——李 浩 施芳紅 黃詩(shī)穎 張順國(guó) 陳敏玲 魏繼福

JCI標(biāo)準(zhǔn)代表醫(yī)院服務(wù)和管理的最高水平[1-2]。第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)于2017年1月1日開始執(zhí)行，要求醫(yī)院設(shè)立應(yīng)急預(yù)案，響應(yīng)數(shù)據(jù)系統(tǒng)計(jì)劃內(nèi)和計(jì)劃外停機(jī)時(shí)間，以保障醫(yī)療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急預(yù)案多針對(duì)停電或系統(tǒng)宕機(jī)[3-4]。由于兒童?？漆t(yī)院的特殊性，采用靜脈輸液治療患者比例明顯高于綜合性醫(yī)院，且門急診靜脈輸液流程較口服藥發(fā)放流程更為復(fù)雜，因此，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心制定了門急診輸液應(yīng)急預(yù)案，以應(yīng)對(duì)信息系統(tǒng)宕機(jī)等情況，進(jìn)而保障醫(yī)療業(yè)務(wù)持續(xù)運(yùn)行。

1 第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)充及新增內(nèi)容

與第五版JCI標(biāo)準(zhǔn)相比，第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)充并明確了5條內(nèi)容，新增了3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。新增標(biāo)準(zhǔn)中，抗生素監(jiān)管與醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及管理工作相吻合；信息技術(shù)管理與使用明確規(guī)范了電子病歷的復(fù)制和粘貼行為；保障醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性內(nèi)容則為全新內(nèi)容。

2 應(yīng)急預(yù)案制定策略

根據(jù)OUIVA(Out-Patient Pharmacy Intravenous Admixture Center，門急診靜脈藥物輸液中心)日常工作流程(圖1)，梳理門急診患者就診輸液過(guò)程中涉及的各部門、各步驟，針對(duì)現(xiàn)有信息系統(tǒng)配備情況，預(yù)判系統(tǒng)崩潰時(shí)的最佳處理流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化院內(nèi)處理流程，設(shè)立應(yīng)急材料箱，以應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，保障醫(yī)療業(yè)務(wù)的連續(xù)性。

表1第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)與第五版相比擴(kuò)充內(nèi)容與新增內(nèi)容

項(xiàng)目?jī)?nèi)容編號(hào)擴(kuò)充內(nèi)容門診防跌倒PSG.6.1床旁檢驗(yàn)AOP.5.1.1傳染病預(yù)防和識(shí)別PCI.8.2施工風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理FMS.4.2.1職工健康管理及高風(fēng)險(xiǎn)職工預(yù)防接種SQE.8.2.1新增內(nèi)容抗生素監(jiān)管MMU.1.1信息技術(shù)管理與使用MOI.11.1.1保障醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性MOI.14

圖1 OUIVA正常工作流程與應(yīng)急工作流程比較

2.1 醫(yī)生診室應(yīng)急策略

醫(yī)生電子處方系統(tǒng)是門急診信息系統(tǒng)的重要組成部分。當(dāng)電子信息系統(tǒng)崩壞時(shí)，電子處方系統(tǒng)首當(dāng)其沖。要求醫(yī)生規(guī)范書寫診療信息與藥品信息，是應(yīng)急預(yù)案得以實(shí)施的保障。同時(shí)，在紙質(zhì)病歷下方留有電話和診室信息，確保在問(wèn)題發(fā)生時(shí)可以與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系。

2.2 收費(fèi)處應(yīng)急策略

電子信息系統(tǒng)崩壞時(shí)，收費(fèi)處無(wú)法按照正常流程收費(fèi)。此時(shí)，準(zhǔn)確判斷紙質(zhì)病歷及手工處方內(nèi)容是保障收費(fèi)處正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。手工收費(fèi)后，出具手工收據(jù)并保留存根，是保障信息系統(tǒng)恢復(fù)后信息及時(shí)更新的必要措施。此外，手工收據(jù)也可以在之后的流程中幫助藥師進(jìn)行藥品核對(duì)。

2.3 輸液室應(yīng)急策略

在信息系統(tǒng)正常的情況下，患者僅需前往吧臺(tái)取號(hào)，相關(guān)藥品信息會(huì)傳遞至藥房審核調(diào)配。但當(dāng)信息系統(tǒng)崩壞時(shí)，請(qǐng)患者前往藥房窗口排隊(duì)，是防止場(chǎng)面混亂的重要舉措。護(hù)士站依據(jù)藥房排號(hào)叫號(hào)，核對(duì)患者信息后開展輸液工作。

2.4 藥房應(yīng)急策略

信息系統(tǒng)崩壞時(shí)，藥房的工作壓力會(huì)成倍增長(zhǎng)?；颊咧了幏看翱谂抨?duì)依次辦理輸液手續(xù)，是保障醫(yī)療業(yè)務(wù)連續(xù)性的重要措施。保障藥房工作連續(xù)性需做到以下幾點(diǎn)：(1)在窗口排隊(duì)較長(zhǎng)的情況下，及時(shí)聯(lián)系保衛(wèi)科，安排保衛(wèi)人員維持現(xiàn)場(chǎng)秩序；(2)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)安排1名醫(yī)生駐扎藥房，及時(shí)更改存在用藥錯(cuò)誤的醫(yī)囑與處方；(3)書寫手工瓶貼，確保患者用藥信息準(zhǔn)確。

2.5 各部門中間環(huán)節(jié)應(yīng)急策略

正常流程下，各部門之間通過(guò)信息系統(tǒng)進(jìn)行信息傳遞。當(dāng)應(yīng)急情況發(fā)生時(shí)，紙質(zhì)模式則開始發(fā)揮作用。在醫(yī)生診室環(huán)節(jié)，打印清晰的醫(yī)囑或工整地書寫便于識(shí)別的紙質(zhì)病歷是保障應(yīng)急流程運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。收費(fèi)處、藥房預(yù)先印制紙質(zhì)收費(fèi)單、藥品瓶貼模板，藥房預(yù)先印制排隊(duì)編號(hào)，在應(yīng)急情況下依次發(fā)放，避免拿錯(cuò)藥品，保障患者用藥安全。

3 實(shí)施效果

3.1 應(yīng)急預(yù)案整體實(shí)施效果

依據(jù)上述預(yù)案，對(duì)員工開展流程宣講，并進(jìn)行模擬演練。在系統(tǒng)重大更新前，原系統(tǒng)因數(shù)據(jù)接口問(wèn)題導(dǎo)致1次長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)宕機(jī)(表2)。依據(jù)應(yīng)急預(yù)案開展工作，宕機(jī)期間未發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)，僅少數(shù)患者因排隊(duì)較長(zhǎng)而產(chǎn)生口頭抱怨。藥房管理系統(tǒng)和配發(fā)系統(tǒng)升級(jí)期間，因選取午夜0點(diǎn)開始升級(jí)，雖然宕機(jī)時(shí)間較長(zhǎng)，但未發(fā)生差錯(cuò)或投訴。在后期系統(tǒng)優(yōu)化過(guò)程中，發(fā)生3次較短時(shí)間的無(wú)計(jì)劃系統(tǒng)宕機(jī)，均依據(jù)應(yīng)急預(yù)案操作，避免了差錯(cuò)發(fā)生。

3.2 應(yīng)急預(yù)案在輸液藥房的實(shí)施效果

與正常工作流程相比，應(yīng)急情況發(fā)生時(shí)，窗口處方審核人員將面臨巨大工作壓力，處方調(diào)配、處方?jīng)_配及成品核對(duì)則影響較小。傳統(tǒng)應(yīng)急流程下，應(yīng)急情況發(fā)生時(shí)需約20分鐘啟動(dòng)應(yīng)急流程，改進(jìn)后的應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)時(shí)間僅約5分鐘(表3)。在應(yīng)急流程模式下，可以顯著提高單位時(shí)間處方審核及簽發(fā)效率，同時(shí)降低差錯(cuò)發(fā)生的可能性。

表2門急診輸液應(yīng)急預(yù)案實(shí)施效果

發(fā)生次數(shù)(次)系統(tǒng)宕機(jī)時(shí)間(h)宕機(jī)原因是否預(yù)知差錯(cuò)數(shù)量抱怨或投訴1≈18系統(tǒng)崩潰否0極少1≈4藥房管理系統(tǒng)升級(jí)是0無(wú)1≈2藥房配發(fā)系統(tǒng)升級(jí)是0無(wú)3<0.5系統(tǒng)優(yōu)化調(diào)整否0無(wú)

表3輸液藥房正常流程與應(yīng)急流程運(yùn)行模式結(jié)果對(duì)比

項(xiàng)目正常流程應(yīng)急預(yù)案流程傳統(tǒng)應(yīng)急流程啟動(dòng)時(shí)間(min)0≈5≈20單位時(shí)間處方審核及簽發(fā)極量(張/h)≈200≈80≈50單位時(shí)間處方調(diào)配極量(張/h)≈160≈160≈160單位時(shí)間處方?jīng)_配極量(袋/h)≈80≈80≈80單位時(shí)間成品核對(duì)極量(袋/h)≈200≈200≈200

注：以單張瓶貼計(jì)為單張?zhí)幏健?/p>

4 討論

4.1 應(yīng)急預(yù)案的制定背景

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心于2010年首次通過(guò)JCI認(rèn)證，并分別于2013年12月、2016年12月通過(guò)JCI復(fù)評(píng)審[5]。雖然第三次JCI評(píng)審未涉及第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)新增內(nèi)容，但本著與時(shí)俱進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)理念，依據(jù)第六版JCI標(biāo)準(zhǔn)，該中心制定了門急診輸液應(yīng)急預(yù)案。由于近年來(lái)兒童醫(yī)療資源短缺，兒童?？漆t(yī)院就診壓力增加，以往的信息系統(tǒng)已無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，急需進(jìn)行優(yōu)化升級(jí)[6]。同時(shí)，新員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)均以電子系統(tǒng)培訓(xùn)為主，較少接觸紙質(zhì)病歷及處方，一旦發(fā)生非計(jì)劃內(nèi)系統(tǒng)宕機(jī)，新員工多缺乏應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)[3-4,6]。因此，依據(jù)現(xiàn)有工作流程，預(yù)判系統(tǒng)宕機(jī)時(shí)可能存在的問(wèn)題，針對(duì)性制定應(yīng)急預(yù)案，是醫(yī)療業(yè)務(wù)持續(xù)開展的重要保障。

4.2 應(yīng)急情況發(fā)生時(shí)的主要問(wèn)題及應(yīng)對(duì)策略

信息系統(tǒng)宕機(jī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率大幅度下降。梁宗強(qiáng)等[4]報(bào)道稱，在全手工模式下，單位時(shí)間發(fā)藥效率下降約70%。此時(shí)增開窗口，可以在一定程度上緩解此類問(wèn)題。為減少患者因處方問(wèn)題而導(dǎo)致的來(lái)回修改處方及重復(fù)排隊(duì)問(wèn)題發(fā)生，藥房?jī)?nèi)定點(diǎn)配備1名臨床醫(yī)生，及時(shí)針對(duì)問(wèn)題處方進(jìn)行修改，是保障醫(yī)療連續(xù)性、提高工作效率、減少投訴的重要措施。此外，在排隊(duì)患者較多時(shí)，窗口配備保衛(wèi)人員，也是保障醫(yī)療連續(xù)性的有效舉措。

4.3 利用信息化手段保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性

在信息系統(tǒng)宕機(jī)的情況下，利用信息化手段提高手工模式工作效率，是保障醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的重要舉措。在各部門工作電腦及打印機(jī)可正常運(yùn)行的情況下，預(yù)先設(shè)定手工工作模板，預(yù)留一定數(shù)量的手工材料，預(yù)制應(yīng)急材料箱和應(yīng)急指南，在信息系統(tǒng)無(wú)法使用時(shí)，依據(jù)預(yù)案和工作流程開展工作，可以保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

4.4 應(yīng)急預(yù)案的局限與展望

該預(yù)案雖然可以成功保障短時(shí)期的醫(yī)療連續(xù)性，但針對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的危機(jī)，如系統(tǒng)宕機(jī)5天以上，未能經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)。對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間的宕機(jī)，人員的合理配置以及后勤的有效保障是關(guān)鍵。同時(shí)，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的特點(diǎn)，構(gòu)建區(qū)域性、系統(tǒng)性的應(yīng)急預(yù)案，在重大災(zāi)害或重大事件發(fā)生時(shí)快速有效地整合與協(xié)調(diào)資源，可以保障醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。為此，該中心提出了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定網(wǎng)絡(luò)及電力喪失應(yīng)急預(yù)案及開展相關(guān)演練的建議》，并逐步開展了此類工作。未來(lái)，我國(guó)仍需構(gòu)建全國(guó)性應(yīng)急保障機(jī)制，以提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的能力。