林柳兵，趙 菁，葉 悟，孫永順，湯 健，王 健，沈 瑩，李毅平

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，上海 200071）

功能性便秘是指排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感為主要表現(xiàn)，并且排除其他器質(zhì)性原因引起的消化道常見疾病之一。隨著現(xiàn)代人們的精神壓力不斷增大及生活習(xí)慣的不佳，功能性便秘已經(jīng)嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至可危及生命。目前便秘患病率逐年遞增，在我國發(fā)病率約9%～13%，其中功能性便秘占6.07%[1-3]。

西醫(yī)對(duì)功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與人們工作生活節(jié)奏快、精神緊張、對(duì)纖維素?cái)z入不足，排便時(shí)間不規(guī)律等，導(dǎo)致糞便停滯于腸腔內(nèi)，難以排出。目前臨床上以藥物治療為主，主要有滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、容積性緩瀉劑、二糖與多糖類瀉劑、大便軟化劑、微生態(tài)制劑等，然而出現(xiàn)臨床效果不理想、藥物依賴性、復(fù)發(fā)率高以及產(chǎn)生結(jié)腸黑變病等問題[4-6]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)功能性便秘有著顯著的療效。本研究采用中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)特色療法治療功能性便秘，具有整體調(diào)節(jié)，標(biāo)本同治的功效，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的160例功能性便秘患者均來自2018年5月—2019年2月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院門診及住院患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分成2組，失訪21例，最終完成本研究患者共139例。其中，試驗(yàn)組70例（男25，女45），年齡 25～74歲間；對(duì)照組 69例（男 26，女 43），年齡 20～71歲間。2組患者一般資料（性別、年齡分布及病程）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照功能性便秘羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。（1）必須包括2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①排便費(fèi)力至少占25%；②糞便性質(zhì)為干球糞或硬便至少25%；③排便后不盡感至少25%；④肛門直腸梗阻感至少占25%；⑤手法輔助排便至少25%；⑥每周排便次數(shù)＜3次。（2）不使用瀉藥，很少出現(xiàn)軟便。（3）排除腸易激綜合征。癥狀至少出現(xiàn)6個(gè)月，并且近3個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）中氣不足證：雖有便意，但排便困難，汗出氣短，便后乏力，神疲懶言，舌淡，苔白，脈弱；（2）脾腎陽虛證：排便困難，腹中冷痛，四肢不溫，小便清長，舌淡苔白，脈沉弱；（3）津虧腸燥：大便干結(jié)，口渴喜飲，皮膚干燥。舌紅苔燥，脈細(xì)；（4）氣陰兩虛：雖有便意，臨廁努掙不暢，掙則汗出氣短，神疲乏力，大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，心煩少眠，手足心熱，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～75周歲，性別不限；（3）患者知情，并自愿接受治療方案并配合試驗(yàn)者。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由于其他器質(zhì)性胃腸疾病導(dǎo)致便秘者；（2）伴有糖尿病、甲狀腺、心血管、呼吸道等疾病影響胃腸道功能者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）肝腎功能明顯異常者；（5）年齡小于18周歲或大于75周歲；（6）依從性差，未能遵醫(yī)囑治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將160例功能性便秘患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，每組80例，因脫落21例，試驗(yàn)組實(shí)際完成70例，對(duì)照組實(shí)際完成69例。

1.2.2 治療方法 （1）對(duì)照組患者采用西藥乳果糖治療，每次 10 mL，3 次/d；（2）試驗(yàn)組治療包括：中藥湯劑（辨證分型予以對(duì)應(yīng)方藥）、中醫(yī)特色療法（艾灸法+穴位敷貼+點(diǎn)穴按摩+中藥離子導(dǎo)入法）。總療程均為8周。

中藥湯劑：中氣不足證予補(bǔ)中益氣湯加減：生白術(shù)30 g，生黃芪30 g，麻子仁18 g，陳皮9 g，當(dāng)歸9 g，枳實(shí) 9 g，萊菔子 9 g，升麻 9 g；脾腎陽虛證予濟(jì)川煎加減：當(dāng)歸9 g，牛膝9 g，肉蓯蓉 9 g，澤瀉9 g，升麻9 g，枳殼12 g；津虧腸燥證予增液湯合潤腸丸加減，生地黃 9 g，玄參 9 g，麥冬 9 g，火麻仁 27 g，桃仁9 g，當(dāng)歸9 g，枳殼12 g；氣陰兩虛證予芪榔合劑，黃芪 30 g，檳榔 9 g，知母 9 g，玉竹 9 g，全瓜蔞 18 g，望江南27 g，枳實(shí)9 g。

中醫(yī)特色療法：a.艾灸法：取氣海、關(guān)元、天樞、足三里穴，灸法10 min；b.穴位敷貼：取神闕穴，選用皮硝、生大黃磨粉，水調(diào)成糊狀涂在棉紙上敷于穴位上；c.點(diǎn)穴、按摩法：取支溝、氣海、關(guān)元、天樞穴，飯后1～2 h點(diǎn)按每個(gè)穴位1 min；d.中藥離子導(dǎo)入法：選藥：大黃、皮硝磨粉水調(diào)，取上清液備用，取穴足三里，使用離子導(dǎo)入儀20 min；以上治療每日1次。

1.2.3 觀察項(xiàng)目及方法 （1）一般記錄項(xiàng)目：患者姓名、年齡、性別、病程、試驗(yàn)開始日期及一般生命體征檢查等；（2）療效指標(biāo)：中醫(yī)證候積分、生活質(zhì)量表（PAC-QOL）；（3）安全性指標(biāo)：血細(xì)胞分析、肝功能（ALT、AST）、腎功能（BUN、Scr）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+OB，不良事件發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定。痊愈：2 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便通暢，伴隨癥狀消失；顯效：2 d內(nèi)排便，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，排便欠暢，伴隨癥狀較前緩解；有效：3 d內(nèi)排便，便質(zhì)先干后軟，排便欠暢，伴隨癥狀緩解；無效：癥狀較前無改善?？傆行?（總例數(shù)－無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）呈現(xiàn)。符合正態(tài)分布、方差齊的計(jì)量資料，治療前后比較采用t檢驗(yàn)，組間比較方差不齊采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；多組組間兩兩比較采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05定義為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 試驗(yàn)組總有效率為85.71%，對(duì)照組為63.77%，2組患者總體療效比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。試驗(yàn)組患者不同證型通過中醫(yī)辨證采用不同治則治療后，經(jīng)比較顯示4組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），即中氣不足證、脾腎陽虛證、津虧腸燥證、氣陰兩虛證分別予以補(bǔ)中益氣湯加減+中醫(yī)特色療法、濟(jì)川煎加減+中醫(yī)特色療法、增液湯合潤腸丸加減+中醫(yī)特色療法、芪榔合劑+中醫(yī)特色療法治療后，療效相當(dāng)（見表 2）。

表1 2組便秘患者療效比較

表2 試驗(yàn)組患者亞組的療效比較

2.2 2組患者治療前后主要癥狀積分比較 2組治療前主要癥狀積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2組患者治療后的主要癥狀積分均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。組間比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），即中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)特色療法療效優(yōu)于乳果糖（見表3）。

表3 2組便秘患者治療后主要癥狀積分比較

2.3 2組患者治療前后次要癥狀積分比較 治療后2組患者次要癥狀均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)，在改善下墜、排便時(shí)間、四肢不溫、小便清長、口渴喜飲、頭暈耳鳴、手足心熱、疲乏、失眠方面具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即試驗(yàn)組的療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。而在改善其余證候方面，2組比較無顯著差異（P＞0.05）（見表 4）。

2.4 2組患者治療前后PCA-QOL比較 治療前，2組患者各維度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

治療后，2組患者身體不適、心理社會(huì)不適、焦慮和擔(dān)心、滿意度4個(gè)維度均較治療前明顯改善（P＜0.05）。組間比較方面，2組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，試驗(yàn)組在4個(gè)維度評(píng)分均較對(duì)照組顯著改善（P＜0.05）（見表5）。

2.5 安全性評(píng)價(jià) 治療前后，2組患者的血常規(guī)、肝腎功能、糞常規(guī)+OB、尿常規(guī)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且無明顯的不良反應(yīng)。

表4 2組便秘患者次要癥狀積分比較

表5 2組患者治療前后PCA-QOL評(píng)分比較

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，功能性便秘多歸屬于“便秘”的范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。便秘的治療，歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)審證求因，辨證論治，如《證治匯補(bǔ)》云：如少陰不得大便以辛潤之，太陰不得大便以苦泄之，陽結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤之，大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次[9]。

中氣不足，大腸傳導(dǎo)失司，腸中糟粕無法正常運(yùn)送至體外而致便秘。故中氣不足證多采用補(bǔ)、潤、通為主，選用補(bǔ)中益氣湯加減以治其本，方中以生白術(shù)、生黃芪為君藥，具有健脾益氣的作用，且能恢復(fù)脾臟的運(yùn)化功能，使?jié)釟庀陆?，清氣上升，促使大腸傳送糟粕；陳皮可和胃、理氣，與諸藥配伍補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸具有良好的和營、養(yǎng)血作用，而與黃芪配伍具有養(yǎng)血、補(bǔ)氣作用；本方劑中配伍升麻，可協(xié)助君藥對(duì)中氣起到提升之用，為佐使藥。另外加入麻子仁潤腸通便，枳實(shí)、萊菔子分別予破氣、理氣消滯以通便[10]。

脾腎功能失調(diào)而致脾主運(yùn)化及腎陽溫煦失司，大便艱澀，便下無力，故《景岳全書》中提出采用補(bǔ)脾益腎之法，選用濟(jì)川煎作為脾腎陽虛之主方，方中肉蓯蓉溫補(bǔ)腎陽、補(bǔ)益精血，起到暖腰潤腸；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤腸通便；牛膝補(bǔ)益肝腎，滋補(bǔ)下行；枳殼理氣寬中以達(dá)到潤腸通便之功；澤瀉瀉濁氣、利小便；升麻升陽以降濁陰，助通便之效，諸藥合用，起到溫腎助陽，益氣補(bǔ)土，潤腸通便的作用[11]?！栋Y因脈治》大便秘結(jié)云：“若元?dú)獠蛔恪瓌t大腸不得傳導(dǎo)，而大便亦結(jié)[12]?！?/p>

便秘患者常服用大黃、蘆薈苦寒之品，導(dǎo)致傷津耗氣，津虧腸燥，腸道蠕動(dòng)無力而便秘，或日久素體陰虛耗傷陰液，導(dǎo)致陰液不足，腸道失于潤養(yǎng)，燥屎內(nèi)結(jié)。治療上應(yīng)滋養(yǎng)津液，潤腸通便，予以增液湯合潤腸丸主之，方中玄參滋陰潤燥，啟腎水以滋腸燥，生地、當(dāng)歸養(yǎng)陰生津，潤腸通便，共奏增水行舟之功，麥冬甘寒合化陰氣以潤腸燥，火麻仁潤腸通便，桃仁善泄血中郁滯，氣行則血行，枳殼理氣寬中以達(dá)到潤腸通便[13-14]。

由于久坐、久臥耗氣，無力推動(dòng)糟粕排除體外，或素體陰虛，大腸失于潤養(yǎng)，而致糟粕內(nèi)停，治療上應(yīng)予以益氣養(yǎng)陰為主。芪榔合劑乃我院名老中醫(yī)余莉芳教授所創(chuàng)制的經(jīng)驗(yàn)方。方中黃芪補(bǔ)脾益氣，檳榔行氣消積，行氣不耗氣與黃芪合用為君。知母滋陰潤燥，清三焦之火，玉竹養(yǎng)陰潤燥，與知母合用增水行舟，同為臣藥。枳殼行氣消積，寬中除脹，配伍全瓜蔞潤腸通便同為佐藥。望江南為使藥，起到清熱潤腸之效。共奏益氣養(yǎng)陰，理氣消滯之功[15-17]。

艾灸作為中醫(yī)外治法之一，具有溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)，補(bǔ)陽溫煦之效，對(duì)改善便秘具有明顯療效。氣海穴乃一身元?dú)饩奂帲裳a(bǔ)元?dú)?、行氣消滯。關(guān)元穴是小腸健作用，可之募穴，可補(bǔ)元?dú)馇铱芍委煾鞣N腸腑病。天樞為大腸之募穴，疏調(diào)腸腑、理氣行滯。足三里具有強(qiáng)壯保以治療各種胃腸道疾病。支溝是治療便秘的效穴，具有疏利三焦的功效。艾灸、按摩穴位可以刺激腸道蠕動(dòng)，改善便秘癥狀。神闕穴為任脈主穴，具有培元固本、和胃理腸的功效，且與十二經(jīng)脈、全身臟腑相通。中藥穴位敷貼及中藥離子導(dǎo)入法可以使身體有效吸收藥物皮硝、生大黃，使得發(fā)揮藥效，起到通便的效果。另外分別對(duì)神闕進(jìn)行穴位敷貼及足三里進(jìn)行離子導(dǎo)入法也可起到刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)而起到通便的雙重功效[18-20]。

本研究通過中醫(yī)辨證，采用中藥湯劑聯(lián)合中醫(yī)特色療法可顯著改善便秘患者的相關(guān)癥狀，在大便性狀、排便困難、過度用力排便、排便頻率、下墜、排便時(shí)間、四肢不溫、小便清長、口渴喜飲、頭暈耳鳴、手足心熱、疲乏、失眠方面，療效優(yōu)于口服乳果糖；可明顯改善患者的生活質(zhì)量，在身體不適、心理社會(huì)不適、焦慮和擔(dān)心、滿意度4個(gè)維度方面，其療效優(yōu)于乳果糖；試驗(yàn)組亞組4個(gè)證型通過中醫(yī)辨證，分別采用補(bǔ)中益氣湯加減、濟(jì)川煎加減、增液湯合潤腸丸加減及芪榔合劑4種治則治療后，療效相當(dāng)。臨床使用安全，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。可見，通過中醫(yī)辨證，進(jìn)行個(gè)體化的整體治療，采用中藥湯劑聯(lián)合特色療法療效顯著。綜上所述，中醫(yī)辨證治療可以有效改善功能性便秘患者的臨床癥狀，安全性好，值得推廣。