黃嬌鳳，林 蘇，王明芳，黃映芳，熊美連，朱月永

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染呈世界性流行，中國是感染的高發(fā)區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有9 300萬慢性HBV感染者[1]。我國成年人非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的發(fā)病率也逐年增加，部分地區(qū)達(dá)30%[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，25%的慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者同時(shí)合并NAFLD[3]。NAFLD不但與肝硬化、肝癌、肝衰竭和肝移植等密切相關(guān)，而且會(huì)增加心腦血管疾病、糖尿病以及結(jié)直腸腺癌等肝外惡性腫瘤的發(fā)病率[2]。因此，對(duì)于合并NAFLD的CHB患者，單純抗HBV治療往往不夠，應(yīng)盡早診斷NAFLD并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，才能有效預(yù)防肝病及肝外疾病的進(jìn)展。

肝臟穿刺病理檢查(肝穿)是診斷肝脂肪變性的金標(biāo)準(zhǔn)，反復(fù)肝穿在臨床上難以實(shí)現(xiàn)。而磁共振質(zhì)子波譜成像(1H-proton magnetic resonance spectroscopy,1H-MRS)是一種無創(chuàng)的測定肝脂肪含量的有效檢查方法，其對(duì)肝臟脂肪變性的診斷最接近于肝臟病理檢查[4-7]。CHB患者的肝臟會(huì)出現(xiàn)不同程度的炎癥及纖維化，這些病理改變是否影響1H-MRS對(duì)肝脂肪變性判斷的準(zhǔn)確性，目前相關(guān)研究甚少。本研究通過分析1H-MRS檢查結(jié)果與肝臟病理檢查的相關(guān)性，為今后采用無創(chuàng)性檢查方法1H-MRS診斷CHB合并肝脂肪變性提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 回顧性收集2011-2013年住院并接受肝穿檢查的患者65例，男性44例，女性21例，年齡(44.40±11.60)歲(22～70歲)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合文獻(xiàn)[8]中對(duì)CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有抗病毒治療的適應(yīng)證；(2)患者同意進(jìn)行1H-MRS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物、毒物、代謝、自身免疫或其他嗜肝病毒所致肝功能損害，排除妊娠期、哺乳期的患者。入選病例均接受肝臟病毒學(xué)及血清生化檢測，并在肝穿前后1周進(jìn)行1H-MRS檢查。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.11H-MRS檢查 采用磁共振儀(MAGNETOM Verio 3.0T，德國西門子公司)進(jìn)行1H-MRS檢查，16通道體部相控陣線圈，采用呼吸門控技術(shù)[9]。檢查前至少禁食4 h，并行呼吸功能訓(xùn)練。掃描序列包括：三維定位相掃描，快速自旋回波橫斷面、冠狀面及矢狀面的T2WI及單體素點(diǎn)分辨選擇波譜。根據(jù)T2WI圖像，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)置于肝右葉2個(gè)不同部位，選取實(shí)質(zhì)成分較多并避開病灶、大血管及大膽管，ROI的選擇盡量大。同一部位的ROI采集2次，分別為有水和無水抑制。MRS檢查前均行手動(dòng)勻場調(diào)節(jié)及自動(dòng)預(yù)掃描。采集的原始數(shù)據(jù)采用后臺(tái)自帶軟件包處理，得到水及脂類物質(zhì)等在波譜當(dāng)中的位置。

脂水比(LWR)=(抑制水序列的脂峰下面積Al/無抑制水序列的水峰下面積Aw)×100%

1.2.2肝穿刺活檢 在彩超引導(dǎo)下行肝穿刺活檢，采用活檢針(16G Tru-cut，日本日醫(yī)有限公司)進(jìn)行快速穿刺，組織標(biāo)本的長度至少2 cm，用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，行H-E染色、Masson和網(wǎng)織纖維染色，并由2位以上病理科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立診斷。肝臟的炎癥壞死分級(jí)(G)和纖維化程度分期(S)參照文獻(xiàn)[8]。肝脂肪變性分度參照文獻(xiàn)[10]，即依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占肝組織標(biāo)本量的比例，分為5度，即肝細(xì)胞脂肪變性<5%，5%～30%，31%～50%，51%～75%，>75%分別為F0，F(xiàn)1，F(xiàn)2，F(xiàn)3及F4。

2 結(jié) 果

2.1肝臟病理分析 肝臟穿刺病理檢查結(jié)果顯示，病理分度≥F1 42例(64.62%)，病理診斷F，G及S分類的平均值分別為1.37，2.22及2.11。根據(jù)是否合并CHB將65例患者分為2組：CHB組47例，非CHB組18例，2組的性別及病理分級(jí)分期G，S評(píng)分差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病理分級(jí)F評(píng)分及年齡差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，非CHB組平均年齡及F評(píng)分均較大(表1)。

表1 CHB組與非CHB組患者臨床指標(biāo)的比較Tab 1 The comparison of clinical indicators between CHB group and none CHB group

CHB：慢性乙型病毒性肝炎；F：肝細(xì)胞脂肪變性程度；G：肝臟的炎癥壞死分級(jí)；S：纖維化程度分期.與CHB組比較，☆：P<0.05.

2.21H-MRS與肝臟脂肪變性相關(guān)性分析 根據(jù)病理分度F判斷肝脂肪變性的嚴(yán)重程度。Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，CHB組、非CHB組及全部患者的等級(jí)相關(guān)系數(shù)rs分別為0.86，0.91，0.88(P<0.001)，提示LWR與肝穿刺病理脂肪變性分度相關(guān)。Kruskal-WallisH檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各病理分級(jí)的LWR均值差別有顯著性意義(CHB組、非CHB組及全部患者的統(tǒng)計(jì)值H分別為33.74，14.85，50.49，P<0.01)，說明肝脂肪變性的嚴(yán)重程度可以用LWR進(jìn)行量化(表2)。

表2 患者肝脂肪變性病理分度與LWR均數(shù)比較Tab 2 The comparison of hepatic pathology and LWR

LWR：脂水比；CHB：慢性乙型病毒性肝炎；F：肝細(xì)胞脂肪變性程度.

2.31H-MRS對(duì)肝脂肪變性的診斷價(jià)值 F≥1為脂肪肝組，F(xiàn)<1為非脂肪肝組，與LWR繪制ROC曲線(圖1)。通過ROC曲線做出LWR的診斷閾值，得出敏感性、特異性、Youden指數(shù)等(表3)。CHB組、非CHB組及全部患者ROC曲線下面積(AUC)分別為0.94，0.93，0.93，均>0.9，Youden指數(shù)分別為0.84，0.87，0.84，說明3組1H-MRS用于肝脂肪變性的診斷準(zhǔn)確性均較高，CHB不影響1H-MRS的診斷效能。同樣方法，取F≥2、≥3、≥4分別做出相應(yīng)的ROC曲線，從而得出每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)的診斷指標(biāo)(表3)。說明1H-MRS用于肝脂肪變性診斷穩(wěn)定性高，準(zhǔn)確性好，受干擾小。F≥1、≥2、≥3及≥4時(shí)，LWR用于肝脂肪變性診斷的閾值分別為1.54%，2.98%，9.25%及15.56%。

3 討 論

目前，脂肪肝無創(chuàng)評(píng)估的方法主要有1H-MRS及受控衰減參數(shù)，1H-MRS代替肝穿刺病理診斷肝臟脂肪變性的準(zhǔn)確性較受控衰減參數(shù)更高、更靈敏[4-5,11]。既往研究表明，1H-MRS檢查結(jié)果顯示，LWR可用來代替肝臟病理判斷肝臟脂肪變性的嚴(yán)重程度[5,12-13]。1H-MRS的工作原理主要包含化學(xué)位移和J-偶聯(lián)2種不同的物理現(xiàn)象[14]。測定人體內(nèi)含氫量最高的水峰及脂峰，二者比值反應(yīng)活體肝臟脂肪含量[15]。

A：CHB組；B：非CHB組；C：全部患者；D：CHB組、非CHB組及全部患者的AUC及Youden指數(shù).圖1 1H-MRS用于肝脂肪變性診斷的ROC曲線及診斷指標(biāo)比較Fig 1 The comparison of ROC curves and diagnostic indicators of 1H-MRS in hepatic steatosis

表3 1H-MRS對(duì)肝脂肪肝變性的診斷價(jià)值比較Tab 3 The comparison of diagnostic value of 1H-MRS in hepatic steatosis

LWR:脂水比；CHB：慢性乙型病毒性肝炎.

研究表明，1H-MRS用于肝脂肪變性診斷的敏感性和特異性分別為81%和100%[16]，筆者的研究與之相仿(敏感性88%，特異性96%)。曹代榮等也報(bào)道，1H-MRS用于肝脂肪變性診斷可重復(fù)性高[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，1H-MRS進(jìn)行肝臟脂肪定量測定與活組織檢查具有良好的一致性和相關(guān)性[17-18]。

CHB合并NAFLD的發(fā)病率逐漸增高，HBV感染是否影響1H-MRS對(duì)肝脂肪變性的診斷，既往并未有相關(guān)報(bào)道。而本研究表明，CHB患者1H-MRS與肝穿刺病理仍有高度正相關(guān)(相關(guān)系數(shù)rs=0.86)，與非CHB患者相比，相關(guān)系數(shù)均較高。同時(shí)ROC曲線下面積、Youden指數(shù)、敏感性、特異性均>0.8，其診斷價(jià)值與未感染HBV的患者類似，證實(shí)CHB患者雖然存在不同程度的肝臟炎癥及纖維化，但不影響1H-MRS對(duì)肝脂肪變性的診斷價(jià)值，1H-MRS診斷肝脂肪變性的穩(wěn)定性較高，準(zhǔn)確性好，受干擾小，有助于對(duì)CHB合并脂肪肝的患者進(jìn)行精確的無創(chuàng)診斷。MRS檢查也面臨許多問題，比如容易受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，檢查后處理過程復(fù)雜且耗時(shí)長，對(duì)于肝臟不同脂肪含量診斷的靈敏度有差異[19]。因此，目前難以在臨床推廣使用，需要更多的臨床及科學(xué)研究驗(yàn)證來改善檢查技術(shù)。

綜上所述，CHB患者雖然合并不同程度的肝臟炎癥及纖維化，但不影響1H-MRS對(duì)肝脂肪變性的診斷價(jià)值。1H-MRS診斷肝脂肪變性具有高度的穩(wěn)定性及準(zhǔn)確性。對(duì)于CHB患者是否合并肝脂肪變性應(yīng)引起足夠重視，且需加強(qiáng)對(duì)非酒精性脂肪肝的干預(yù)與診治。本研究尚屬初步探討研究，納入病例數(shù)較少，需要更多的臨床數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法加以證實(shí)。