沈 菁，李亞東，鄭慶祝，陳敦雁，林有東，黃 毅

目前，肺癌已成為中國惡性腫瘤死亡的首要原因，且發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第一位、女性的第二位，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。早期發(fā)現(xiàn)肺癌并進(jìn)行手術(shù)是目前唯一有可能治愈的機(jī)會(huì)[2]，但肺癌早期多無特異臨床癥狀而難以被察覺，80%患者在診斷時(shí)已是Ⅲ或Ⅳ期，致使患者的5年存活率不超過15%[3-4]。因此，實(shí)現(xiàn)肺癌的早期診斷對(duì)提高患者的治愈率與生存率具有重要的意義。相比影像學(xué)或細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查，血清學(xué)指標(biāo)具有檢測(cè)方便、安全等優(yōu)點(diǎn)。近年來，在肺癌的輔助診斷方面，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)越來越受重視。但目前尚未發(fā)現(xiàn)肺癌特異性抗原，用于檢測(cè)的腫瘤標(biāo)志物均為相關(guān)物質(zhì)，且單一腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)往往僅對(duì)某一特定病理類型具有較高的敏感性和特異性，而對(duì)總體肺癌的敏感性和準(zhǔn)確率不高，早期診斷價(jià)值更是有限[5-7]。根據(jù)病理類型的不同，肺癌可分為兩大類：約20%為小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)；80%為非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)，其中肺鱗癌(lung squamous cell carcinoma,SCC)及肺腺癌(lung adenocarcinoma,AD)約占NSCLC的80%～90%。本研究收集2016年1月-2017年6月初治的肺癌患者337例，通過回顧患者的臨床資料，分析癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCCAg)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、胃泌素釋放肽前體(gastrin-releasing peptide，ProGRP)在不同臨床分期SCC，AD，SCLC患者以及肺部良性疾病(lung benign lesion，LBL)患者血清中表達(dá)水平的變化，綜合評(píng)價(jià)5種標(biāo)志物檢測(cè)對(duì)3種類型肺癌早期診斷的價(jià)值，并探討不同指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的意義，從而為5種腫瘤標(biāo)志物的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 337例中，男性251例，女性86例，年齡(61±10)歲(28～81歲)。患者均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)確診，未接受化療、放療等抗腫瘤治療。AD與SCC的臨床分期依據(jù)美國聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟2009年制定的TNM分期(Ⅰ～Ⅳ期)。SCLC的臨床分期依據(jù)美國退伍軍人醫(yī)院和國際肺癌研究會(huì)制定的VA分期(局限期與廣泛期)，分別為：SCC 94例(Ⅰ期23例，Ⅱ期15例，Ⅲ期34例，Ⅳ期22例)；AD 169例(Ⅰ期59例，Ⅱ期13例，Ⅲ期37例，Ⅳ期60例)；SCLC 74例(局限期36例，廣泛期38例)。

LBL組來自同期住院初治的LBL患者，共151例，男性97例，女性54例，年齡(58±10)歲(30～75歲)。肺炎86例，肺結(jié)核24例，慢性阻塞性肺疾病10例，肺炎性假瘤7例，肺膿腫6例，肺錯(cuò)構(gòu)瘤8例，肺硬化性血管瘤4例，塵肺2例，肺隱球菌病4例。

1.2檢測(cè)方法 采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清待測(cè)。血清CEA，CYFRA21-1，NSE，ProGRP檢測(cè)試劑盒及電化學(xué)發(fā)光儀(Cobas e 602，德國羅氏診斷試劑公司)，采用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)；血清SCCAg檢測(cè)試劑盒及化學(xué)發(fā)光儀(i2000SR，美國雅培診斷試劑公司)，采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。各腫瘤標(biāo)志物的參考區(qū)間：CEA，CYFRA21-1，SCCAg及NSE分別為0～5.0，0～3.3，0～1.5及0～15.2 ng/mL；ProGRP為0～69.2 pg/mL。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.15種血清腫瘤標(biāo)志物陽性率比較 (1)SCC組：NSE(P<0.05)及CEA，CYFRA21-1，SCCAg(P<0.01)陽性率明顯高于LBL組。其Ⅰ+Ⅱ期的CEA(P<0.05)及CYFRA21-1，SCCAg(P<0.01)陽性率明顯高于LBL組；Ⅲ+Ⅳ期的NSE，CEA，CYFRA21-1及SCCAg的陽性率明顯高于LBL組(P<0.01)，而NSE，CYFRA21-1及SCCAg的陽性率明顯高于Ⅰ+Ⅱ期(P<0.05)。(2)AD組：CEA及CYFRA21-1的陽性率明顯高于LBL組(P<0.01)。其Ⅰ+Ⅱ期5種標(biāo)志物的陽性率與LBL組無差別(P>0.05)；Ⅲ+Ⅳ期的NSE(P<0.05)及CEA，CYFRA21-1(P<0.01)陽性率明顯高于LBL組，而NSE，CEA及CYFRA21-1的陽性率明顯高于Ⅰ+Ⅱ期(P<0.01)。(3)SCLC組：CEA，CYFRA21-1，NSE及ProGRP的陽性率明顯高于LBL組(P<0.01)。局限期CEA，CYFRA21-1，NSE及ProGRP的陽性率明顯高于LBL組(P<0.01)；廣泛期CEA，CYFRA21-1，NSE及ProGRP的陽性率明顯高于LBL組(P<0.01)，NSE陽性率明顯高于局限期(P<0.05)，具體見表1。

表1 各組5種血清腫瘤標(biāo)志物陽性率的比較Tab 1 The comparance of positive rates of 5 serum tumor biomarkers among all groups

表中數(shù)據(jù)為n(%).CEA：癌胚抗原；CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段；SCCAg：鱗狀細(xì)胞癌抗原；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；ProGRP：胃泌素釋放肽前體；SCC：肺鱗癌；AD：肺腺癌；SCLC：小細(xì)胞肺癌；LBL：肺部良性疾病.與LBL組比較，☆：P<0.05，☆☆：P<0.01；組內(nèi)與Ⅰ+Ⅱ期/局限期比較，#：P<0.05，##：P<0.01.

2.2單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)3種肺癌早期診斷效能的比較 以LBL組為對(duì)照，計(jì)算特異性，在SCC組(Ⅰ+Ⅱ期)、AD組(Ⅰ+Ⅱ期)及SCLC組局限期中，約登指數(shù)最高的單項(xiàng)指標(biāo)分別為CYFRA21-1及SCCAg(0.29，敏感性57.9%及44.7%，特異性70.9%及84.1%)，CEA(0.05，敏感性16.7%，特異性88.1%)，ProGRP(0.67，敏感性72.2%，特異性94.7%)；約登指數(shù)最高的聯(lián)合檢測(cè)組合分別為CEA+CYFRA21-1+SCCAg(0.32，敏感性76.3%，特異性55.6%)，CEA+CYFRA21-1(0.05，敏感性38.9%，特異性65.6%)，NSE+ProGRP(0.62，敏感性80.6%，特異性81.5%)。結(jié)果見表2。

表2 5種血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)對(duì)3種類型肺癌早期診斷效能的比較Tab 2 The comparance of early diagnostic efficiencies of respective as well as combined detection of 5 serum tumor biomarkers for 3 lung cancers with different pathological types

表中敏感性及特異性數(shù)據(jù)為n(%).CEA：癌胚抗原；CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段；SCCAg：鱗狀細(xì)胞癌抗原；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；ProGRP：胃泌素釋放肽前體；SCC：肺鱗癌；AD：肺腺癌；SCLC：小細(xì)胞肺癌.☆及☆☆分別表示單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)在SCC(Ⅰ+Ⅱ期)約登指數(shù)最高；#及##分別表示單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)在AD(Ⅰ+Ⅱ期)約登指數(shù)最高；Δ及ΔΔ分別表示單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)在SCLC局限期約登指數(shù)最高.

3 討 論

肺癌是一種高死亡率的惡性腫瘤，這與患者確診時(shí)多已處于疾病的晚期有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)和診斷對(duì)于提高患者的生存率至關(guān)重要。研究表明，患有NSCLC并在Ⅰ期進(jìn)行手術(shù)的患者，其10年生存率高達(dá)92%[8]。血清腫瘤標(biāo)志物可用于肺癌的篩查、診斷、病情評(píng)估與療效監(jiān)測(cè)，近年來相關(guān)的研究發(fā)展迅猛并在臨床上廣泛應(yīng)用[5-7]，其中CEA，CYFRA21-1，SCCAg，NSE及ProGRP被美國臨床生化委員會(huì)、歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組與中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)推薦作為肺癌的常用腫瘤標(biāo)志物[9]。盡管是公認(rèn)的肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，目前這5種指標(biāo)及其組合檢測(cè)模式在不同病理類型肺癌早期診斷價(jià)值的研究仍較少且說法不一，有待深入探討。

本研究結(jié)果顯示，SCC組Ⅰ+Ⅱ期CEA(P<0.05)及CYFRA21-1，SCCAg(P<0.01)陽性率明顯高于LBL組，提示這3種標(biāo)志物的檢測(cè)有助于SCC的早期診斷，其中血清SCCAg及CYFRA21-1對(duì)SCC的早期診斷效能最高(約登指數(shù)均為0.29)，但與SCCAg相比，CYFRA21-1敏感性雖最高(57.9%)，但特異性不佳(僅70.9%)。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，SCCAg及CYFRA21-1在SCC組Ⅲ+Ⅳ期的陽性率明顯高于Ⅰ+Ⅱ期，這與Chen等的研究一致[10]，提示這2種指標(biāo)可作為SCC病情評(píng)估的指標(biāo)。AD為目前發(fā)病率最高的肺癌病理類型，約占肺癌的50%，因此實(shí)現(xiàn)對(duì)AD的早期診斷意義重大。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5種標(biāo)志物對(duì)AD并不具有早期診斷價(jià)值，表現(xiàn)為AD組Ⅰ+Ⅱ期的陽性率與LBL組差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，CYFRA21-1陽性率最高，但也僅為27.8%。進(jìn)一步分析顯示，CEA及CYFRA21-1在AD晚期(Ⅲ+Ⅳ期)的陽性率升高至62.9%和71.1%，提示這2種標(biāo)志物的檢測(cè)僅在評(píng)估AD病程進(jìn)展方面具有價(jià)值。NSE及ProGRP均被認(rèn)為與SCLC密切相關(guān)[11-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，ProGRP對(duì)SCLC的早期診斷效能最高(約登指數(shù)0.67)，表現(xiàn)為SCLC局限期患者ProGRP的陽性率與特異性高達(dá)72.2%及94.7%；而NSE對(duì)SCLC早期診斷的敏感性與特異性均不如ProGRP，但與SCLC的病程發(fā)展密切相關(guān)，5種標(biāo)志物中僅廣泛期患者NSE的陽性率明顯高于局限期(P<0.05)。

單一腫瘤標(biāo)志物對(duì)肺癌輔助診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值有限，聯(lián)合檢測(cè)是否有助于提高腫瘤標(biāo)志物對(duì)3種不同類型肺癌早期診斷的效能值得探討。本研究通過對(duì)5種標(biāo)志物不同組合檢測(cè)模式的分析，發(fā)現(xiàn)在早期SCC組(Ⅰ+Ⅱ期)、AD組(Ⅰ+Ⅱ期)及SCLC組局限期中，約登指數(shù)最高的聯(lián)合檢測(cè)組合分別為CEA+CYFRA21-1+SCCAg(0.32)，CEA+CYFRA21-1(0.05)，NSE+ProGRP(0.62)，與各組約登指數(shù)最高的單項(xiàng)指標(biāo)CYFRA21-1/SCCAg(0.29)，CEA(0.05)，ProGRP(0.67)比較，診斷效能無明顯改變，尤其是NSE+ProGRP對(duì)SCLC局限期的約登指數(shù)相比ProGRP還出現(xiàn)下降。以上結(jié)果提示，5種腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)并不能明顯提高對(duì)3種類型肺癌的早期診斷效能，推測(cè)其原因可能與聯(lián)合檢測(cè)雖然在一定程度上提高對(duì)肺癌的診斷敏感性，但特異性下降，導(dǎo)致診斷效能無法得到有效提高。

綜上所述，在5種指標(biāo)中，ProGRP對(duì)SCLC最具早期診斷價(jià)值，而NSE與SCLC病程的進(jìn)展相關(guān)。SCCAg及CYFRA21-1均為對(duì)SCC最具早期診斷價(jià)值的標(biāo)志物且與SCC病程的進(jìn)展相關(guān)，但CYFRA21-1特異性欠缺(僅70.9%)。5種標(biāo)志物的檢測(cè)對(duì)AD均不具有早期診斷價(jià)值。腫瘤標(biāo)志物的聯(lián)合檢測(cè)并不能明顯提高對(duì)3種類型肺癌的早期診斷效能。以上結(jié)果有助于為CEA，NSE，ProGRP，CYFRA21-1及SCCAg在肺癌的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。隨著研究的不斷深入，期待有更多具有高敏感性與特異性的肺癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物被發(fā)現(xiàn)并獲得臨床應(yīng)用，以進(jìn)一步提高肺癌尤其是AD的早期診斷率。