——陳 翔 黃春美 張園園 馮志仙

身體約束是指使用物理、機械設備、材料或工具附加在或鄰近患者的身體，達到限制患者自由活動或使患者不能正常接近自己身體某部位的目的[1]。約束需要醫(yī)護合作，其實施的各環(huán)節(jié)都需要嚴格質量控制，如約束必要性評估、并發(fā)癥危險因素評估、知情告知、約束規(guī)范執(zhí)行、約束巡視和解除等，均需要制定標準的流程并落實執(zhí)行[2]。自2014年開始，身體約束率作為護理敏感質量指標之一被納入國家護理質量數據平臺，在全國范圍統(tǒng)一監(jiān)測，定期與跌倒發(fā)生率、非計劃拔管率、護士人力資源配置等指標進行大數據相關性分析，以指導臨床患者身體約束規(guī)范化管理[3-6]。有調查發(fā)現，ICU身體約束率高達43.2%，其中94.5%約束原因是防止管道滑脫，且多項研究發(fā)現，通過提高醫(yī)護人員對身體約束的認知及實踐行為，改善醫(yī)療資源環(huán)境，正確開具約束醫(yī)囑等，在一定程度上可以降低患者身體約束率而不增加非計劃拔管等不良事件發(fā)生[7-9]。因此，本研究人員在參加國家護理中心關于身體約束規(guī)范化管理培訓后，對杭州市某醫(yī)院ICU患者身體約束進行實踐，為臨床提供參考。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采取目的抽樣法，對杭州市某醫(yī)院ICU患者進行研究。該ICU開放床位20張，選擇2017年4月-6月、2017年10月-12月使用約束工具的患者為研究對象。其中，2017 年4月-6月使用約束工具患者202例為對照組(改進前)，約束天數437天；性別：男120例，女82例；年齡：16歲～88歲，平均(54.7±14.1)歲；主要診斷：肝移植術后、重癥肺炎、重度顱腦外傷、肝葉切除術、慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、重癥胰腺炎、多發(fā)傷、肺葉/全肺切除術后、胰十二指腸切除術后等。2017年10月-12月使用約束工具患者155例為實驗組(改進后)，約束天數271天；性別：男82例，女73例；年齡：15歲～86歲，平均(56.7±13.8)歲；主要診斷：肝移植術后，慢性阻塞性肺疾病、膿毒癥、重癥胰腺炎、重度顱腦外傷、肝葉切除術后、多發(fā)傷、肺葉/全肺切除術后、胰十二指腸切除術后等。比較兩組基線資料無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立改進小組 由護理部主導，包括ICU護士長、總帶教、科主任、責任組長等人員。

1.2.2 身體約束集束化護理對策 通過文獻檢索、約束病例回顧性分析和國家護理中心規(guī)范化身體約束培訓等形成集束化護理對策。(1)醫(yī)護合作。①明確醫(yī)護職責。醫(yī)生職責目標：患者新入院、每日查房及病情變化時全面評估患者病情，判斷是否能通過優(yōu)化鎮(zhèn)靜等措施減少身體約束使用[10]，評估后必須使用身體約束時立即開具臨時醫(yī)囑。護士職責目標:護士長做好彈性排班，保證護理人力資源配置合理；護士執(zhí)行身體約束前需充分評估患者行為及心理狀態(tài)；加強與患者的語言或非語言溝通,安慰、撫觸患者；盡量維持患者定向力等措施，減少不必要的約束[8]。②對醫(yī)護人員進行身體約束制度流程、規(guī)范鎮(zhèn)靜管理等培訓，包括理論授課和情景化模擬培訓并考核，提高其認知態(tài)度及知識技能。

(2)正確落實集束化護理措施[11]。①科室有《ICU減少保護性身體約束制度》和《ICU減少保護性身體約束流程》，所有醫(yī)護人員須知曉。②身體約束使用指征, 根據患者的行為等級、設施等級、獨立等級劃分。當患者出現煩躁或攻擊性行為及實施干預威脅生命的治療才能使用身體約束，對鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜患者須效果評價。③約束告知，簽署知情同意書。④正確選擇約束工具和約束部位。⑤約束方式正確，要求使用襯墊保護約束部位，做到體位舒適，約束肢體活動度適宜。⑥約束期間要求責任護士每2h評估記錄患者病情及肢體血液循環(huán)情況，及時與醫(yī)生溝通，爭取盡早解除身體約束。⑦保持環(huán)境安靜，減少刺激，約束過程注重人文關懷，記錄完整。⑧信息支持。在護理病歷系統(tǒng)中嵌入結構化身體約束流程；臨時醫(yī)囑時間超過24小時自動提醒；護理評估記錄超過2小時自動提醒。⑨開展院科兩級身體約束指標監(jiān)測，每月進行結果分析，反饋并改進。

1.2.3 研究工具 ICU護士身體約束知信行調查問卷，由陳巧玲等[11]編制，包括約束知識(37個條目)，約束態(tài)度(10 個條目)，約束行為(26個條目)，共73個條目，均為單項選擇題。知識部分有“約束(1分)”“選擇替代措施(2分)”和“不約束(3分)”3個選項，得分最高111分；態(tài)度部分有“完全同意(1分)”“部分同意(2分)”和“不同意(3分)”得分最高30分；在行為部分有“總是(1分)”“偶爾(2分)”和“不會(3分)”，得分最高78分。分數越高，說明對身體約束有更正確的知識、態(tài)度和行為，總問卷的Cronbach's α系數為 0.865，重測信度為0．851，內容效度 CVI 指數0.912，顯示具有良好的信效度。集束化護理措施表參考國家護理中心編寫的《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》中身體約束護理措施[12]。

1.2.4 觀察指標 身體約束使用率、非計劃拔管率、約束醫(yī)囑正確開具率、約束告知率、約束評估符合率、護士身體約束知信行等得分情況。

2 結果

2.1 改進前后身體約束率比較

集束化護理措施落實后，該ICU患者身體約束使用率降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，非計劃拔管率改進前后差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1 。

2.2 改進前后正確醫(yī)囑開具比例、約束告知比例、約束評估符合人數比較

通過身體約束集束化護理措施的落實，該ICU每約束日平均約束時長下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，正確醫(yī)囑開具率、約束告知率、約束評估符合率均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1改進前后身體約束率比較

組別約束人數(人)住院床日數(天)身體約束日數及比例[天(%)]非計劃拔管率(%)對照組2021275437(34.27)2.24實驗組1551336271(20.28)1.98χ263.331.05P<0.01>0.05

表2改進前后正確醫(yī)囑開具比例、約束告知比例、約束評估符合人數比較

組別約束人數(人)身體約束日(天)每身體約束日平均約束時長(時)正確醫(yī)囑日數及比例[天(%)]約束告知人數及比例[人(%)]約束評估符合人數及比例[人(%)]對照組20243715.0±5.21313(71.62)165(81.68)115(56.93)實驗組1552718.32±3.47261(96.30)155(100)127(81.94)χ213.45105.7141.4546.64P<0.01<0.01<0.01<0.01

表3改進前后護士的約束態(tài)度及認知得分比較

組別人數(人)護士知識得分(分)護士態(tài)度得分(分)護士行為得分(分)對照組5277.21±21.9521.17±9.9559.36±14.33實驗組5494.13±27.9527.38±11.0774.56±10.71T16.329.6514.68P<0.01<0.01<0.01

2.3 改進前后護士的約束態(tài)度及認知得分比較

改進前后護士的認知得分及身體約束態(tài)度和行為得分均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

3 討論

3.1 提高護士身體約束認知和態(tài)度

本調查結果顯示，護士約束認知和態(tài)度得分比梁迎潔[7]調查得分高。研究發(fā)現，ICU患者是否使用身體約束，除了與患者有創(chuàng)機械通氣、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、躁動狀態(tài)等疾病因素有關外，醫(yī)護人員對約束的認知與態(tài)度及醫(yī)療環(huán)境也是臨床約束決策的重要影響因素[13]。國外有調查顯示，95.2%ICU護士未參加過任何身體約束?？平逃蛳嚓P實踐培訓[9]。而改善護士對身體約束認知和態(tài)度，首要是培訓[14]。本研究通過制定《ICU減少保護性身體約束制度》和《ICU減少保護性身體約束流程》，實踐中采用理論授課和情景化模擬方式，對護士進行身體約束及鎮(zhèn)靜管理相關知識培訓，提高了護士的認知態(tài)度及知識技能，在降低患者身體約束率的同時并未提高非計劃拔管發(fā)生率。

3.2 基于循證的身體約束集束化護理

本研究結果顯示，改進前后身體約束率有統(tǒng)計學差異，而非計劃拔管率無明顯差異。在臨床實踐中，身體約束可以減少醫(yī)療干擾，降低了醫(yī)療潛在風險，減少了傷害和自我傷害的發(fā)生[15]。但同時也會導致皮膚損傷、情緒障礙等并發(fā)癥。目前關于約束使用指征和觀點不一，國外較多醫(yī)療機構已制定限制或禁止醫(yī)務人員對患者使用身體約束的規(guī)定和鑒定標準，努力將約束應用降低到最低。澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)提出，盡量不使用約束，應盡早解除約束。盡可能地尋求替代性治療方法[16]。美國IOWA頒布的《身體約束指南》提出，約束時應考慮患者心理、生理等方面，遵循個體化照護方式，達到最小約束化的目的[17]。而國內尚未形成基于循證的適合我國臨床實踐的患者身體約束臨床指南[18]。

身體約束護理涉及病情評估、約束告知、并發(fā)癥觀察、人文關懷等眾多環(huán)節(jié)，直接反映護理約束管理質量，而強制約束患者會帶來一系列不良后果，只能作為一種不得已的方法[16]。為避免和改進調查中發(fā)生的約束告知流程不完善、約束評估不到位、約束醫(yī)囑不規(guī)范等問題[7]，提高患者身體約束集束化的措施有：(1)信息方面。護理信息系統(tǒng)嵌入結構化身體約束流程，臨時醫(yī)囑時間超過24小時，護理評估記錄超過2小時智能提醒。(2)醫(yī)護合作。醫(yī)護聯(lián)合查房，明確各自職責目標，做到盡早脫離機械通氣，優(yōu)化鎮(zhèn)靜策略等[10]。(3)護理方面。①嚴格執(zhí)行身體約束流程，做好約束工具選擇、知情告知、審核約束醫(yī)囑和約束過程評估等每一環(huán)節(jié)，同時要加強與患者溝通，及時安慰、鼓勵患者，酌情讓患者參與約束管理。②做好設備和管路管理。做好高危管路固定，可將管道等設備移出患者視野，提供可抓物品。③環(huán)境療法。保持環(huán)境安靜，避免刺激，提供音樂、針灸等[8]。本研究在保證ICU護理人力資源配置的基礎上，通過落實集束化護理措施和持續(xù)質量改進等策略，約束醫(yī)囑正確性、約束告知率和約束評估符合率等都有明顯提高，從而降低了患者身體約束率，同時非計劃拔管率并無明顯變化，保障了患者安全。

3.3 加強身體約束相關指標監(jiān)測

身體約束以避免自我傷害、非計劃拔管、墜床等保障患者安全為目的，是對部分有需要的住院患者采取的護理行為，約束管理直接反映護理質量，是國內外護理質量敏感性指標之一[9-20]。國家護理中心為建立全國統(tǒng)一的標準化護理質量測量指標體系，已于2014年成立護理質量指標研發(fā)小組，先后出版了《護理敏感質量指標實用手冊(2016版)》和《護理敏感質量指標監(jiān)測基本數據集實施指南(2018版)》，并建立護理質量指標數據采集網絡上報平臺-國家護理質量數據平臺。至2018年6月，上報醫(yī)院已達900余家，醫(yī)院等級也從初始的三甲醫(yī)院擴展到二級醫(yī)院。質量指標監(jiān)測正從通用指標向專科化發(fā)展，2017年國家護理質量數據平臺開始新增ICU護理?？瀑|量指標，其中就包括了身體約束率、APACHEII評分情況、非計劃拔管率等，這對于在僅占醫(yī)院床位數五分之一左右的ICU中身體約束使用率卻占醫(yī)院一半以上的現狀有著重要意義[21]。

4 結語

本研究在參與國家護理中心護理質量指標體系建設的同時，也積極對所在醫(yī)院患者身體約束規(guī)范化管理進行持續(xù)質量改進。通過收集ICU患者身體約束率、約束時長、非計劃拔管發(fā)生率，結合約束過程管理中病情評估、約束醫(yī)囑開具、約束告知、約束工具部位選擇等質量要素，查找使用身體約束的影響因素。改進中通過明確制度流程、提高護士身體約束認知態(tài)度、加強醫(yī)護合作、督促集束化護理措施落實等，ICU患者身體約束率從34.27%下降至20.28%，明顯低于國家護理質量數據平臺收集的同期身體約束率53%，也低于梁迎潔[7]調查29個ICU得出的43.2%,保證了護理質量和護理安全，又體現了人文護理，值得臨床推廣。