——張海燕 吳志軍 霍玉萌 簡偉研 么 莉*

護理質(zhì)量和安全環(huán)境是護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的重要組成部分。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境可促進或制約護理專業(yè)實踐[1-2]。近年來，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境在護士隊伍建設(shè)、保障患者安全、改善護理質(zhì)量、提高患者滿意度中的作用日益引起醫(yī)院管理者的重視[3-7]。國外學(xué)者Aiken H L等的研究發(fā)現(xiàn)，26% ～ 44%的醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境較差，護理質(zhì)量和安全環(huán)境評分處于中等偏低水平[8]。但在中國，尚未對護理質(zhì)量和安全環(huán)境進行研究。在我國“健康中國”戰(zhàn)略背景下，護理質(zhì)量和安全環(huán)境對改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境、提升護理質(zhì)量具有重要作用。本研究對護理質(zhì)量和安全環(huán)境相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，旨在為管理者提高臨床護理質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。

表1變量賦值

變量名變量內(nèi)涵賦值Y0護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分連續(xù)型變量(0-100)Y1“各護理崗位職責(zé)清晰”得分連續(xù)型變量(0-100)Y2“工作制度完善”得分連續(xù)型變量(0-100)Y3“工作流程完善,指導(dǎo)性強,便于落實”得分連續(xù)型變量(0-100)Y4“醫(yī)院管理部門期望各護理單元為患者提供高標(biāo)準護理服務(wù)”得分連續(xù)型變量(0-100)Y5“護士排班方式有益于對患者進行連續(xù)護理”得分連續(xù)型變量(0-100)Y6“護理團隊經(jīng)常討論患者的護理問題,并尋求改善方法”得分連續(xù)型變量(0-100)Gender調(diào)查人性別0=女,1=男Agegroup年齡分組<30歲=1,30歲～39歲=2,40歲～49歲=3,≥50歲=4District地域分組東部=1,中部=2,西部=3Department科室分組內(nèi)科=1,外科=2,婦產(chǎn)科=3,兒科=4,五官科=5,重癥醫(yī)學(xué)=6,急診=7,手術(shù)室=8,門診及醫(yī)技=9,消毒供應(yīng)=10Jobyear工作年限分組<2年=1,2年～4年=2,5年～9年=3,10年～19年=4,≥20年=5Bachelor本科及以上學(xué)歷是=1,否=0

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與調(diào)查方法

數(shù)據(jù)來源于國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2018年中國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境調(diào)查。調(diào)查工具為原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心主導(dǎo)開發(fā)的《護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表》，包含護士的基本情況(如年齡、性別、最高學(xué)歷、工作年限、職稱、所在科室等)，醫(yī)院護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體評價及36個具體條目。該量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)為0.983，一階驗證性因子模型絕對適配指標(biāo)中RMSEA值為0.043， GFI值為0.943，AGFI值為0.93。

本研究主要關(guān)注護理質(zhì)量和安全環(huán)境，涉及問卷中的6個條目：(1)各護理崗位職責(zé)清晰；(2)工作制度完善；(3)工作流程完善，指導(dǎo)性強，便于落實；(4)醫(yī)院管理部門期望各護理單元為患者提供高標(biāo)準護理服務(wù)；(5)護士排班方式有益于對患者進行連續(xù)護理；(6)護理團隊經(jīng)常討論患者的護理問題，并尋求改善方法。

調(diào)查方法為對調(diào)查員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，承諾保密，保證調(diào)查對象在無壓力下填寫，以不記名方式進行回收，確保測評結(jié)果真實、可靠。為排除不同級別醫(yī)院的影響，本研究聚焦于三級綜合醫(yī)院臨床一線護士(無管理職務(wù))。參加測評的護士納入標(biāo)準：具備執(zhí)業(yè)資格，在被測評醫(yī)療機構(gòu)全職工作并入職1年以上，臨床工作時間50%以上；調(diào)查要求每家醫(yī)院的有效問卷超過50份。

1.2 研究變量

本研究將6個條目得分的平均分作為護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分。為了更好地解釋自變量對因變量的影響，對連續(xù)型自變量進行分類處理，處理及賦值見表1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

樣本的基本情況采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述；護理質(zhì)量與安全環(huán)境得分及6個分條目得分均服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準差進行描述；不同區(qū)域醫(yī)院之間的得分符合正態(tài)分布及方差齊性的要求，采用單因素方差分析，如有統(tǒng)計學(xué)意義，采用Bonferroni法進行組間兩兩比較。護理質(zhì)量和安全環(huán)境的影響因素分析采用多元線性回歸分析，構(gòu)造如下方程：

其中y為質(zhì)量與安全環(huán)境或其中一個分條目得分；gender為測評人的性別；agegroup為年齡在不同區(qū)間的啞變量；district為測評人醫(yī)院地域在不同區(qū)間的啞變量；department為測評人所在不同科室的啞變量；jobyear為測評人不同工作年限的啞變量，bachelor為測評人最高學(xué)歷為本科及以上；β0為截距項；μ為隨機誤差。整個分析過程在STATA/SE14.0軟件中進行，回歸過程中采用穩(wěn)健標(biāo)準誤(醫(yī)院層面)，統(tǒng)計學(xué)顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

本研究共有來自全國30個省(直轄市、自治區(qū))739家三級綜合醫(yī)院(占全國三級綜合醫(yī)院的31.58%)的398 073名臨床一線護士參與調(diào)查。其中，東部醫(yī)院349家，中部200家，西部190家。被調(diào)查護士基本情況見表2。

表2被調(diào)查護士的基本情況(n=398073)

項目人數(shù)(人)百分比(%) 地域 東部19765349.65 中部9026122.70 西部11015927.67 性別 男145103.65 女38356396.35 年齡(歲) <3021169253.18 30～3914622836.73 40～49312047.84 ≥5089492.25 科室 內(nèi)科13295733.40 外科9461423.77 婦產(chǎn)科285537.17 兒科246626.20 五官科157553.96 重癥醫(yī)學(xué)288937.26 急診240496.04 手術(shù)室232225.83 門診及醫(yī)技189984.77 消毒供應(yīng)63701.60 職稱 護士12897632.40 護師19625049.30 主管護師及以上7284718.30 學(xué)歷 大專及以下12344231.01 本科及以上27463168.99 工作年限(年) <2289407.27 2～49378623.56 5～914549636.55 10～198956622.50 ≥204028510.12

2.2 醫(yī)院層面護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分情況

醫(yī)院層面護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分為(81.56±5.74)分。各條目得分見表3。對不同地區(qū)的護理質(zhì)量與安全環(huán)境得分進行方差分析發(fā)現(xiàn)，不同區(qū)域內(nèi)醫(yī)院護理質(zhì)量和安全環(huán)境平均得分及各條目得分均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，進一步組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，東部地區(qū)和西部地區(qū)的得分有統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 護理質(zhì)量和安全環(huán)境的影響因素分析

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在控制年齡、性別的情況下，護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分與地域、科室及護士工作年限有關(guān)。與東部地區(qū)相比，西部地區(qū)得分相對較低；與內(nèi)科相比，婦產(chǎn)科、兒科、五官科、門診醫(yī)技、消毒供應(yīng)等科室得分較高，重癥醫(yī)學(xué)、急診和手術(shù)室等科室得分較低；與工作年限<2年的護士相比，工作兩年以上的護士對護理質(zhì)量和安全環(huán)境的評價較低。護理質(zhì)量和安全環(huán)境各條目得分的分析結(jié)果與“質(zhì)量管理”維度得分結(jié)果相近，見表4。

3 討論

3.1 醫(yī)院特征對護理質(zhì)量和安全環(huán)境管理的影響

醫(yī)院護理質(zhì)量和安全環(huán)境是患者護理質(zhì)量安全的關(guān)鍵預(yù)測因素[9]。本研究中，739家醫(yī)院的護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分處于中等偏上水平，可能與研究對象皆為三級醫(yī)院有關(guān)。另外，本次納入調(diào)查的醫(yī)院護理質(zhì)量和安全環(huán)境平均得分及各條目得分在地區(qū)層面均有統(tǒng)計學(xué)差異，東部地區(qū)得分高于中部和西部。這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較高，社會保障制度較健全有關(guān)[10]。提示在進行護理質(zhì)量和安全環(huán)境的分析和改善時，應(yīng)考慮經(jīng)濟因素的影響。

3.2 科室特征對護理質(zhì)量和安全環(huán)境的影響

國外學(xué)者對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護士護理質(zhì)量維度研究結(jié)果表明，產(chǎn)科、兒科得分較高，急診、外科、手術(shù)室得分較低[11]。本研究與國外研究結(jié)果相似。這可能與重癥醫(yī)學(xué)、急診和手術(shù)室等科室患者病情危重、變化迅速，護理人員工作難度及工作量較大有關(guān)。因此，建議醫(yī)院管理者定期了解不同科室護理人員對護理質(zhì)量與安全環(huán)境的意見和需求，指導(dǎo)護理質(zhì)量和安全環(huán)境建設(shè)。在臨床質(zhì)量管理中，應(yīng)給予評分較低的相關(guān)科室重點關(guān)注和指導(dǎo)，定期審視和修訂收治急危重患者科室的工作制度和流程，定期組織急危重癥、疑難患者護理的討論，加強護士對急危重癥患者病情判斷和培訓(xùn)。足夠的人力和物力資源，可以使患者安全評估至少增加2.5倍[12]。同時，督導(dǎo)臨床管理者合理排班，建立急危重癥科室護理人力資源彈性調(diào)配機制，緩解護士的勞動強度及職業(yè)倦怠感，進而有效保證護理質(zhì)量，確保患者安全[13]。

項目全部(n=739)東部(n=349)中部(n=200)西部(n=190)FP護理質(zhì)量和安全環(huán)境平均得分81.56±5.7482.19±5.8881.28±5.3780.69±5.754.590.010各護理崗位職責(zé)清晰82.89±5.5383.63±5.5682.50±5.2381.95±5.626.480.002工作制度完善82.01±5.8182.57±5.8981.68±5.5281.32±5.883.340.036工作流程完善,指導(dǎo)性強,便于落實80.67±6.0381.38±6.1280.40±5.6579.64±6.095.430.005醫(yī)院管理部門期望各護理單元為患者提供高標(biāo)準護理服務(wù)82.11±5.7082.64±5.9281.90±5.3781.35±5.563.360.035護士排班方式有益于對患者進行連續(xù)護理79.89±6.1680.56±6.4079.54±5.7079.04±6.084.200.015護理團隊經(jīng)常討論患者的護理問題,并尋求改善方法81.79±5.6782.39±5.8381.64±5.2480.85±5.714.660.010

表4護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分多元線性回歸分析(控制年齡與性別，n=398073)[y(SE)]

變量質(zhì)量管理各護理崗位職責(zé)清晰工作制度完善工作流程完善,指導(dǎo)性強,便于落實醫(yī)院管理部門期望各護理單元為患者提供高標(biāo)準護理服務(wù)護士排班方式有益于對患者進行連續(xù)護理護理團隊經(jīng)常討論患者的護理問題,并尋求改善方法 地域(以東部為參照)中部-0.13-0.38-0.17-0.240.09-0.080.02(0.67)(0.64)(0.67)(0.69)(0.66)(0.71)(0.66)西部-1.74**-1.91**-1.60**-2.04**-1.46*-1.62*-1.82**(0.60)(0.58)(0.61)(0.64)(0.58)(0.64)(0.60) 科室(以內(nèi)科為參照)外科-0.28-0.28-0.33-0.27-0.28-0.26-0.24(0.18)(0.17)(0.18)(0.19)(0.17)(0.20)(0.18)婦產(chǎn)科2.05***1.90***2.24***2.43***2.07***1.90***1.78***(0.23)(0.23)(0.24)(0.24)(0.23)(0.26)(0.23)兒科0.360.430.58*0.540.59*0.21-0.22(0.28)(0.28)(0.29)(0.31)(0.28)(0.32)(0.28)五官科2.83***2.34***2.91***3.14***2.67***3.29***2.61***(0.31)(0.31)(0.31)(0.33)(0.32)(0.36)(0.32)重癥醫(yī)學(xué)-1.35***-1.60***-1.43***-1.49***-0.78**-1.42***-1.40***(0.25)(0.25)(0.25)(0.26)(0.24)(0.29)(0.25)急診-1.25***-0.53-0.85**-1.09***-0.93***-2.23***-1.85***(0.28)(0.27)(0.28)(0.30)(0.27)(0.33)(0.29)手術(shù)室-1.56***-2.17***-1.41***-1.26***-1.11***-1.90***-1.48***(0.32)(0.33)(0.35)(0.35)(0.29)(0.37)(0.32)門診醫(yī)技1.35***1.03***1.49***1.37***1.75***1.63***0.83**(0.26)(0.27)(0.27)(0.28)(0.25)(0.28)(0.27)消毒供應(yīng)1.86***1.29**2.06***2.72***2.04***2.21***0.82(0.44)(0.45)(0.46)(0.47)(0.44)(0.47)(0.46) 工作年限(年)(以<2年為參照)2～4-2.21***-2.08***-1.84***-2.43***-2.12***-2.72***-2.08***(0.20)(0.20)(0.21)(0.21)(0.20)(0.22)(0.20)5～9-3.40***-3.01***-2.56***-3.71***-3.53***-4.05***-3.52***(0.23)(0.24)(0.24)(0.25)(0.24)(0.26)(0.23)10～19-3.19***-2.77***-2.19***-3.46***-3.44***-3.83***-3.46***(0.30)(0.30)(0.31)(0.32)(0.30)(0.34)(0.31)20及以上-3.71***-3.29***-2.55***-4.11***-3.79***-4.36***-4.17***(0.48)(0.48)(0.51)(0.53)(0.49)(0.53)(0.51)

注：*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001，回歸采用穩(wěn)健標(biāo)準誤。

3.3 護士因素對護理質(zhì)量和安全環(huán)境的影響

國外相關(guān)研究顯示，本科及以上學(xué)歷的護士對執(zhí)業(yè)環(huán)境的評價較低學(xué)歷的護士佳[14-15]。國內(nèi)曾有研究表明，學(xué)歷高的護士對執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度低[3]。國內(nèi)外研究結(jié)果差異是否與各國醫(yī)護人員分工、學(xué)歷教育以及社會文化不同等原因有關(guān)，還需進一步研究。而本研究中，將護士學(xué)歷和工作年限均作為研究因素顯示，護士學(xué)歷與護理質(zhì)量和安全環(huán)境得分高低并沒有顯著相關(guān)性。另外，具有兩年以上工作經(jīng)歷的護士評分較低。這可能與護士隨著工作年限的增長，對護理質(zhì)量和安全環(huán)境的內(nèi)容有了更高的認知和要求有關(guān)。鑒于國內(nèi)外研究及本次研究結(jié)果，護理質(zhì)量和安全環(huán)境測評對象需考慮代表性，如不同學(xué)歷、不同年資的護士，以幫助管理者準確了解本醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量和安全環(huán)境狀況，進行護士執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)，以提高護士工作積極性和滿意度，進一步改善護理結(jié)果和護理質(zhì)量的執(zhí)業(yè)環(huán)境[8，16]。

4 小結(jié)

護理質(zhì)量和安全環(huán)境對患者安全至關(guān)重要。本研究結(jié)果表明，目前我國的護理質(zhì)量和安全環(huán)境建設(shè)處于中等偏上水平。但值得注意的是，在護理質(zhì)量和安全環(huán)境測評和建設(shè)方面，需要考慮地域、科室、護士工作年限等因素，進行精準分析、指導(dǎo)和支持，采取切實有效的措施不斷改善，提升護士工作積極性，保障患者安全，提升護理質(zhì)量。