邱曉蓮，陳春暉，李 鑫，曹建中

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由長(zhǎng)期的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少而導(dǎo)致高尿酸血癥直接相關(guān)的一類疾病，該病屬風(fēng)濕病范疇。由于血尿酸增高引起單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、骨質(zhì)等周圍組織中造成炎性反應(yīng)及病損，從而出現(xiàn)劇烈關(guān)節(jié)疼痛、局部紅腫、皮溫升高甚則關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等癥狀，最終發(fā)展為反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、形成痛風(fēng)石并累及腎病[1-4]。中醫(yī)學(xué)中尚無(wú)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎這一病名，故歷代醫(yī)家依據(jù)其癥狀體征將其歸屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等范疇[5-7]，正如《丹溪心法》曰：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)是也?！敝嗅t(yī)治療該疾病主要依據(jù)辨證論治的原則予以遣方用藥，從而提高療效。本研究通過(guò)檢索2008-2018年有關(guān)于中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)，系統(tǒng)整理證候分型、證素分類、方藥的使用并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)其證候分布特點(diǎn)與遣方用藥規(guī)律，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的辨證及遣方用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源 使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WANFANG DATA）和維普（VIP）等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)。以“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”“治療”“中醫(yī)”“中西醫(yī)”作為主題詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為2008年1月1日至2018年12月31日。以CNKI為例，檢索式為（“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“痛風(fēng)”）AND“治療”AND（“中醫(yī)”O(jiān)R“中西醫(yī)”）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象為有關(guān)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的各類期刊文獻(xiàn)報(bào)道；（2）符合1977年ACR急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)[8]或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）有明確證候類型和具體方藥組成的文獻(xiàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非內(nèi)服藥物治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)；（2）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥或繼發(fā)癥的相關(guān)研究；（3）動(dòng)物、細(xì)胞等基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究；（4）綜述類文獻(xiàn)、碩博論文以及文獻(xiàn)研究類文獻(xiàn)；（5）一稿多投的文獻(xiàn)。

1.4 名詞術(shù)語(yǔ)規(guī)范化方法

1.4.1 證候名稱的規(guī)范化 根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·證候部分》[10]《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]和《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》[12]對(duì)納入文獻(xiàn)中涉及的證候名稱進(jìn)行規(guī)范，對(duì)部分含義相近的證型進(jìn)行合并，用統(tǒng)一的名稱命名內(nèi)涵一致的證型。若出現(xiàn)以上3種規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有提及的證型可保留其原始證型名稱。如將“濕熱痹阻型”“濕熱阻絡(luò)型”“濕熱內(nèi)蘊(yùn)證”規(guī)范為“濕熱蘊(yùn)結(jié)證”；“肝腎虧虛型”規(guī)范為“肝腎不足證”；“寒濕阻絡(luò)型”規(guī)范為“寒濕痹阻證”；“風(fēng)濕熱蘊(yùn)結(jié)”“風(fēng)濕郁熱”規(guī)范為“風(fēng)濕熱痹證”等。

1.4.2 證素的提取方法 根據(jù)證候要素的界定范圍參考相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)規(guī)范化的證型進(jìn)行分解，可分解為病位證素和病性證素兩部分。如“肝腎陰虛證”可分解為病位證素“肝”和“腎”，病性證素“陰虛”等。

1.4.3 中藥名稱的規(guī)范參照《中藥大辭典》[13]《中華人民共和國(guó)藥典版》[14]《中藥學(xué)》[15]權(quán)威書(shū)籍，對(duì)文獻(xiàn)中使用的中藥名稱、分類進(jìn)行規(guī)范。比如把“川牛膝”“懷牛膝”規(guī)范成“牛膝”，“薏米”“苡米”規(guī)范成“薏苡仁”，“元胡”規(guī)范成“延胡索”，“丹皮”規(guī)范成“牡丹皮”，“熟地”規(guī)范成“熟地黃”。兩味藥合寫(xiě)的拆開(kāi)，比如“桃紅”規(guī)范成“桃仁”“紅花”。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中證型方藥提取出來(lái)錄入Excel 2003中建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用 SPSS Statistics 21.0軟件對(duì)證型、證素、方劑、中藥進(jìn)行頻次、頻率統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索獲得1 518篇相關(guān)文獻(xiàn)，按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)最終獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共81篇。共涉及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者3 697例，涉及的辨證分型36個(gè)，涉及方劑84首，涉及中藥182味。具體文獻(xiàn)篩選過(guò)程及結(jié)果，見(jiàn)圖1。

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 518篇，其中中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)755篇，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)763篇

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候類型頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 根據(jù)證候名稱的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，將所納入文獻(xiàn)中提取出的36種證型進(jìn)行規(guī)范，得出痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證型共24種。所有證型總共出現(xiàn)124次，涉及病例數(shù)3 697例。其中，頻次最高的前6類證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證（56次，45%）、濕熱瘀阻證（10次，8%）、肝腎陰虛證（7次，5.6%）、風(fēng)濕熱痹證（6次，4.8%）、寒濕痹阻證（6次，4.8%）、痰濁阻滯證（6次，4.8%）。具體證型分布，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者規(guī)范后中醫(yī)證型分布表

2.3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證素分布頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 在規(guī)范化后的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證候基礎(chǔ)上依據(jù)證素分解要求進(jìn)行證素的提取，最終獲得14個(gè)證素，包括病位證素4個(gè)，病性證素10個(gè)，累計(jì)出現(xiàn)頻次272次。其中，病位證素出現(xiàn)36次，病性證素出現(xiàn)236次。具體分布，見(jiàn)表 2、表 3。

表2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病位證素頻率分布

表3 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病性證素頻率分布

2.4 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)用方分析 對(duì)所納入文獻(xiàn)中的方劑進(jìn)行提取，共獲得84首方，其中，自擬方41首，中醫(yī)經(jīng)典方劑43首。使用前3位的方劑分別為痛風(fēng)湯（9次，10.7%）、四妙散（6次，7.1%）、四妙湯（3次，3.5%）。見(jiàn)表 4。

表4 納入文獻(xiàn)中治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的方劑分布

2.5 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)用藥分析 將獲得的84首方劑中全部中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排序，結(jié)果顯示共使用單味中藥182味，累計(jì)出現(xiàn)頻次1 099次。使用頻次前40味中藥累計(jì)出現(xiàn)784次，占全部藥物使用頻次的71.3%。使用頻次最高的前5味中藥分別為牛膝（58次，5.3%）、薏苡仁（54次，4.9%）、蒼術(shù)（47次，4.3%）、土茯苓（45次，4.1%）、黃柏（42次，3.8%）；使用頻次最低的中藥有澤蘭瀉、半枝蓮、白茅根、川楝子、升麻、紅景天等，僅使用1次。前40味中藥使用情況結(jié)果，見(jiàn)表5。

表5 治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎使用頻次前40味中藥

2.6 藥物功效分類使用情況 將前40味中藥進(jìn)行功效分類統(tǒng)計(jì)，分析出8種功效類別，其中使用最多的前3類為清熱藥（9次，22.5%）、活血化瘀藥（8次，20.0%）、利水滲濕藥（7次，17.5%）。見(jiàn)表 6。

表6 前40味藥物功效分類使用情況

3 結(jié)論

中醫(yī)診治疾病的關(guān)鍵是辨證論治，但辨證體系復(fù)雜多樣，目前對(duì)同一疾病難以形成統(tǒng)一的辨證共識(shí)和診治方案。朱文峰教授提出“證素”這一概念，致力于構(gòu)建以“證素”為核心的辨證新體系，通過(guò)這一體系從而建立疾病中醫(yī)辨證共識(shí)[16]。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)主要文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，選取中醫(yī)或中西醫(yī)通過(guò)辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見(jiàn)的證型為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、濕熱瘀阻證、肝腎陰虛證、風(fēng)濕熱痹證、寒濕痹阻證和痰濁阻滯證等；其主要的病位證素為腎、肝、脾；濕、熱、血瘀、痰為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要病性證素。這一結(jié)論與歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的看法是一致的；如在明·吳昆《醫(yī)方考·痛風(fēng)門》中提出：“濕痰瘀血何以辨之?肢節(jié)沉重者是濕痰，晚間病重者是瘀血。[17]”唐代《外臺(tái)秘要》中提到：“其疾晝靜而夜發(fā)，發(fā)即徹髓酸疼乍歇，其病如虎之嚙，故名白虎之病也?！薄盁岫練鈴呐K腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也?！本J(rèn)為濕熱痰瘀血阻滯而致痛風(fēng)[18-19]。其中，濕為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最主要的病理因素，正如《說(shuō)文解字》提出：“痹，濕病也。[20]”

中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的遣方用藥方面，除自擬方外，使用最多的前3首方為《丹溪心法·痛風(fēng)》中痛風(fēng)湯、《圣濟(jì)總錄》中四妙散和《普濟(jì)方》中四妙湯，其余方劑主要來(lái)源《金匱要略》、《傷寒論》和《醫(yī)宗金鑒》；使用最多的前3首方功效主要是清熱利濕，這從側(cè)面驗(yàn)證了濕熱蘊(yùn)結(jié)證為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最主要的證候?？偣彩褂昧?82味中藥，其中使用最多的是清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、補(bǔ)虛藥和祛風(fēng)濕藥，這也說(shuō)明歷代醫(yī)家治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要以清熱利濕、活血化瘀、祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎為主，且取得了較好的療效。

依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)知識(shí)，腎藏精、主骨，肝藏血、主筋，肝腎同源、精血同源，若肝腎虧虛，精血俱虛，則筋骨失養(yǎng)。中老年人腎氣精微漸衰，氣血虧虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故外邪乘虛而入，而至痛風(fēng)。脾主運(yùn)化，喜濕而惡燥，故有“諸濕腫滿皆屬于脾”之說(shuō)。若先天脾胃稟賦不足，而后飲食不節(jié)、飲酒過(guò)度或過(guò)食膏粱厚味，而致脾困濕阻，濕邪留滯經(jīng)骨，久病入絡(luò)，濕熱痰濁內(nèi)生而致此病[21-22]。從側(cè)面論證了腎肝脾為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要致病臟腑。

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歷史悠久且療效確切，本研究全面系統(tǒng)地對(duì)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納分析，從而更準(zhǔn)確地從整體把握痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎證候分布特點(diǎn)和用藥規(guī)律，進(jìn)而提高中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。