陳 冉，王 楠，高詩慧，劉 陽

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽110000；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是導(dǎo)致慢性肝臟疾病最常見的原因，全球發(fā)病率達(dá)24%，并有上漲趨勢(shì)，給世界各國帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。NAFLD包括單純脂肪變性、非酒精性脂肪肝炎，最終可能會(huì)進(jìn)展為肝硬化或肝癌。但在過去的幾十年里，NAFLD的治療并未得到臨床醫(yī)生的足夠重視。目前NAFLD的治療有4大途徑[2]：①針對(duì)肝脂肪積累和由此產(chǎn)生的代謝紊亂治療；②抗氧化應(yīng)激、炎癥和損傷治療；③調(diào)節(jié)微生物菌群；④抗纖維化治療。盡管近年來針對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制、治療靶點(diǎn)或通路的研究逐漸興起，但用于臨床治療NAFLD的藥物仍然很少。隨著中醫(yī)藥研究的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)很多天然藥物對(duì)NAFLD具有較好的治療作用，如白芍總苷、白藜蘆醇已廣泛應(yīng)用于臨床中?；谥兴幒啽阋兹　⒍喟悬c(diǎn)、高效性、安全性較好等優(yōu)勢(shì)，從天然藥材中開發(fā)新的藥物或利用現(xiàn)有的中藥配方治療NAFLD將會(huì)成為新的研究熱點(diǎn)。

SREBPs有三個(gè)亞型，SREBP-1c（固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c）是一個(gè)基礎(chǔ)螺旋-環(huán)-螺旋亮氨酸家族的轉(zhuǎn)錄因子，另兩個(gè)亞型是SREBP-1a和SREBP-2。通過SREBPs調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝是許多生理病理過程的基礎(chǔ)，SREBP-1a和SREBP-1c主要調(diào)控脂肪酸代謝，SREBP-2是膽固醇代謝的主要調(diào)控因子[3]。SREBP-1c被認(rèn)為是一種節(jié)儉基因，主要表達(dá)在肝臟和脂肪組織中，誘導(dǎo)一系列參與葡萄糖利用和脂肪酸合成基因的表達(dá)，通過調(diào)節(jié)脂質(zhì)合成參與多種代謝病的發(fā)生發(fā)展過程，是NAFLD一個(gè)重要的治療靶點(diǎn)[4]。SREBP-1c的激活主要受胰島素信號(hào)調(diào)節(jié)，胰島素通過復(fù)雜的級(jí)聯(lián)反應(yīng)調(diào)控SREBP-1c轉(zhuǎn)錄和翻譯后水平，從而激活SREBP-1c促使脂肪酸和TG的合成[5]。因此，SREBP-1c與胰島素抵抗和脂質(zhì)合成密切相關(guān)。肝臟中的脂肪酸主要來源于飲食、脂肪組織、肝脂質(zhì)，在人類肝臟中80%的脂肪酸來自脂肪組織，而脂質(zhì)生成只占5%，在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，脂質(zhì)從頭合成顯著增加，通過下調(diào)SREBP-1c的表達(dá)，可抑制脂肪合成，改善胰島素抵抗[6]。SREBP-1a主要表達(dá)在脾臟和腸中，有研究表明肝臟過表達(dá)SREBP-1a能增強(qiáng)膽固醇合成和脂肪酸合成相關(guān)基因的表達(dá)，從而導(dǎo)致膽固醇和脂肪合成增多。而在小鼠中過表達(dá)SREBP-2主要引起膽固醇相關(guān)基因的表達(dá)增多[7]。本文通過Meta分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥對(duì)SREBPs mRNA的調(diào)控以及可能通過此靶點(diǎn)改善NAFLD的作用，更好的指導(dǎo)中藥的臨床開發(fā)和應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①實(shí)驗(yàn)對(duì)象：大鼠，造模方式為高脂飲食；②干預(yù)措施：對(duì)照組干預(yù)措施為中藥（單味藥、中成藥、中藥復(fù)方、中藥提取物）；③結(jié)局指標(biāo)必須包含SREBPs mRNA，至少含ALT、AST、TG、TC、LDL-C、HDL-C、HOMA-IR 中一項(xiàng)指標(biāo)；④文獻(xiàn)語言為中、英文；⑥實(shí)驗(yàn)類型為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）。

1.2 文獻(xiàn)排除的標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)照組的干預(yù)措施使用了中藥以外的藥物；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或同一個(gè)研究數(shù)據(jù)重復(fù)使用發(fā)表的文獻(xiàn)（只保留一篇）；③非中、英文文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)無法提取或數(shù)據(jù)不完整；⑤綜述、個(gè)案、研究總結(jié)等；

1.3 結(jié)局指標(biāo) 血清TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、HOMA-IR，肝臟SREBPs mRNA表達(dá)水平。

2 方法

2.1 文獻(xiàn)檢索 使用計(jì)算機(jī)全面檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、Embase數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，納入有關(guān)中藥基于SREBPs相關(guān)通路干預(yù)NAFLD的RCT研究，搜索時(shí)限為建庫以來至2019年8月。用主題詞聯(lián)合自由詞的檢索策略進(jìn)行檢索，中文檢索詞：非酒精性脂肪肝病、中醫(yī)藥、SREBPs；英文檢索詞：Traditional Chinese Medicine、SREBPs、Non alcoholic Fatty Liver Disease。英文檢索方法見下框：

框1 文獻(xiàn)檢索框

2.2 文獻(xiàn)篩選與提取 文獻(xiàn)刷選和提取由兩名研究員獨(dú)立完成，通過初篩，閱讀全文，交叉核對(duì)的原則進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，如有分歧應(yīng)由第3名研究者進(jìn)行協(xié)定解決。首先通過閱讀題目、摘要進(jìn)行初篩，然后閱讀全文確定納入的文獻(xiàn)，必要時(shí)聯(lián)系原文獻(xiàn)作者獲取原始數(shù)據(jù)。資料提取內(nèi)容包括：①納入研究基本信息（作者，發(fā)表時(shí)間，題目等）；②大鼠的特征與干預(yù)方法；③納入的結(jié)局指標(biāo)和數(shù)據(jù)；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 選擇SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，以“是”代表“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”，“否”代表“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”代表“不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本文納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)為連續(xù)性變量，存在不同的計(jì)量單位，故采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差及95%可信區(qū)間來表示效應(yīng)量。研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)來判定。當(dāng)P＞0.1且I2＜50%時(shí)，表示異質(zhì)性較小，可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并與分析。當(dāng)P≦0.1和/或I2≧50%，表示異質(zhì)性較大，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。然后進(jìn)行敏感性分析，排除可能存在的異質(zhì)性來源，余下的進(jìn)行固定效應(yīng)模型分析，得出更穩(wěn)定可靠的結(jié)果。對(duì)于不能合并的指標(biāo)進(jìn)行描述，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析討論。在RevMan 5.3軟件上繪制漏斗圖來判定是否存在發(fā)表行偏倚。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 經(jīng)計(jì)算機(jī)初步檢索共獲得中文相關(guān)文獻(xiàn)244篇，英文相關(guān)文獻(xiàn)89篇，由于SREBP-1a和SREBP-2相關(guān)文獻(xiàn)只有1篇無Meta分析價(jià)值，故不納入研究，最終納入18篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

3.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)基本特征見表1。

文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入的18篇文獻(xiàn)設(shè)計(jì)類型均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），其中陳麗如[23]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，4 項(xiàng)研究[14，18，24，25]采用體質(zhì)量隨機(jī)分組，其余均未提及具體隨機(jī)方法。研究的結(jié)果數(shù)據(jù)完整，未發(fā)現(xiàn)存在明顯高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果見表2。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果

3.3.1 其中有18[9-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道大鼠肝臟SREBP-1c mRNA的變化，共包括318只大鼠，其中中藥組159只，模型組159只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=45.74，P＜0.000 01，I2=77%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-3.07，95%CI=[-3.85，-2.29]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠肝臟SREBP-1c mRNA的作用，結(jié)果見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

3.3.2 其中有17[9-17，19-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了TG的變化，共包括318只大鼠，其中中藥組159只，模型組159只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=105.01，P＜0.000 01，I2=85%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-1.42，95%CI=[-2.14，-0.71]，P＜0.000 1，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠TG的作用，結(jié)果見表3。

3.3.3 其中有 15[9-12，14-17，19-20，22-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 TC的變化，共包括278只大鼠，其中中藥組119只，模型組139只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=61.18，P＜0.000 01，I2=77%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-2.29，95%CI=[-2.97，-1.60]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠TC的作用，結(jié)果見表3。

表1 納入研究的基本特征

表2 發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

圖2 中藥治療組vs模型對(duì)照組SREBP-1c mRNA表達(dá)變化分析

3.3.4 其中有 9[10-12，14-15，20，24-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 LDL-C的變化，共包括162只大鼠，其中中藥組81只，模型組81只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=10.54，P=0.23，I2=24%，提示各研究之間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-1.86，95%CI=[-2.25，-1.47]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠LDL-C的作用，結(jié)果見表3。

表3 其它結(jié)局指標(biāo)Meta分析結(jié)果

3.3.5 其中有 8[10-12，14，20，24-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 HDL-C 的變化，共包括146只大鼠，其中中藥組73只，模型組73只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=33.56，P＜0.000 1，I2=79%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-0.78，95%CI=[-0.02，-1.58]，P=0.06，說明中藥組與模型組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥對(duì)于NAFLD大鼠HDL-C無明顯作用，結(jié)果見表3。

3.3.6 其中 16[9-16，18-23，25-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 ALT 的變化，共包括288只大鼠，其中中藥組144只，模型組144只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=46.11，P＜0.0001，I2=67%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-1.94，95%CI=[-2.47，-1.41]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠ALT的作用，結(jié)果見表3。

3.3.7 其中有 15[10-16，18-23，25-26]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 AST 的變化，共包括272只大鼠，其中中藥組136只，模型組136只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=78.06，P＜0.000 01，I2=82%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-2.47，95%CI=[-3.27，-1.67]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD大鼠AST的作用，結(jié)果見表3。

3.3.8 其中有 4[14-15，20，25]篇文獻(xiàn)報(bào)道了 HOMA-IR 的變化，共包括70只大鼠，其中中藥組35只，模型組35只，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Chi2=6.60，P=0.09，I2=55%，提示各研究之間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示：SMD=-2.4，95%CI=[-3.39，-1.41]，P＜0.000 01，說明中藥組與模型組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥具有降低NAFLD改善胰島素抵抗的作用，結(jié)果見表3。

3.4 偏倚評(píng)價(jià) 以SREBP-1c mRNA為例對(duì)納入研究的療效及安全性進(jìn)行漏斗圖分析，結(jié)果顯示漏斗圖兩側(cè)分布不對(duì)稱，提示可能存在發(fā)表偏倚，見圖3。

4 討論

近年來針對(duì)NAFLD的研究備受關(guān)注，一方面由于飲食和生活方式改變，與肥胖相關(guān)的代謝性疾病如NAFLD、2型糖尿病、中風(fēng)、心臟病等發(fā)病率越來越高。另一方面，慢性肝病的流行病譜已經(jīng)由病毒性肝炎向NAFLD轉(zhuǎn)變，NAFLD已經(jīng)成為最常見的慢性肝臟疾病[27]。肝臟是葡萄糖和脂代謝的重要器官，因而NAFLD與T2DM、中風(fēng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等代謝疾病有著許多共同的發(fā)病機(jī)制[28]。NAFLD被認(rèn)為是慢性肝臟疾病和代謝疾病常見的前期疾病，因此有學(xué)者提出NAFLD應(yīng)該借鑒T2DM多靶點(diǎn)聯(lián)合治療的管理模式，但是西醫(yī)多靶點(diǎn)聯(lián)合療法十分有限[29]。

圖3 中藥治療組vs模型對(duì)照組SREBP-1c mRNA比較的漏斗圖

中藥多靶點(diǎn)、多效應(yīng)及肝毒性小的特點(diǎn)有利于開發(fā)新的治療NAFLD的藥物。NAFLD在中醫(yī)學(xué)里屬于“肝著”“肝癖”“脅痛”“肥氣”“肝脹”“痞證”等范疇。近年來，中醫(yī)學(xué)者對(duì)NAFLD病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要包括肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯等，其病理產(chǎn)物包括濕、痰、瘀。很多中醫(yī)臨床研究表明中醫(yī)藥治療NAFLD具有良好效果，但是相關(guān)分子機(jī)制知之甚少，通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行中藥藥理及分子機(jī)制探究在中藥研究中占有重要地位。SREBPs是針對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制和治療的一個(gè)重要研究熱點(diǎn)，是肝臟脂質(zhì)合成的主要調(diào)控因子，其中SREBP-1c在胰島素抵抗的情況下明顯增高，并且參與到內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)中。有研究表明在胰島素抵抗的肥胖動(dòng)物中，通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激可誘導(dǎo)SREBP-1c的水解，從而促進(jìn)脂質(zhì)合成導(dǎo)致肝脂肪變性[30]。因此，SREBP-1c作為抑制脂質(zhì)合成的關(guān)鍵靶點(diǎn)在臨床藥物開發(fā)中具有重要研究價(jià)值。

本Meta分析結(jié)果顯示，中藥可明顯抑制NAFLD大鼠肝臟中SREBP-1c mRNA的表達(dá)，降低血清TG、TC、LDL水平，并改善肝功，降低ALT、AST的表達(dá)，改善胰島素抵抗?？梢杂^察到中藥通過SREBP-1c相關(guān)靶點(diǎn)改善大鼠NAFLD，為治療NAFLD中成藥的開發(fā)和利用提供理論基礎(chǔ)，并能更好的指導(dǎo)臨床用藥。

研究的局限性：①本文只納入SREBP-1c相關(guān)的研究數(shù)據(jù)，其它亞型研究數(shù)據(jù)較少無法進(jìn)行Meta分析，可能會(huì)影響結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性；②很多研究具體隨機(jī)方法不明確，各組基線特征差異較大，未提及分配隱藏，未對(duì)研究者和結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法，可能會(huì)出現(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③漏斗圖結(jié)果顯示結(jié)果存在發(fā)表偏倚，可能與樣本量小、部分文獻(xiàn)數(shù)據(jù)無法提取等因素有關(guān)。

綜上所述，研究結(jié)果顯示中藥可以通過調(diào)控SREBP-1c相關(guān)靶點(diǎn)治療NAFLD，改善血脂和肝功能，改善NAFLD所導(dǎo)致的胰島素抵抗。