陳珊燕，趙 穎，陳慧玲，曾翠玲

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）以雄激素過(guò)高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無(wú)排卵、卵巢多囊改變?yōu)樘卣鳎０橐葝u素抵抗和肥胖，是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝疾病[1]。PCOS發(fā)病率居高不下，占無(wú)排卵性不孕癥患者的30%～60%[2]，是引起無(wú)排卵性不孕的主要原因，嚴(yán)重影響女性的生殖健康。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科張玉珍教授是全國(guó)著名婦科學(xué)家羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承工作的導(dǎo)師，從事中醫(yī)婦科教學(xué)、醫(yī)療、科研工作40余年，對(duì)多囊卵巢綜合征的診治經(jīng)驗(yàn)豐富，且療效顯著。醫(yī)案承載著名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和治病經(jīng)驗(yàn)，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)醫(yī)案深入分析，可以更客觀的歸納中醫(yī)治病思想及用藥規(guī)律[3-4]。本研究收集2017年3月至2019年6月張玉珍教授于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)門(mén)診接診的多囊卵巢綜合征所致的月經(jīng)后期病案的初診處方共636首，運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)數(shù)據(jù)挖掘進(jìn)行分析，為張玉珍教授診治PCOS的臨床經(jīng)驗(yàn)提供客觀依據(jù)，總結(jié)其用藥規(guī)律，以期為臨床治療PCOS提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 所有病例均來(lái)源于2017年3月至2019年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名醫(yī)門(mén)診張玉珍教授的病案，整理并進(jìn)行篩選，最終共收集初診處方636首。中藥名稱(chēng)以廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診系統(tǒng)門(mén)診處方原始藥名為準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2011年中國(guó)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)張玉珍主編普通高等教育“十一五”國(guó)家及規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]。

月經(jīng)后期：月經(jīng)周期延后7 d以上，甚至3～5個(gè)月1行，連續(xù)出現(xiàn)2個(gè)月經(jīng)周期以上。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～40歲；③病例基本信息完整及處方用藥清晰。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有先天性生殖器畸形、甲狀腺疾病、垂體腫瘤、高泌乳素血癥、腎上腺疾病等其他內(nèi)分泌疾病引起的相關(guān)癥狀者；②有嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者。

1.4 數(shù)據(jù)分析 將患者個(gè)人信息及處方錄入后，由雙人對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。借助中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5），運(yùn)用“證候統(tǒng)計(jì)”“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”“藥次頻次”“組方規(guī)律”等功能模塊，分析張玉珍教授治療多囊卵巢綜合征致月經(jīng)后期的證候用藥特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候及用藥歸經(jīng)頻次 共收集治療多囊卵巢綜合征所致月經(jīng)后期的中藥處方636首，涉及中藥157味，藥物歸經(jīng)頻次前3位依次為肝、脾、腎經(jīng)（如表1）；包括6種證候，依次為腎虛肝郁型393首（約占61.79%）、脾虛痰濕型139首（約占21.86%）、肝經(jīng)郁火型30首（約占4.72%）、脾腎兩虛型27首（約占4.24%）、氣滯血瘀型24首（約占3.77%）、肝郁脾虛型23首（約占3.62%）。見(jiàn)表2。

表1 藥物歸經(jīng)分布

表2 中醫(yī)證候分布

2.2 各證型用藥頻次統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)各個(gè)證型的藥物頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中主要用藥頻次前12位中藥統(tǒng)計(jì)如下。由表3可知主要由以下5類(lèi)藥物組成。補(bǔ)腎填精藥：鹽菟絲子、熟地、酒女貞子、酒萸肉、枸杞子、鹽巴戟天等；健脾化濕藥：茯苓、山藥、黃芪、白術(shù)、黨參、蒼術(shù)、法半夏等；養(yǎng)肝疏肝藥：白芍、柴胡、醋香附等；養(yǎng)血活血藥：當(dāng)歸、燀桃仁、赤芍、干益母草、紅花、丹參等；清熱涼血藥：牡丹皮、黃芩、生地黃、地榆、地骨皮等。

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的證候用藥分析 運(yùn)用關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法，支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為各個(gè)證型處方數(shù)目的20%（即中藥組合至少出現(xiàn)在20%的方劑中），置信度設(shè)置為0.9（即當(dāng)A藥物出現(xiàn)時(shí)B藥物出現(xiàn)的概率為90%的藥對(duì)）。6種證型的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示如圖1。增大支持度以體現(xiàn)各個(gè)證型核心處方，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為各個(gè)證型處方數(shù)目的60%，置信度設(shè)置為0.9，得到6種證型的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示如圖2。

表3 各個(gè)證型主要用藥頻次

圖1 支持度為20%、置信度為0.9時(shí)各個(gè)證型藥物網(wǎng)絡(luò)展示

圖2 支持度為60%、置信度為0.9時(shí)各個(gè)證型藥物網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

3.1 證型分析 根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，張玉珍教授認(rèn)為PCOS的主要病機(jī)為腎、肝、脾功能失常，氣、血、水運(yùn)行失調(diào)，致痰瘀閉阻胞宮[7-8]。故辨證從臟腑、氣血津液入手，同時(shí)注重五行生克制化在臟腑學(xué)說(shuō)中的應(yīng)用?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，古有子……?！蹦I為先天之本，主生殖。《景岳全書(shū)》記載“夫經(jīng)本于腎，而其流五臟六腑之血皆歸之”，可見(jiàn)月經(jīng)以腎為主導(dǎo)。肝屬木而藏血，乙癸同源，精血互化，為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝體陰用陽(yáng)，若肝腎陰精不足，肝失濡養(yǎng)，腎虛肝郁，經(jīng)血來(lái)源匱乏，氣血運(yùn)行不暢，血海不能按時(shí)滿(mǎn)溢，則見(jiàn)月經(jīng)后期?！秱髦忆洝っT(mén)余義》云“命門(mén)為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。”腎脾為先后天之本，若先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致脾腎兩虛，經(jīng)血化生匱乏，則見(jiàn)月經(jīng)后期。脾為太陰濕土，主運(yùn)化，乃水液升降輸布之樞紐。《經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……?！逼饨⊥?，水精四布，維持著水液代謝的平衡。飲食失節(jié)、寒溫不適，脾氣乃傷，痰飲水濕內(nèi)生。脾虛痰濕，痰濕阻滯沖任，血海不能按時(shí)滿(mǎn)溢，則見(jiàn)月經(jīng)后期。肝主疏泄，喜條達(dá)、惡抑郁，調(diào)暢全身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化。情志抑郁、郁怒傷肝致肝氣郁結(jié)，木旺乘土，脾氣虧虛，氣血化生無(wú)源，則見(jiàn)月經(jīng)后期。肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火盛傷陰，經(jīng)血來(lái)源匱乏、氣血運(yùn)氣不暢，則見(jiàn)月經(jīng)后期。《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》云“血非氣不運(yùn)”，氣為血之帥，血為氣之母，氣行血行，氣滯血瘀，血海不能按時(shí)滿(mǎn)溢，則見(jiàn)月經(jīng)后期。張教授依據(jù)腎虛不能化氣司生殖，肝郁不能藏血調(diào)血，脾虛痰濕內(nèi)生的臟腑特點(diǎn)，辨證從腎肝脾立論，兼顧氣血水，結(jié)合月經(jīng)及全身癥狀、舌脈而辨，將PCOS所致月經(jīng)后期辨證分型為腎虛肝郁型、脾虛痰濕型、肝經(jīng)郁火型、脾腎兩虛型、氣滯血瘀型、肝郁脾虛型（如表2）。

3.2 各證型組方用藥分析 基于無(wú)尺度網(wǎng)絡(luò)可以將藥物間潛在關(guān)系或規(guī)律進(jìn)行挖掘的方法[9]，通過(guò)設(shè)置不同支持度以呈現(xiàn)使用頻率最高的藥物組合，經(jīng)多次試驗(yàn)分析，選用支持度為60%，置信度為0.9，以呈現(xiàn)組方核心藥物。由圖2可知腎虛肝郁型核心組方為酒萸肉、酒女貞子、枸杞子、熟地黃、巴戟天、鹽菟絲子、白芍、柴胡、山藥。此組方以羅氏調(diào)經(jīng)種子湯為基礎(chǔ)加減，羅氏調(diào)經(jīng)種子湯是羅元愷教授在定經(jīng)湯基礎(chǔ)加強(qiáng)補(bǔ)腎力度化裁而來(lái)，臨床治療腎虛肝郁型月經(jīng)不調(diào)疾病取得滿(mǎn)意療效，可能是通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、促進(jìn)卵泡發(fā)育起作用[10-11]?！陡登嘀髋啤酚涊d：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳。”此型以腎虛為甚兼有肝郁，故處方用藥以補(bǔ)腎為主兼以疏肝。脾虛痰濕型核心組方為蒼術(shù)、膽南星、茯苓、法半夏、黃芪、淫羊藿、醋香附、石菖蒲、白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸。此型女子多肥胖，《葉天士女科診治秘方》云：“形肥痰盛經(jīng)閉之女子無(wú)子?！薄端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰“腎者水臟，主津液”，腎陽(yáng)蒸騰氣化以化水濕。此組方以葉氏蒼附導(dǎo)痰丸健脾化濕的基礎(chǔ)加用淫羊藿、桂枝等以溫陽(yáng)化氣。Meta分析提示于化學(xué)藥基礎(chǔ)聯(lián)合加減蒼附導(dǎo)痰湯治療PCOS可提高總有效率和排卵率，降低血清激素水平、BMI指數(shù)[12-13]。肝經(jīng)郁火型核心組方為牡丹皮、黃芩、白芍、白鮮皮、地骨皮、甘草。肝經(jīng)郁火，火旺則血熱，故處方以清經(jīng)散（《傅青主女科》）為基礎(chǔ)，清火之余兼以滋水，火泄而水不與俱泄。清經(jīng)散治療血熱型月經(jīng)不調(diào)者療效確切[14-15]。脾腎兩虛型核心組方為黨參、茯苓、川芎、當(dāng)歸、黃芪、淫羊藿、熟地黃、鹽巴戟天、白術(shù)、鹽菟絲子?！毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以滋血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室?！碧幏揭载棍胫椋ā毒霸廊珪?shū)》）健脾補(bǔ)腎益氣血。毓麟珠加減可改善腎虛型多囊卵巢綜合征的月經(jīng)情況、促進(jìn)排卵[16-17]。氣滯血瘀型核心組方為當(dāng)歸、赤芍、川芎、生地黃、紅花、鴨腳艾、燀桃仁、益母草、雞血藤、牡丹皮、醋香附，組方以桃紅四物湯為基礎(chǔ)。此方始見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》，是調(diào)血和氣的名方，對(duì)氣滯血瘀型月經(jīng)后期具有良好治療效果[18]。肝郁脾虛型核心組方為：白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、醋香附、川芎、黃芪、澤瀉、白芍、丹參，組方以當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)。《金匱要略》記載：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！碑?dāng)歸芍藥散主治血虛肝郁、肝脾不調(diào)所致諸病，有研究認(rèn)為其能作用于下丘腦-垂體系統(tǒng)，活化卵巢功能[19]，調(diào)控卵巢功能[20]。

3.3 治療思路 中醫(yī)古醫(yī)籍無(wú)記載多囊卵巢綜合征這一病名，將其主要?dú)w屬于月經(jīng)后期、崩漏、閉經(jīng)、不孕等范疇。女子生理特點(diǎn)以月經(jīng)為準(zhǔn)，故首重調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則無(wú)病。依據(jù)PCOS腎肝脾功能失常，氣血水失調(diào)，致痰瘀閉阻胞宮的病機(jī)特點(diǎn)，臨證緊扣病機(jī)，從腎肝脾論治，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和氣血水?！陡登嘀髋啤酚涊d：“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！蹦I脾常以氣虛為主，則經(jīng)血化生匱乏，痰濕內(nèi)生；“女子以肝為先天”，肝藏血調(diào)血，喜條達(dá)，肝郁易致血瘀血熱。腎肝脾功能失調(diào)，以致氣血水失和，虛實(shí)夾雜，經(jīng)血來(lái)源匱乏或胞脈阻滯，胞宮不能按時(shí)滿(mǎn)溢。故用藥圍繞腎肝脾，從虛立論，兼以祛邪，以調(diào)和氣血水。使經(jīng)水按時(shí)而至，則胞宮可行月經(jīng)和種子育胎的功能。

綜上，張玉珍教授臨證診治PCOS所致月經(jīng)后期者，從腎肝脾立論，兼顧氣血水，將其辨證分型為腎虛肝郁、脾虛痰濕、肝經(jīng)郁火、脾腎兩虛、氣滯血瘀、肝郁脾虛6型。本研究展示了張教授治療多囊卵巢綜合征所致月經(jīng)后期者的辨證分型及各個(gè)證型的處方用藥，用藥以補(bǔ)腎健脾疏肝為主，輔助以化濕、清熱、活血，體現(xiàn)了“從肝脾腎論治，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和氣血水”的用藥特點(diǎn)。