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藏毛竇單純切除縫合術(shù)和菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的療效分析

2019-06-14 00:52洪鍵晨
關(guān)鍵詞:竇道菱形尾部

洪鍵晨,阮 寧

藏毛竇是一種較為少見(jiàn)的感染性疾病,好發(fā)于骶尾部,常含有毛發(fā),1833年首次發(fā)現(xiàn)1例骶尾部?jī)?nèi)藏有毛發(fā)的囊腫,由Hodges于1880年正式命名為藏毛竇[1]。該病多表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的竇道,可呈急性膿腫發(fā)作,發(fā)病率約為26∶100 000,好發(fā)于青春期后的男性,男女患病比例為3∶1[2]。目前認(rèn)為,外科手術(shù)是藏毛竇的主要治療方法[3]。手術(shù)的關(guān)鍵在于完全切除病灶,減少術(shù)后感染率及復(fù)發(fā)率,但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)選擇手術(shù)方式仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),主要開(kāi)展的手術(shù)方式為單純切除縫合術(shù)和菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。現(xiàn)回顧筆者醫(yī)院于2011年4月-2016年10月收治的43例骶尾部藏毛竇的臨床資料,比較單純切除縫合術(shù)和菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的治療效果,并探討治療藏毛竇的較好的手術(shù)治療方式,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 43例中,男性35例,女性8例,年齡中位數(shù)29.0歲(15~58歲)。患者均符合美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASCRS)關(guān)于藏毛竇的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)骶尾部反復(fù)發(fā)作性疼痛,伴膿性竇道或腫物;(2)查體見(jiàn)骶尾部皮膚的竇道外口或皮下腫物,伴或不伴有紅腫;(3)CT或磁共振檢查顯示骶尾部皮下竇道。排除標(biāo)準(zhǔn):急性化膿性感染,伴有影響切口愈合的因素,如糖尿病、重度肥胖、惡病質(zhì)或應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。

根據(jù)手術(shù)方式將患者分成2組:(1)單純切除縫合術(shù)(縫合組)21例,男性18例,女性3例,年齡(29.1±10.4)歲(18~57歲);竇道18例,流膿16例,疼痛12例。(2)菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)(皮瓣組)22例,男性17例,女性5例,年齡(33.4±12.2)歲(15~55歲);竇道21例,流膿19例,疼痛15例。2組在性別、年齡以及臨床癥狀的嚴(yán)重程度方面比較,差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前3 d流質(zhì)飲食,骶尾部皮膚備皮,切口區(qū)域標(biāo)記,術(shù)前腸道準(zhǔn)備、清潔洗腸,預(yù)防性使用抗生素。予全身或椎管內(nèi)麻醉,麻醉后取俯臥位,膠布左右向外牽拉以充分暴露臀溝。

1.2.2手術(shù)方式 手術(shù)切除范圍為完整切除包括竇道在內(nèi)的病灶組織及中線小凹,切除后的標(biāo)本示家屬后送病理檢查。(1)縫合組:在竇道外口注射亞甲藍(lán)溶液染色,應(yīng)用探針觀察竇道深度及走向,大致評(píng)估手術(shù)切除范圍。以病灶為中心做縱向切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,游離至骶骨筋膜,完整切除病灶組織。仔細(xì)檢查創(chuàng)面有無(wú)滲血,碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗吸盡,間斷縫合皮下組織、皮膚,盡量不留死腔,切口紗布加壓包扎固定。(2)皮瓣組:以竇口(圖1A)為中心,用記號(hào)筆標(biāo)記菱形切口及皮瓣預(yù)切口。ABCD為菱形四邊形,形成ABCD切除區(qū),頂角60度,ADEF為皮瓣區(qū),AF為皮瓣底邊,EF平行于DA,DE為BD延長(zhǎng)線,BC、CD、DE及EF線段相等(圖1B,1C)。沿預(yù)先設(shè)計(jì)好的標(biāo)記線作菱形切除(圖1D),完整切除竇道組織(圖1E),游離皮瓣至骶前筋膜表面,充分止血,生理鹽水反復(fù)沖洗。以A點(diǎn)為軸點(diǎn),將游離的健康皮瓣向左旋轉(zhuǎn)至病灶的菱形切除處,使得B與D、C與E、D與F重合,底部留置負(fù)壓引流管至兩側(cè)臀部引出(圖1F)。間斷縫合皮下組織、皮膚。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)留置尿管,盡量保持俯臥位休息,避免臀溝在行走時(shí)發(fā)生擺動(dòng)。創(chuàng)面適當(dāng)加壓以減少創(chuàng)面底部殘留死腔及積液。術(shù)后早期予流質(zhì)飲食,并配合腸外營(yíng)養(yǎng)輔助,延遲排便時(shí)間,避免久坐彎腰等以降低骶尾部的張力。每日換藥,注意觀察傷口有無(wú)紅腫、流膿、硬結(jié)等,減少傷口感染機(jī)會(huì)。術(shù)后1周引流液色清無(wú)渾濁、連續(xù)數(shù)日少于5 mL時(shí)予以拔除。術(shù)后2周左右拆線。出院后囑咐患者避免用力排便及長(zhǎng)時(shí)間騎車、久坐等。分別于出院后1,6,12,24月進(jìn)行復(fù)查或電話隨訪,評(píng)估有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥以及是否復(fù)發(fā)等情況。

A:藏毛竇竇道外口;B:菱形皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)切口設(shè)計(jì),ABCD為菱形切除區(qū),ADEF為皮瓣轉(zhuǎn)移區(qū);C:術(shù)中菱形切除區(qū);D、E:術(shù)中切除的竇道組織;F:以A點(diǎn)為軸點(diǎn),將游離的健康皮瓣向左旋轉(zhuǎn)至病灶的菱形切除處,B點(diǎn)與D點(diǎn)、C點(diǎn)與E點(diǎn)、D點(diǎn)與F點(diǎn)重合.圖1 菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)手術(shù)方式示意圖Fig 1 Schematic diagram of Limberg flap

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察切口處有無(wú)積液、感染、紅腫及皮瓣壞死等并發(fā)癥,記錄切口愈合時(shí)間,觀察有無(wú)復(fù)發(fā)。愈合的標(biāo)準(zhǔn):切口達(dá)甲級(jí)愈合,隨訪期間切口無(wú)裂開(kāi)、無(wú)感染表現(xiàn)。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn):切口長(zhǎng)時(shí)間不愈合或短期愈合后再次出現(xiàn)皮膚疼痛、感染,皮下積液、流膿等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用GraphPad Prism 6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用精確概率法或卡方檢驗(yàn),P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4結(jié)果 隨訪(40.47±19.98)月(12~78月)。術(shù)后標(biāo)本的病理結(jié)果提示,43例標(biāo)本均符合藏毛竇病灶組織表現(xiàn),伴有急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。

縫合組的手術(shù)時(shí)間為(35.57±7.05)min,切口愈合時(shí)間為(44.8±15.2)d;感染9例(42.86%),經(jīng)切開(kāi)引流、換藥后二期愈合;積液8例,經(jīng)引流、換藥后好轉(zhuǎn);3例愈合后瘢痕較大,伴有不同程度的不適感,3~6月后癥狀漸漸消失;手術(shù)后病灶復(fù)發(fā)2例,經(jīng)行菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后切口愈合良好,未發(fā)現(xiàn)組織缺血壞死等表現(xiàn)。

皮瓣組的手術(shù)時(shí)間為(59.50±9.11)min,顯著長(zhǎng)于縫合組(P<0.05);切口愈合時(shí)間為(19.3±5.6)d,顯著短于縫合組(P<0.05)。皮瓣尖端感染、壞死1例,經(jīng)換藥后二期愈合;積液2例,予引流、換藥治療后治愈;4例切口皮瓣感覺(jué)減退。感染率及積液率均低于縫合組(P<0.05)。復(fù)發(fā)1例,未行進(jìn)一步治療,與縫合組比較,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。余患者未見(jiàn)明顯術(shù)后并發(fā)癥,如感染、積液血腫、切口裂開(kāi)、創(chuàng)面未愈等。

圖2 藏毛竇術(shù)后病理結(jié)果(×100)Fig 2 Pathological findings of pilonidal sinus(×100)

2 討 論

骶尾部藏毛竇是發(fā)生在骶尾部臀間裂軟組織內(nèi)的感染,臨床上較為罕見(jiàn),常表現(xiàn)為急慢性炎癥伴膿腫形成,反復(fù)發(fā)作后可形成慢性竇道。膿腫破潰后癥狀可稍減輕,表皮假性愈合后常再次發(fā)作,部分患者未重視,常被誤診為肛瘺、化膿性汗腺炎等,導(dǎo)致后期診斷和治療困難。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前主要存在先天性和后天性兩種學(xué)說(shuō)。先天性學(xué)說(shuō)認(rèn)為,在早期胚胎發(fā)育中,神經(jīng)管尾部退化,真皮包裹隔離上皮結(jié)構(gòu)形成了藏毛竇的發(fā)病基礎(chǔ)。后天性學(xué)說(shuō)目前被更多的學(xué)者所接受,認(rèn)為局部的創(chuàng)傷是藏毛竇重要的誘發(fā)因素[5]。文獻(xiàn)報(bào)道,該病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素:濃密的毛發(fā)、皮膚損傷以及導(dǎo)致毛發(fā)進(jìn)入破損皮膚內(nèi)的負(fù)壓吸力[6]。此外,長(zhǎng)期久坐、肥胖、局部皮膚潮濕也是本病的高危因素[7-8]。在本研究的43例中,18例病灶含有毛發(fā),更支持后天因素學(xué)說(shuō)。

藏毛竇的治療包括保守治療和手術(shù)治療,但保守治療的復(fù)發(fā)率高,故一旦診斷明確后應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)治療包含病灶切除引流術(shù)和一期切除縫合術(shù)。病灶切除引流術(shù)即切除包含竇道在內(nèi)的完整的病灶組織,創(chuàng)面敞開(kāi)不縫合,充分引流后逐漸愈合;這種手術(shù)方式往往導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期不愈合,傷口恢復(fù)慢,對(duì)患者身心影響較大,目前臨床上較為少用。而一期切除縫合可分為兩種:?jiǎn)渭兦谐p合和皮瓣成形術(shù),兩種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。一期縫合手術(shù)方式簡(jiǎn)單,比皮瓣成形術(shù)具有更短的手術(shù)時(shí)間,但是復(fù)發(fā)率較高。皮瓣成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可明顯降低傷口張力,目前國(guó)內(nèi)已成功開(kāi)展的有Limberg菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、Karydakis術(shù)、Dufourentel術(shù)、Z形皮瓣成形術(shù)及V-Y形皮瓣術(shù)等,以Limberg菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)最為經(jīng)典,即菱形標(biāo)記需切除的藏毛竇區(qū)域及待轉(zhuǎn)移的皮瓣,用健康組織覆蓋缺損的創(chuàng)面,通過(guò)軟組織重建以改變臀溝輪廓,可切除更大范圍的病變組織,能有效減少創(chuàng)面張力過(guò)大導(dǎo)致的切口感染積液、裂開(kāi)、延遲愈合等并發(fā)癥[9-10]。研究表明,菱形皮瓣術(shù)與單純切除縫合術(shù)相比,有更低的復(fù)發(fā)率、更低的創(chuàng)面感染和創(chuàng)口裂開(kāi)風(fēng)險(xiǎn),尤其適用于多次復(fù)發(fā)以及復(fù)雜性的慢性藏毛竇[11-14]。但目前對(duì)手術(shù)方式的選擇,國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍然沒(méi)有一致的標(biāo)準(zhǔn)。

本研究顯示,行菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)時(shí),可結(jié)合術(shù)中探針及亞甲藍(lán)浸染輔助判斷切除范圍,合理設(shè)計(jì)皮瓣,切勿犧牲過(guò)多正常組織。在皮瓣游離和旋轉(zhuǎn)皮瓣過(guò)程中,切面應(yīng)盡可能垂直皮膚,避免盲目擴(kuò)大皮下創(chuàng)面,導(dǎo)致轉(zhuǎn)移皮瓣的形狀、大小與切除的皮膚缺損不一致,以及皮瓣的尖端轉(zhuǎn)折處容易缺血壞死。創(chuàng)面底部常規(guī)放置引流管,接負(fù)壓引流,定期旋轉(zhuǎn)或松動(dòng)引流管,避免皮下組織堵塞引流管側(cè)孔造成引流不暢,增加積液的發(fā)生率。創(chuàng)面張力是影響藏毛竇術(shù)后并發(fā)癥的重要因素,單純切除縫合往往由于切口張力過(guò)大、容易導(dǎo)致創(chuàng)面裂開(kāi),愈合延遲,感染與積液發(fā)生率更高。此外,單純切除縫合未消除骶尾部臀間裂的深溝,增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。而菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)可以克服創(chuàng)面張力過(guò)大的缺點(diǎn),有利于創(chuàng)面愈合。雖然菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)在治療藏毛竇上取得較好療效,但也存在一些缺點(diǎn),例如切口較長(zhǎng)影響美觀,個(gè)別患者因臀部皮瓣神經(jīng)受損引起皮膚感覺(jué)部分缺失等。

筆者認(rèn)為,菱形皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)對(duì)比單純切除縫合術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì),且操作難度不大,適合基層醫(yī)院開(kāi)展,對(duì)于復(fù)雜性或單純切除復(fù)發(fā)的病例,尤其適用。但鑒于藏毛竇發(fā)病率低,臨床病例樣本數(shù)較少,該結(jié)論需要多中心、大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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