——馮 力 陳校云 張曙欣 黃婉茹 裴治綱 宋楊楊 胡可慧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院發(fā)布的《中國醫(yī)改發(fā)展報告(2016)》指出，我國深化醫(yī)改取得了突破性進(jìn)展和明顯成效，例如基本建立了比較完善的全民醫(yī)保體系，公立醫(yī)院改革持續(xù)推進(jìn)，大力推進(jìn)社會辦醫(yī)和健康服務(wù)業(yè)等[1]。這標(biāo)志著深化醫(yī)改已經(jīng)從“尋徑探路”轉(zhuǎn)向“有徑可循”。但同時，也存在醫(yī)療資源分布不均，缺乏頂層設(shè)計，醫(yī)患關(guān)系矛盾突出等問題。本研究對國外3種區(qū)域醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型方式進(jìn)行比較，旨在通過分析，結(jié)合我國現(xiàn)狀，得出可以學(xué)習(xí)的經(jīng)驗教訓(xùn)。這3種區(qū)域醫(yī)療體系分別來自瑞典延雪平縣政府(J?nk?ping County Council)、美國山間醫(yī)療保健公司(Intermountain Healthcare, IHC)以及美國南中心基金會(Southcentral Foundation)。瑞典延雪平縣政府在效率、及時性、安全性、以患者為中心和有效性方面有突出貢獻(xiàn)[2]。在山間醫(yī)療保健公司的帶領(lǐng)下，美國猶他州人均醫(yī)療保健費用在歷史上為全國最低，而且還多次獲得美國衛(wèi)生行業(yè)領(lǐng)域殊榮[3]。南中心基金會于2011年、2017年兩次榮獲美國波多里奇國家質(zhì)量獎，還榮獲了美國健康與人類服務(wù)部SAMHSA科學(xué)與服務(wù)獎等獎項，基金會的醫(yī)療項目、領(lǐng)導(dǎo)人以及臨床一線工作者也多次榮獲全國性獎項[4]。這些醫(yī)療系統(tǒng)通過質(zhì)量改進(jìn)方法重新設(shè)計了醫(yī)療服務(wù)，不僅創(chuàng)建了更有效的醫(yī)療服務(wù)體系，而且改善了醫(yī)療服務(wù)效果。

1 3種醫(yī)療體系比較研究

1.1 瑞典延雪平縣政府醫(yī)療體系

延雪平縣政府管理著約33萬人口，其領(lǐng)導(dǎo)層一直在致力推行一項計劃，即提高服務(wù)質(zhì)量，同時控制醫(yī)療費用增加[5]。它參與了醫(yī)療改善研究所(Institute for Healthcare Improvement)的“追求完美(Pursuing Perfection)”項目，這個項目致力于識別、實施和維持創(chuàng)新與改進(jìn)。延雪平縣政府運用系統(tǒng)思考(Systems Thinking)幫助區(qū)域內(nèi)3家醫(yī)院和34個初級保健中心在改進(jìn)過程中取得了進(jìn)步，這項工作簡化了整個系統(tǒng)的服務(wù)過程，不僅節(jié)約了成本，而且提高了服務(wù)質(zhì)量[6]。

高級管理層和縣議會穩(wěn)定的領(lǐng)導(dǎo)能力(Stable Leadership)使得延雪平縣政府能夠保持目標(biāo)和戰(zhàn)略遠(yuǎn)景的穩(wěn)定性[7]。延雪平縣政府的高級團(tuán)隊意識到只有將新的工具和分析技術(shù)整合到體系中，它們才會推動體系發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)層制定了質(zhì)量和業(yè)務(wù)規(guī)劃流程，稱之為“大集團(tuán)醫(yī)療保健(Big Group Healthcare)”。在這個項目里，領(lǐng)導(dǎo)者和管理者分享想法，制定計劃，并在戰(zhàn)略、質(zhì)量和財務(wù)計劃與體系目標(biāo)之間建立更明確的聯(lián)系。這項工作的一個重要成果就是制定了戰(zhàn)略地圖(Strategy Map)，確定了關(guān)鍵改進(jìn)領(lǐng)域和改進(jìn)驅(qū)動因素[7]。

同時，延雪平縣政府建立了“以斯帖項目(Esther Project)”[5]。臨床醫(yī)生和管理者通過“以斯帖項目”共同參與戰(zhàn)略調(diào)整、質(zhì)量改進(jìn)以及體系完善。該項目重點在于改善患者流動和重新調(diào)整醫(yī)療體系，改善醫(yī)療服務(wù)提供者之間的溝通和協(xié)調(diào)，包括基于團(tuán)隊的醫(yī)療服務(wù)電話咨詢、重新設(shè)計患者入院及分流流程、相關(guān)病歷及文件的整合以及改善患者自我管理能力的教育等?！耙运固椖俊比〉昧藢嵸|(zhì)性成果，包括入院率下降20%，向社區(qū)重新調(diào)配資源，心力衰竭患者住院天數(shù)減少30%等[4-5]。

此外，延雪平縣政府設(shè)立了“Qulturum”。這是一個獨立的學(xué)習(xí)中心，來自全縣的員工在Qulturum參與項目并學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)小組始終致力于為員工提供新思想以及從其他質(zhì)量先驅(qū)的教訓(xùn)中獲得經(jīng)驗。

1.2 美國山間醫(yī)療保健公司醫(yī)療體系

山間醫(yī)療保健公司為美國猶他州的一個非營利性衛(wèi)生系統(tǒng)。其所建立的是一個非營利的醫(yī)療保健體系，服務(wù)于美國猶他州和愛達(dá)荷州的患者和社區(qū)。該體系在23家醫(yī)院和150多家門診、咨詢中心、家庭衛(wèi)生機構(gòu)以及100多家醫(yī)療集團(tuán)中雇用了超過32 000名員工，其中有超過3 200名醫(yī)師，為超過50%的猶他州居民提供醫(yī)療服務(wù)。在對全美頂級衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)研究中，IHC連續(xù)兩年名列所有醫(yī)療系統(tǒng)的前20%[3]。同時，IHC在護(hù)理質(zhì)量、財務(wù)業(yè)績和信息技術(shù)使用等方面榮獲殊榮，2016年其體系下的鹽湖城LDS醫(yī)院、Logan醫(yī)院和McKay-Dee醫(yī)院被評為全美100家最佳醫(yī)院之一[3]。

IHC的臨床實踐和結(jié)果的詳細(xì)分析得到了其所開發(fā)的集成電子病歷的大力協(xié)助。IHC的臨床信息系統(tǒng)已經(jīng)運行40余年，現(xiàn)與一個企業(yè)數(shù)據(jù)倉庫相連接，包含臨床數(shù)據(jù)存儲庫、健康數(shù)據(jù)字典以及與管理數(shù)據(jù)鏈接的決策支持系統(tǒng)[8]。該系統(tǒng)可以讓IHC臨床醫(yī)師在評估和治療患者時單獨查看患者記錄，與同事討論檢查結(jié)果，以及追蹤改善服務(wù)效果。在系統(tǒng)層面上，IHC臨床信息系統(tǒng)將臨床實踐數(shù)據(jù)與財務(wù)結(jié)果聯(lián)系起來，提供了實時的系統(tǒng)性能視圖。

IHC還有一個臨床整合戰(zhàn)略。該戰(zhàn)略用來確定關(guān)鍵項目，一旦選定，他們會組織團(tuán)隊開發(fā)臨床過程模型，詳細(xì)了解該項目是如何提供服務(wù)以及在哪些方面可以改進(jìn)。臨床整合不僅是一種改進(jìn)策略，而且重組了管理結(jié)構(gòu)，調(diào)整了關(guān)鍵支持系統(tǒng)，包括問責(zé)機制和激勵措施。

IHC的領(lǐng)導(dǎo)者認(rèn)為，醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型成功的關(guān)鍵是文化轉(zhuǎn)變，而文化轉(zhuǎn)變的手段是進(jìn)行教育和參與質(zhì)量改進(jìn)。為此，IHC為臨床工作人員和領(lǐng)導(dǎo)者開發(fā)了一項高級培訓(xùn)計劃(ATP)項目。ATP提供質(zhì)量改進(jìn)理論、測量和工具、醫(yī)療保健政策和領(lǐng)導(dǎo)力方面的教育，并要求參與者將他們所學(xué)的內(nèi)容應(yīng)用到改進(jìn)項目中。參與ATP的高級領(lǐng)導(dǎo)者和高級臨床醫(yī)師之間的共同學(xué)習(xí)還為評估績效帶來了積極影響。

1.3 美國南中心基金會醫(yī)療體系

位于阿拉斯加的南中心基金會是一個非盈利的醫(yī)療保健體系，為大約55 000人口提供醫(yī)療服務(wù)。它有著完善的初級醫(yī)療保健系統(tǒng)，該系統(tǒng)提供廣泛的預(yù)防服務(wù)和治療。早在1999年，南中心基金會就完全承擔(dān)了整個地區(qū)的初級醫(yī)療保健服務(wù)。南中心基金會一直致力于醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型，以滿足社區(qū)需要。盡管每年人口增長7%，但為滿足這些需求而分配的資源僅增加2%，這得益于基金會的持續(xù)改進(jìn)。

該醫(yī)療體系致力于以全面健康的理念，并以當(dāng)?shù)氐奈幕瘍r值觀為基礎(chǔ)，服務(wù)于醫(yī)療系統(tǒng)的“客戶所有者”。南中心基金會認(rèn)為一個致力于改善健康狀況(而不僅是疾病護(hù)理)的體系應(yīng)該改變客戶與醫(yī)療體系之間的關(guān)系?；饡_發(fā)的Nuka模型反映了當(dāng)?shù)鼐用駥Ω呖冃пt(yī)療系統(tǒng)的需求。Nuka模型基于以下原則：(1)以患者為中心；(2)擁有信任的醫(yī)療團(tuán)隊；(3)患者服務(wù)；(4)員工和配套設(shè)施優(yōu)良[9]。

表13種區(qū)域醫(yī)療體系的共同點以及所采取措施比較

共同點延雪平縣政府山間醫(yī)療保健公司南中心基金會提升組織能力及技能建立Qulturum,近一半員工在其中接受過質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)高級培訓(xùn)計劃(ATP)已成為領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)和晉升的必要組成部分建立人力資源發(fā)展中心,支持工作人員開展改進(jìn)工作建立強大的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)強調(diào)改善系統(tǒng)協(xié)調(diào)和加強初級保健,以確?；颊叩玫秸_治療由臨床和流程專家組成團(tuán)隊,根據(jù)最佳實踐生成服務(wù)過程模型納入團(tuán)隊服務(wù)和患者參與的創(chuàng)新元素,如鼓勵患者與員工之間的對話讓患者參與醫(yī)療服務(wù)及服務(wù)設(shè)計建立“以斯帖項目”,醫(yī)療服務(wù)設(shè)計的重點在于患者的需求和偏好/與患者建立更好的關(guān)系,對服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化,并根據(jù)個人需要提供個性化服務(wù)有效整合醫(yī)療服務(wù)開發(fā)系統(tǒng)圖,幫助理解不同層級醫(yī)療服務(wù)之間的關(guān)系強調(diào)臨床過程和臨床整合,明確一線臨床微系統(tǒng)之間的聯(lián)系,形成更大的“中間系統(tǒng)”開發(fā)新型初級保健模式,團(tuán)隊里的護(hù)士協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)在整個系統(tǒng)中引導(dǎo)患者將信息作為指導(dǎo)改進(jìn)的依據(jù)在財務(wù)、患者服務(wù)等方面采用平衡計分卡,并開發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)作為預(yù)警系統(tǒng)建立先進(jìn)的臨床信息系統(tǒng),為醫(yī)療服務(wù)提供信息和決策支持,并將臨床信息與財務(wù)和其他相關(guān)數(shù)據(jù)聯(lián)系起來在疾病管理、患者服務(wù)、人際關(guān)系、疾病預(yù)防、成本降低和系統(tǒng)利用率等方面使用平衡計分卡,收集患者的經(jīng)驗和需求等信息

鑒于有效的團(tuán)隊職能在提供服務(wù)方面的重要性，基金會非常重視招聘工作，他們一直在尋找與基金會擁有共同理念的員工，領(lǐng)導(dǎo)層也將員工與患者之間的關(guān)系視為改善戰(zhàn)略的核心要素。此外，基金會的每位員工都必須熟悉基本的質(zhì)量改進(jìn)方法，并將這些方法應(yīng)用到工作中。

基金會堅持“以患者為中心”，制定了一系列策略來傾聽患者的意見，并保證這些意見可以反映在醫(yī)療體系設(shè)計中。他們通過患者代表、焦點小組、公眾論壇等方式進(jìn)行調(diào)查，還使用平衡計分卡等工具來改進(jìn)醫(yī)療體系的相關(guān)性能。

1.4 3種醫(yī)療體系的比較

本研究所介紹的3種區(qū)域醫(yī)療體系在規(guī)模、位置、服務(wù)范圍等方面都有很大區(qū)別，在各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療體系改進(jìn)過程中也各有千秋。通過文獻(xiàn)分析，本研究提取了3種區(qū)域醫(yī)療體系在改進(jìn)過程中所運用的方法及手段，歸納總結(jié)了其共同之處以及各自所采取的措施，見表1。

2 啟示

2.1 質(zhì)量和改進(jìn)應(yīng)作為一項核心戰(zhàn)略

體系轉(zhuǎn)型是一個緩慢的過程，需要有明確和持續(xù)的戰(zhàn)略。上述3種區(qū)域醫(yī)療體系用了十年甚至更長的時間開發(fā)分析現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式，改善醫(yī)療服務(wù)并在整個系統(tǒng)中推廣經(jīng)驗。因此，從長遠(yuǎn)角度來看，醫(yī)療體系在改進(jìn)的過程中需要審慎而持續(xù)的戰(zhàn)略。例如，延雪平縣政府以超過15年的時間專注于實現(xiàn)強勁的財務(wù)業(yè)績并將戰(zhàn)略重點放在提高服務(wù)質(zhì)量上。

2.2 提升組織能力及技能

在3種體系中，都可以看到體系組織結(jié)構(gòu)和能力與改進(jìn)目標(biāo)的一致性，以及在改進(jìn)能力方面的重大投資。例如，延雪平縣政府從國際領(lǐng)先企業(yè)的質(zhì)量改進(jìn)中獲得靈感建立Qulturum，將之作為學(xué)習(xí)和質(zhì)量改進(jìn)的中心。在IHC，高級培訓(xùn)計劃(ATP)已成為領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)和晉升的必要組成部分。南中心基金會設(shè)立人力資源發(fā)展中心，也表明有必要支持工作人員開展改進(jìn)工作。一定的經(jīng)濟激勵可以在短期內(nèi)推動改進(jìn)進(jìn)程，但若想讓系統(tǒng)長期持續(xù)改進(jìn)，就需要不斷提高組織能力，讓所有員工尤其是臨床醫(yī)生參與到改進(jìn)過程中，在分析和改善醫(yī)療服務(wù)的過程中不斷培養(yǎng)、提高他們的技能。

2.3 建立強大的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)

強大的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)是構(gòu)建完善的醫(yī)療體系的關(guān)鍵。上述3種體系都表明了一個強大的、整合良好的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)對于建立一個完善的醫(yī)療體系是非常重要的。延雪平縣政府一直強調(diào)改善系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和加強初級衛(wèi)生保健，以確?；颊吣軌虻玫秸_的治療。通過此舉，將兒科哮喘住院次數(shù)由22次/萬次降至7次/萬次，流感疫苗接種率也增加了30%，這意味著急診入院率和老年人群的發(fā)病率及死亡率都大幅度下降。良好的初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)不僅可以為居民提供經(jīng)濟上負(fù)擔(dān)得起、可及性高的醫(yī)療服務(wù)，而且能在預(yù)防、康復(fù)等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用，更重要的是可以分散三級醫(yī)院的接診壓力，從而使得整個醫(yī)療體系發(fā)揮其應(yīng)有的職能作用，更加高效運轉(zhuǎn)。

2.4 讓患者參與醫(yī)療服務(wù)及服務(wù)設(shè)計

讓患者參與到醫(yī)療服務(wù)設(shè)計和改善過程中，不僅是為了提高患者的滿意度及認(rèn)可度，而且可以使臨床醫(yī)生和護(hù)士更加有針對性地提供醫(yī)療服務(wù)。例如，延雪平縣政府的“以斯帖項目”就將醫(yī)療服務(wù)重新設(shè)計的重點放在患者需求及偏好上，從而改善醫(yī)療服務(wù)以滿足患者需求。一個真正以患者為中心的醫(yī)療體系必須包含與患者有關(guān)的各項因素。較高的患者參與度不僅可以改善整個醫(yī)療體系，提高患者及醫(yī)療服務(wù)提供者雙方的滿意程度，而且能減少醫(yī)療資源浪費，緩解醫(yī)患矛盾。

2.5 將信息作為指導(dǎo)改進(jìn)的依據(jù)

醫(yī)療體系在改進(jìn)過程中的方向及目標(biāo)應(yīng)基于所收集的信息，只有這樣才能制定出真正適合組織的戰(zhàn)略。收集信息的方式并不局限于一種，可以通過電子臨床信息系統(tǒng)，也可以使用傳統(tǒng)收集信息的方式，如平衡計分卡等。在電子臨床信息系統(tǒng)方面，系統(tǒng)不僅需要提供相關(guān)醫(yī)療信息，而且需要和財務(wù)等相關(guān)數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，利用實時信息數(shù)據(jù)對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行針對性改善。此外，電子臨床信息系統(tǒng)還需將各層級的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)聯(lián)系起來，貫穿三級醫(yī)療服務(wù)體系，提高整個醫(yī)療服務(wù)體系的績效。在傳統(tǒng)收集信息方面，可以使用平衡計分卡等工具來監(jiān)測財務(wù)、患者體驗、內(nèi)部流程等，從而進(jìn)一步提升醫(yī)療體系服務(wù)水平。