——姜德超 徐鳳琴

近年來，病例組合思想逐漸被應(yīng)用于醫(yī)療費用支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)評價等領(lǐng)域，尤以診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)應(yīng)用最為廣泛。針對某一病種的DRGs病例組合模型與評價方法的研究較多[1-3]。本研究基于CHAID(Chi-Squared Automatic Interaction Detection，卡方自交互偵測)決策樹模型建立覆蓋公立醫(yī)院全部病種的病例組合方案，采取DRGs模型評價方法[4]與檢驗方法進行分組效果評價，對應(yīng)用DRGs病例組合方案開展公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)評價與病種成本管理的可行性進行探討。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以廣東省某委屬委管醫(yī)院2013年-2017年全部出院患者為研究對象。選取2013年-2016年出院病例為訓(xùn)練樣本，剔除其中住院天數(shù)大于60天的出院病例，確定訓(xùn)練樣本有效病例為295 279例；選取2017年全部出院病例作為校驗樣本，共計99 191例。

表1預(yù)測變量編碼方式與內(nèi)容描述

變量名稱編碼方式與內(nèi)容描述手術(shù)操作級別1=診斷性操作,2=治療性操作,3=一二級手術(shù),4=三四級手術(shù)并發(fā)癥與合并癥水平0=無,1=一般,2=重要性別1=男,2=女年齡1=1歲～17歲,2=18歲～60歲,3=60歲以上是否搶救0=否,1=是是否輸血0=否,1=是入院途徑1=急診入院,2=門診入院,3=其他方式新生兒體重1=1g～1000g,2=1001g～1500g,3=1501g～2500g,4=2500g以上

1.2 研究方法

1.2.1 訓(xùn)練樣本分組方案 根據(jù)國際疾病分類(ICD-10)類目表劃分主要診斷分類(Major Diagnostic Category，MDC)，將使用呼吸機患者單獨進行先期分組。在各MDC下，根據(jù)ICD-10三位數(shù)類目表，將臨床特征相近疾病納入同一組別劃分ADRG(Adjacent Diagnostic Related Groups，相近的診斷相關(guān)分組)?；贑HAID決策樹模型，以患者住院費用為目標(biāo)變量，選取手術(shù)操作級別、并發(fā)癥與合并癥(Complication and Co-morbidity，CC)水平、性別、年齡、是否搶救、是否輸血、入院途徑以及新生兒體重作為預(yù)測變量，根據(jù)醫(yī)療資源消耗相似性對ADRG組進行細分，制定最終的DRG分組方案，其中，新生兒體重用于“MDCP：起源于圍生期的某些情況”的病例分組。預(yù)測變量具體編碼情況見表1。

1.2.2 并發(fā)癥與合并癥處理 本研究將并發(fā)癥與合并癥水平劃分為三級，分別為重要、一般、無。首先確定無并發(fā)癥與合并癥患者醫(yī)療資源消耗情況，將具有并發(fā)癥與合并癥患者逐一與其比較，明顯增加醫(yī)療資源消耗程度的患者暫時編為具有重要并發(fā)癥與合并癥；然后將暫時編為重要并發(fā)癥與合并癥患者所具有的并發(fā)癥與合并癥逐一與余下的具有并發(fā)癥與合并癥患者進行比對，將相同的并發(fā)癥與合并癥水平劃分為一般，不同的并發(fā)癥與合并癥水平劃分為重要；最終制定并發(fā)癥與合并癥分級目錄。

1.2.3 校驗樣本檢驗方法 利用Kruskal-Wallis H檢驗對分組效果進行統(tǒng)計學(xué)檢驗，計算方差減少量(Reduction in Variance，RIV)與變異系數(shù)(Coefficient of Variation，CV)，評價組間異質(zhì)性與組內(nèi)同質(zhì)性。通過決定系數(shù)(Coefficient of Determination，R2)判定住院費用總體變異中相對權(quán)重(Relative Weight，RW)可解釋的部分所占比例。

2 結(jié)果

2.1 分組過程

通過訓(xùn)練樣本建立覆蓋全部病種的病例組合方案，根據(jù)ICD-10類目表與先期分類組，本方案共包含21個MDC；在各MDC下根據(jù)ICD-10三位數(shù)類目表，依據(jù)疾病臨床特征相似性劃分ADRG，共計222個。分組路徑如圖1所示。

圖1 病例組合方案分組路徑示意圖

基于CHAID決策樹模型，在各ADRG下根據(jù)疾病手術(shù)操作類別分為手術(shù)組與非手術(shù)組，以住院費用作為目標(biāo)變量，根據(jù)手術(shù)操作級別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血、入院途徑以及新生兒體重等進行病例組合，最終形成1 189個DRG組。

以乳房惡性腫瘤為例。

根據(jù)臨床意見初步判斷，選取可能的影響因素作為預(yù)測變量，分別為手術(shù)操作級別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血，以住院費用為目標(biāo)變量，利用CHAID決策樹模型對乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG進行分組。結(jié)果顯示：第一層分類節(jié)點變量為手術(shù)級別，其中具有三四級手術(shù)的患者為一組，具有一二級手術(shù)的患者為一組，具有治療性操作的患者為一組；第二層分類節(jié)點變量為并發(fā)癥與合并癥水平，對具有三四級手術(shù)的患者組別與具有一二級手術(shù)的患者組別進行分組，分別劃分為具有并發(fā)癥與合并癥以及無并發(fā)癥與合并癥兩組；第三層分類節(jié)點變量為輸血情況，將具有三四級手術(shù)且具有并發(fā)癥與合并癥的患者組別進行分組，劃分為有輸血以及無輸血兩組，至此完成病例組合過程。針對乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG共形成8個分組，各組CV均小于1，分組結(jié)果良好。

根據(jù)臨床意見初步判斷，選取可能的影響因素作為預(yù)測變量，分別為手術(shù)操作級別、并發(fā)癥與合并癥水平、年齡、是否搶救、是否輸血，以住院費用為目標(biāo)變量，利用CHAID決策樹模型對乳房惡性腫瘤非手術(shù)組ADRG進行分組。結(jié)果顯示：第一層分類節(jié)點變量為手術(shù)級別，其中具有診斷性操作的患者分為一組，無診斷性操作的患者分為一組；第二層分類節(jié)點變量為并發(fā)癥與合并癥水平，將具有診斷性操作的患者組別分為具有并發(fā)癥與合并癥組與無并發(fā)癥與合并癥組；第三層分類節(jié)點變量為年齡，將具有診斷性操作且具有并發(fā)癥與合并癥的患者組別分為≤60歲組與>60歲組，至此完成病例組合過程。針對乳房惡性腫瘤非手術(shù)組ADRG共形成6個分組，各組CV均小于1，分組結(jié)果良好。

表2各DRG組相對權(quán)重以及住院費用與住院天數(shù)分布情況

DRGRW住院費用(元)Q1Q2Q3CV住院天數(shù)(天)Q1Q2Q3CVAA010.282350.954680.917307.270.693.06.011.00.72AA110.382788.934891.808062.920.965.06.510.00.59AA314.2056087.0874126.0992480.940.4619.026.035.50.43………………ZA0110.41108301.59167481.10251707.590.6416.026.538.30.54ZA028.3685540.25139954.36216819.760.5819.024.035.50.46ZA034.3930516.4375760.54124608.460.698.015.028.30.73

表3各DRG組總體分布情況

四分位數(shù)RW平均住院費用(元)CVRIV平均住院天數(shù)(天)CVRIVQ10.478775.900.5359.27%6.920.5335.86%Q20.7614323.080.699.550.64Q31.5228711.620.9013.560.77

表4乳房惡性腫瘤各DRG組統(tǒng)計檢驗結(jié)果

DRGRW例數(shù)(例)平均住院費用(元)統(tǒng)計量RIVCV有三四級手術(shù),伴CC,有輸血2.771792152.13χ2=160.563,P<0.00124.83%0.75有三四級手術(shù),伴CC,無輸血2.0360441482.380.43有三四級手術(shù),無CC1.6341934097.180.44有一二級手術(shù),伴CC1.222926073.620.58有一二級手術(shù),無CC0.632010607.300.63有治療性操作1.5319832833.10χ2=135.789,P<0.0010.25有診斷性操作,伴CC,年齡≤60歲1.224118368.770.57有診斷性操作,伴CC,年齡>60歲0.981417862.700.39有診斷性操作,無CC0.861415851.620.60無診斷性操作0.885013420.320.94

2.2 分組結(jié)果

本研究根據(jù)訓(xùn)練樣本最終建立的病例組合方案包括21個MDC、222個ADRG以及1 189個DRG，病例組合方案各DRG組相對權(quán)重以及住院費用與住院天數(shù)四分位數(shù)、變異系數(shù)見表2，各DRG組總體分布情況見表3。

2.3 檢驗結(jié)果

對校驗樣本中住院天數(shù)≤60天的出院患者進行分組效果評價，校驗樣本覆蓋全病種病例組合方案中的1 166組，住院費用總體RIV為60.68%，具有較高的組間異質(zhì)性。各DRG組住院費用CV分布情況統(tǒng)計結(jié)果為：CV≤1.0的DRG組占85.16%，CV在1.0～1.4的DRG組占11.06%，CV>1.4的DRG組占3.77%，這表明各DRG組具有良好的組內(nèi)同質(zhì)性。決定系數(shù)R2為58.3%，表明住院費用總體接近60%的變異情況可由各DRG組相對權(quán)重值進行解釋。

對乳房惡性腫瘤ADRG組內(nèi)各DRG組的平均住院費用進行Kruskal-Wallis H檢驗，并計算方差減少量與變異系數(shù)。結(jié)果表明，同一ADRG組內(nèi)，各DRG組平均住院費用組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(手術(shù)組χ2=160.563，P<0.001；非手術(shù)組χ2=135.789，P<0.001)，組間異質(zhì)性與組內(nèi)同質(zhì)性評價結(jié)果良好，如表4所示。

3 討論

3.1 病例組合思想應(yīng)用于醫(yī)院管理的理論基礎(chǔ)

病例組合思想可有效應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理或醫(yī)療費用補償管理[5]。其原因在于病例組合過程中將患者診療特征與資源消耗程度有機結(jié)合，以住院費用或住院天數(shù)為分類軸心，選擇患者臨床診療過程中關(guān)注的特征變量進行分組，同一組患者具有相同的臨床診療路徑與相近的醫(yī)療資源消耗程度。這為病例組合方法應(yīng)用于醫(yī)院管理提供了理論依據(jù)。

DRGs作為應(yīng)用最為廣泛的病例組合方法，目前已被各國引進用于開展按病種定額預(yù)付制[6-7]。該制度下每位患者歸入的疾病診斷相關(guān)分組已確定，醫(yī)院收治患者獲得的醫(yī)保費用支付額度與實際醫(yī)療費用無關(guān)，只有當(dāng)醫(yī)院投入的醫(yī)療成本低于病種醫(yī)保費用支付額度時，醫(yī)院才有可能盈利，因此，醫(yī)院有動力規(guī)范臨床診療過程以控制醫(yī)療成本。在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的臨床路徑，其初衷是對醫(yī)療成本進行管理。同樣，同一分組內(nèi)患者具有相同診療過程這一分組特性，使得醫(yī)療質(zhì)量考核與管理更具有可比性，對同組內(nèi)患者的好轉(zhuǎn)率、死亡率以及費用、時間消耗等情況進行比較，可以更好地評價臨床診療過程的有效性與合理性。

3.2 病例組合方案分組過程的方法學(xué)論證

病例組合方案分組過程主要分為兩個階段：(1)從MDC到ADRG階段。該階段以臨床經(jīng)驗為主、統(tǒng)計方法為輔，通過疾病臨床特征相似性進行劃分，將具有相近病因、解剖位置、臨床表現(xiàn)或者病理等特點的疾病分入同一組別，作為ADRG。(2)從ADRG到DRG階段。該階段以統(tǒng)計方法為主、臨床經(jīng)驗為輔，通過分類模型將醫(yī)療資源消耗較一致的病例分入同一組別，建立病例組合方案。本研究在第一階段采用ICD-10三位數(shù)類目表將臨床特征相近的疾病劃分為同一ADRG組，在第二階段采用CHAID決策樹模型進行細分。

CHAID決策樹模型最初是將卡方檢驗作為樹分類基本方法，針對目標(biāo)變量為連續(xù)變量的情形發(fā)展出了方差分析算法，依次按照所有預(yù)測變量的取值情況分組對目標(biāo)變量進行檢驗，以P值作為預(yù)測變量對目標(biāo)變量影響程度的判斷標(biāo)準。它具有以下特點：(1)目標(biāo)變量既可以是分類變量又可以是連續(xù)變量；(2)能夠建立多分類決策樹；(3)從統(tǒng)計顯著性檢驗角度確定最佳分組變量與分割點。

在本研究的ADRG細分組過程中，目標(biāo)變量住院費用為連續(xù)變量，故CHAID決策樹模型采用方差分析算法，根據(jù)手術(shù)級別、并發(fā)癥與合并癥水平、是否輸血、年齡等預(yù)測變量進行分組，對各組進行單因素方差分析，計算方差分析統(tǒng)計量，選取其中具有統(tǒng)計學(xué)意義的分組變量(P<0.05)作為分類節(jié)點進行病例組合。例如,在乳房惡性腫瘤手術(shù)組ADRG分組過程中，第一層分類節(jié)點手術(shù)級別的各級別分組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，故首先將樣本劃分為具有三四級手術(shù)、具有一二級手術(shù)以及具有治療性操作3組，然后在各自組內(nèi)進行分組時引入并發(fā)癥與合并癥水平作為第二層分類節(jié)點，其中針對本次乳房惡性腫瘤病例組合過程，具有重要并發(fā)癥與合并癥分組與具有一般并發(fā)癥與合并癥分組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，故將兩組合并，只劃分為具有并發(fā)癥與合并癥以及無并發(fā)癥與合并癥兩組。

3.3 思考

隨著2017年公立醫(yī)院綜合改革的全面推開，如何補償取消藥品加成與嚴格把控耗占比后醫(yī)院減少的醫(yī)療收入，成為公立醫(yī)院亟需面對的問題。在醫(yī)療總體收入減少與醫(yī)保付費方式變革的雙重壓力下，本研究認為可基于DRGs病例組合方案，對病種開展成本效益核算，分析在按病種分值付費結(jié)算模式下，現(xiàn)有病種的臨床路徑與收費結(jié)構(gòu)能否取得盈利，選取處于虧損狀態(tài)的病種修訂臨床路徑內(nèi)容，從源頭進行成本管控。

如何客觀衡量疑難危重患者的收治情況是一項長期困擾公立醫(yī)院評價工作的問題?，F(xiàn)行的“CD型”評價方法主觀性較強，在2017年委屬委管醫(yī)院綜合績效考核中，對于公立醫(yī)院疑難危重患者占比的考核也未給出可操作性的定義。本研究認為可在一定區(qū)域范圍內(nèi)，統(tǒng)一病例組合方案，選取伴有重要并發(fā)癥與合并癥或三四級手術(shù)的病例組合作為疑難危重患者組進行統(tǒng)計，在統(tǒng)一的標(biāo)準基礎(chǔ)上，統(tǒng)計結(jié)果更加客觀合理，同時具有可比性。