甘 玲，李海英，劉新秀，謝麗君，陳 玲，葉 真

產(chǎn)后胎盤滯留的主要原因有胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤等[1]，可導(dǎo)致產(chǎn)褥期婦女產(chǎn)后大出血、繼發(fā)感染、子宮切除甚至死亡等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。筆者回顧性分析28例產(chǎn)后胎盤滯留患者的常規(guī)超聲及實(shí)時(shí)灰階超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)的聲像表現(xiàn)，旨在為臨床治療方案的選擇提供更為客觀、有效的影像學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年1月—2017年6月28例在筆者醫(yī)院住院診斷為產(chǎn)后胎盤滯留的患者資料，全部病例經(jīng)臨床綜合診斷或手術(shù)病理診斷為胎盤殘留(無植入)6例，粘連性胎盤6例，植入性胎盤16例；患者年齡(31.9±5.7)歲(24～40歲)；孕周(32.0±7.5)周(16～40周)；人工流產(chǎn)史25例，剖腹產(chǎn)史7例，2例產(chǎn)前超聲診斷有前置胎盤，產(chǎn)前懷疑有胎盤植入1例。所有病例均合并陰道不規(guī)則出血，15例在胎兒娩出后30 min未見胎盤娩出，且徒手剝離失敗。所有患者均簽署接受超聲造影檢查知情同意書(患者均無哺乳)。

1.2儀器與造影劑 彩色多普勒超聲診斷儀(iU22型，荷蘭Philips公司)，腹部探頭頻率1.0～5.0 MHz；超聲造影劑[聲諾維(SonoVue)，意大利Bracco公司]。

1.3檢查方法 常規(guī)超聲觀察宮腔內(nèi)滯留胎盤的大小、邊界、與周圍宮壁關(guān)系、回聲及內(nèi)部血流信號等，之后選取最佳的觀察切面[胎盤與宮壁分界不清和(或)兩者間血流豐富區(qū)為感興趣區(qū)]，經(jīng)肘靜脈以快速團(tuán)注法注入SonoVue混懸液1.5 mL，繼之以5 mL生理鹽水沖管，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑灌注的始增時(shí)間、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)分布情況等造影增強(qiáng)模式(以正常的子宮肌層為參照物)，并反復(fù)回放分析宮腔內(nèi)病灶造影劑的灌注增強(qiáng)模式。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1產(chǎn)后胎盤滯留常規(guī)超聲表現(xiàn) 子宮體均不同程度增大，與滯留的胎盤大小范圍有關(guān)，滯留胎盤較大者子宮壁局部向外膨隆，胎盤附著處宮壁較薄，宮腔內(nèi)可見混合回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊大部分呈高回聲，部分與子宮肌層分界不清，部分胎盤后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變薄，彩色多普勒超聲11例可見局灶豐富的血流信號，9例病灶內(nèi)部僅見少許點(diǎn)狀或短條狀血流信號，8例病灶內(nèi)無血流信號。

2.2產(chǎn)后胎盤滯留超聲造影增強(qiáng)模式分型

2.2.1快速高增強(qiáng)型 病變區(qū)明顯早于周邊正常宮壁先增強(qiáng)，增強(qiáng)強(qiáng)度強(qiáng)于周邊正常宮壁，且消退慢，病變區(qū)與其所在處的宮壁分界不清(圖1)，多見于植入性胎盤。

2.2.2同步等或低增強(qiáng)型 病變區(qū)與周邊正常宮壁同步等或低增強(qiáng)，病變區(qū)與其所在處的宮壁分界清或不清，多見于粘連性胎盤。

2.2.3無增強(qiáng)型 宮腔內(nèi)病灶始終無造影增強(qiáng)，與周圍宮壁分界清(圖2)，多見于胎盤殘留。胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤的造影增強(qiáng)模式例數(shù)分布見表1。

CEUS:實(shí)時(shí)灰階超聲造影.A：第10秒右側(cè)壁植入性胎盤早快速高增強(qiáng)；B：第23秒右側(cè)壁植入性胎盤整體高增強(qiáng).圖1 產(chǎn)后植入性胎盤CEUS圖Fig 1 CEUS image of postpartum placenta increta

CEUS:實(shí)時(shí)灰階超聲造影.圖2 產(chǎn)后胎盤殘留CEUS圖Fig 2 CEUS image of postpartum placenta residue

表1 28例產(chǎn)后胎盤滯留超聲造影增強(qiáng)模式分布Tab 1 Distribution of enhanced pattern of ultrasonography in 28 postpartum placental retention

表中數(shù)據(jù)為n.

2.3常規(guī)超聲與常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷符合率比較 常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的診斷符合率(89.29%，25/28)明顯高于常規(guī)超聲的診斷準(zhǔn)確率(57.14%，16/28)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.244，P=0.014，表2)。

表2常規(guī)超聲、常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷符合率比較
Tab 2Comparison of coincidence rate of diagnosis cases of US and US combined with CEUS

臨床或手術(shù)病理診斷總計(jì)常規(guī)超聲符合不符合常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影符合不符合胎盤殘留63360粘連性胎盤64251植入性胎盤1697142合計(jì)281612253

表中數(shù)據(jù)為n.US：常規(guī)超聲；CEUS:實(shí)時(shí)灰階超聲造影.

2.4臨床處理方式 14例植入性胎盤行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+米非司酮和(或)甲氨蝶呤治療，7～14 d后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)；5例粘連性胎盤經(jīng)米非司酮和甲氨蝶呤藥物治療后，胎盤原位保留2～8 周后自行經(jīng)陰道排出；6例胎盤殘留者因范圍不大經(jīng)抗感染及米非司酮等保守治療后殘留物均自行排出。共有22例排出物標(biāo)本送病理檢查。

3 討 論

胎兒娩出30 min后，胎盤完全或部分尚未娩出者，稱為胎盤滯留。臨床上胎盤滯留的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，主要原因有胎盤殘留、粘連性胎盤及植入性胎盤等，據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤植入的發(fā)生率已由1/2 500上升至1/500[2]。胎盤殘留(無植入)多因產(chǎn)婦分娩時(shí)子宮收縮乏力或子宮收縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致胎盤部分未剝離或剝離后滯留；而粘連性胎盤和植入性胎盤為胎盤植入的其中兩種類型[3]。胎盤植入系子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后子宮底蛻膜部分性或全部缺乏所致[4]。前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、多次流產(chǎn)刮宮史、宮腔治療操作史及子宮發(fā)育異常等均為胎盤植入的高危因素，臨床上應(yīng)給予高度警惕。本組病例人工流產(chǎn)史25例(89.29%)，與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道一致[5-6]。胎盤滯留最大的危害是產(chǎn)后大出血及感染，增加了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，甚至多臟器功能受損危及生命[7]。

以往認(rèn)為產(chǎn)后胎盤植入的診斷需要通過子宮切除術(shù)后的病理學(xué)檢查這一“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床實(shí)際工作中，如果未出現(xiàn)無法控制的陰道不規(guī)則出血，一般首先采取保守治療，子宮切除病理學(xué)診斷受到很大限制，臨床常依據(jù)超聲、核磁共振、臨床表現(xiàn)及排出物的病理結(jié)果來綜合診斷。超聲是首選的產(chǎn)后胎盤滯留的檢查方法，因胎盤和子宮肌層間缺乏良好的對比分辨率，二維灰階超聲對于其兩者的分界顯示率不高，彩色多普勒超聲對低速血流顯示敏感性低，導(dǎo)致常規(guī)超聲對產(chǎn)后胎盤滯留原因的診斷存在一定的局限性。而超聲造影則是超聲史上的第三次革命，SonoVue超聲造影劑是一種血池造影劑，它能更清楚地顯示滯留胎盤內(nèi)的富血供區(qū)和乏血供區(qū)，真實(shí)反映宮腔內(nèi)滯留胎盤的血流分布情況。正常的子宮造影順序是宮頸兩側(cè)旁子宮動(dòng)脈主干-漿膜下弓狀動(dòng)脈-放射狀動(dòng)脈-螺旋動(dòng)脈-胎盤內(nèi)，植入性胎盤因其胎盤絨毛植入于子宮肌層內(nèi)，絨毛對肌層的侵蝕明顯，子宮胎盤組織內(nèi)有大量的新生血管，肌層內(nèi)血管與胎盤內(nèi)血管相通導(dǎo)致造影早增強(qiáng)及高增強(qiáng)[8]，本組有81.25%(13/16)植入性胎盤的造影增強(qiáng)方式表現(xiàn)快速高增強(qiáng)；粘連性胎盤因胎盤絨毛與子宮肌層之間僅是接觸，本組有83.33%(5/6)粘連性胎盤的造影增強(qiáng)方式表現(xiàn)為同步等或低增強(qiáng)，1例表現(xiàn)為無增強(qiáng)型，可能與胎盤壞死有關(guān)；本組6例胎盤殘留均表現(xiàn)為造影無增強(qiáng)型，可能與胎盤已剝離有關(guān)，剝離的胎盤內(nèi)無血流灌注。與常規(guī)超聲相結(jié)合，其診斷準(zhǔn)確率由57.14%提高到89.29%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組病例未采用造影的時(shí)間-強(qiáng)度分析軟件來定量分析各組間造影參數(shù)的不同，主要是因?yàn)楫a(chǎn)后滯留宮腔的胎盤面積都較大，定量分析需保持探頭全程不動(dòng)，不能全面觀察分析病灶的血流灌注過程，而定性分析則可根據(jù)觀察需要移動(dòng)探頭來獲取病灶更全面的灌注信息，方法簡單易行，超聲造影在產(chǎn)后滯留胎盤有無植入及植入深度不同有著不同的造影灌注模式。

判斷產(chǎn)后滯留胎盤有無血流灌注及其范圍對臨床的處理意義很大。植入胎盤內(nèi)血流灌注越多，處理時(shí)大出血的可能性越大[9]，臨床進(jìn)行保守性治療需要根據(jù)胎盤滯留的部位、深淺和血流灌注面積而定，除了胎盤位于子宮后壁、側(cè)壁時(shí)MRI有一定優(yōu)勢外，與超聲相比，MRI并沒有提高診斷的靈敏性[4]，且價(jià)格昂貴、費(fèi)時(shí)。超聲以其無創(chuàng)性、費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前產(chǎn)后胎盤滯留的首選檢查方法。近年來，腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)封堵術(shù)、盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)等介入治療措施越來越多地應(yīng)用于胎盤植入的治療[10-12]，促進(jìn)胎盤組織與子宮壁逐漸分離并排出，因而臨床對于胎盤滯留原因的精準(zhǔn)診斷的需求也越來越高，以便制定更加有效、個(gè)性化的治療方案。本組14例超聲造影診斷植入性胎盤者均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療介入栓塞治療術(shù)以阻斷胎盤的血液供應(yīng)，7～10 d后在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，術(shù)中出血少，5例超聲造影診斷粘連性胎盤者行胎盤原位保留[13]，經(jīng)米非司酮、甲氨蝶呤及抗感染治療后2～8周胎盤自行排出，復(fù)查超聲顯示宮腔內(nèi)無殘留組織。6例胎盤殘留者因范圍不大經(jīng)抗感染及米非司酮等保守治療后殘留物均自行排出，所有患者均避免了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，出院后3～10月月經(jīng)均復(fù)潮。

本組病例因病例數(shù)少，對于穿透性胎盤尚未納入研究(大部分在剖腹產(chǎn)術(shù)中因出血多無法剝離而行子宮切除)，今后還將擴(kuò)大研究樣本數(shù)量，提高超聲對產(chǎn)后胎盤滯留原因診斷的敏感性及準(zhǔn)確率，為臨床制定有效的、個(gè)性化治療方案提供影像學(xué)依據(jù),有效促進(jìn)產(chǎn)后滯留胎盤脫落和排出，降低清宮時(shí)大出血及感染擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，避免切除子宮。