué)從業(yè)者專業(yè)發(fā)展。

筆者從主辦方加州大學(xué)伯克利學(xué)校心理學(xué)系工作人員處了解，會議出席者約四百人，其中約80%為舊金山地區(qū)在職學(xué)校心理學(xué)家和心理咨詢師，另外，還有教師、學(xué)校管理者、學(xué)校護(hù)士、社會工作者、心理學(xué)研究者、相關(guān)專業(yè)在讀碩博學(xué)生、學(xué)生家長等。這次年會既是年度性學(xué)術(shù)會議，更是一次專業(yè)發(fā)展活動，參加者可獲得加州學(xué)校心理學(xué)家協(xié)會認(rèn)可的六個繼續(xù)教育學(xué)分（continuing education units，CEUs）證明，為其今后證照更新積累學(xué)分，同時(shí)有效地督促學(xué)校心理學(xué)從業(yè)人員終生學(xué)習(xí)。

（作者單位：河北師范大學(xué)教育學(xué)院，石家莊，050024）

編輯/于 洪 終校/梅 婷