李 君，李彩華，郭培培，王 影，魏兆蓮

近年來不孕不育的人數(shù)呈增長趨勢。文獻(xiàn)[1]表明，在生育年齡的人群中有10%～15%患有不孕或不育, 這其中男性不育者占比近40%, 10%～20%不育因素為嚴(yán)重少弱、畸精子癥或無精子癥。隨著卵胞漿內(nèi)單精子注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)技術(shù)的出現(xiàn)，為嚴(yán)重少弱、畸精子癥患者提供了一個(gè)新的助孕方式，相對于常規(guī)體外受精，ICSI極大程度上降低了對精子數(shù)量、活力及形態(tài)的要求，但是一部分患者經(jīng)過ICSI仍然失敗，此時(shí)可以選擇供精人工授精(artificial insemination with donor semen，AID) 助孕。而目前對此類患者選擇AID 助孕的妊娠結(jié)局關(guān)注甚少。該研究通過分析此類患者AID助孕的妊娠結(jié)局探究其相關(guān)影響因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2011年1月～2017年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心因嚴(yán)重少弱精子癥行ICSI助孕取卵2周期(每周期取卵≥5枚)，移植后均未孕，患者要求改行AID助孕，且經(jīng)過本中心倫理委員會批準(zhǔn)的共114個(gè)周期為研究組。對照組選取同期因男方非梗阻性無精子癥行AID助孕的患者共416個(gè)周期。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證并遵守有關(guān)供精助孕的各項(xiàng)法律法規(guī)和倫理原則。所有夫婦自愿要求接受供精助孕治療, 術(shù)前簽署了相應(yīng)的 AID 助孕手術(shù)知情同意書。嚴(yán)重少弱精子癥定義為精子濃度≤5×106/ml，或者無a級前向活動精子,且b 級活動精子≤5%。精液檢測參照WHO第五版標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 AID方法

1.2.1供精來源 供精來源于人類精子庫，遵守有關(guān)AID 的各項(xiàng)法規(guī)和倫理原則。精液置于常溫下5～7 min后，在37 ℃電熱恒溫水浴箱中復(fù)蘇3～5 min。

1.2.2治療方案 根據(jù)患者情況選擇自然周期或促排卵周期(controlled ovarian stimulation，COS)。①自然周期：月經(jīng)規(guī)律，于月經(jīng)周期第10～12 d行陰道超聲監(jiān)測卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定監(jiān)測時(shí)間。當(dāng)優(yōu)勢卵泡平均直徑≥18 mm時(shí)，測尿促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)，當(dāng)出現(xiàn)排卵峰時(shí)，24 h內(nèi)監(jiān)測卵泡，如未排卵則行排卵前AID助孕治療, 若已排卵則僅行單次排卵后AID助孕治療，24 h后監(jiān)測卵泡如已排卵,則再次行AID助孕治療。②促排卵周期：對于月經(jīng)不規(guī)律患者，于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第3～5天開始，口服來曲唑(連云港恒瑞醫(yī)藥公司)2.5～5.0 mg，1次/d，共5 d，第10～12天開始卵泡監(jiān)測，當(dāng)優(yōu)勢卵泡平均直徑≥18 mm時(shí)，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG) 5 000～10 000 U，24 h內(nèi)監(jiān)測卵泡，如未排卵則行排卵前AID助孕治療，若已排卵則僅行單次排卵后AID助孕治療， 24 h后監(jiān)測卵泡如已排卵, 則再次行AID助孕治療。

1.2.3授精方式 排卵前采用宮頸管內(nèi)人工授精(intracervical insemination，ICI),排卵后采用宮腔內(nèi)人工授精(intrauterine insemination，IUI)，具體授精方式參見Kop et al[2]的報(bào)道。術(shù)后均給予口服地屈孕酮(雅培)10 mg，2次/d。

1.2.4妊娠診斷 AID 助孕治療后14 d測血HCG，如提示妊娠，則術(shù)后35 d行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)見孕囊、胚芽及心管搏動可確診為臨床妊娠。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況研究組114例，年齡22～42(30.7±4.3)歲，不孕年限1～15(4.2±3.2)年。對照組416例，年齡25～39(30.2±3.5)歲，不孕年限0～19(5.2±3.3)年。研究組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、精子凍融復(fù)蘇后前向運(yùn)動精子總數(shù)與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組的臨床妊娠率(clinical pregnancy rate, CPR)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.3%vs24.8%,P=0.004)，流產(chǎn)率也較對照組高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(28.6%vs23.0%，P>0.05)，分娩率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(8.8%vs19.0%,P=0.005)。見表1。

2.2 研究組妊娠率影響因素分析① 年齡與CPR的關(guān)系：以35歲為界比較，隨年齡的增加，每周期CPR下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② 不孕年限與CPR的關(guān)系：以10年為界比較，隨不孕年限的增加，每周期CPR下降, 但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。③ BMI與CPR的關(guān)系：按照中國BMI標(biāo)準(zhǔn)分為：體重過低組(<18.5 kg/m2)，正常組(18.5～24 kg/m2)，超重組(>24 kg/m2)。體重過低組、正常組和超重組的每周期CPR之間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。④ 不孕類型與CPR的關(guān)系：原發(fā)性不孕癥組每周期CPR與繼發(fā)性不孕癥組相比稍低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。⑤ 治療方案與CPR的關(guān)系：促排周期的每周期CPR明顯高于自然周期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。⑥ 授精次數(shù)與CPR的關(guān)系：單次授精每周期CPR顯著低于雙次授精CPR, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.008)。見表2。

表1 嚴(yán)重少弱畸精子癥組與非梗阻性無精子癥組患者基本情況

a：秩和檢驗(yàn)； b：χ2檢驗(yàn)；c：Fisher確切概率法

表2 各研究因素對研究組CPR的影響

2.3 對照組妊娠率影響因素分析對照組按照治療方案與授精次數(shù)分組，不同治療方案及授精次數(shù)不影響CPR，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 對照組治療方案及授精次數(shù)對妊娠結(jié)局的影響

3 討論

AID是指通過非性交方法，于適宜的時(shí)間將供精者的精子置入女性生殖道內(nèi)，以達(dá)到受孕目的的一種治療方法[3]。對于嚴(yán)重少弱精子癥行ICSI助孕失敗的患者來說，在其知情同意的情況下經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，輸卵管一側(cè)或雙側(cè)通暢的患者可以改行AID助孕。目前報(bào)道[4-5]AID臨床妊娠率在15%～25%。而本研究的CPR僅為12.8%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)外文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道的CPR及對照組的CPR(22.3%)。

隨年齡及不孕年限的增加，卵巢功能下降，心理壓力增加，大量研究證實(shí)AID臨床妊娠率隨著年齡[6-7]及不孕年限[8]的增加而逐漸下降。本研究顯示，年齡>35歲，不孕年限>10年的患者，CPR降低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)闃颖玖可?。此外，研究組的患者多年的受孕嘗試，并且在經(jīng)過ICSI后，未獲得優(yōu)質(zhì)胚胎，說明其不育的原因，不僅僅是單一的男方因素，有可能在女方卵子發(fā)育、卵子授精的過程中存在影響因素，導(dǎo)致每周期CPR降低。

研究[9]顯示BMI數(shù)值高低不影響AID的臨床結(jié)局，本研究結(jié)果與此一致，可能是隨著生活水平的提高，人們更加注重體育鍛煉，而這會增加肌纖維含量，體質(zhì)量增加，從而導(dǎo)致BMI數(shù)值改變。因此BMI不能很好地反映肥胖程度[10]，而皮脂下厚度或者利用生物電阻測量體脂率，更加合適。

不同治療方案對AID臨床妊娠率的影響尚無定論。Thijssen et al[11]研究表明促排周期能夠增加CPR。而De Brucker et al[12]指出促排周期與自然周期相比，不增加CPR。本研究顯示：對照組自然周期妊娠率稍高于促排周期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組促排周期的CPR顯著高于自然周期，這與Huang et al[13]的應(yīng)用促排卵藥物能夠增加IUI不明原因不孕患者的CPR一致。促排卵改善妊娠率的機(jī)制目前仍不明確，促排卵治療可能增加卵母細(xì)胞數(shù)量及改善卵母細(xì)胞質(zhì)量；采用HCG誘發(fā)排卵，能準(zhǔn)確掌握排卵時(shí)機(jī)進(jìn)行AID治療，增加了妊娠機(jī)會，從而能夠提高CPR。

Zahiri et al[14]研究表明單次授精不影響CPR，本資料對照組單次授精也不降低CPR。而研究組單次授精與雙次授精相比，CPR顯著降低。本研究選擇單次授精或者雙次授精，由排卵時(shí)間決定，出現(xiàn)LH峰或者注射HCG后，排卵時(shí)間<24 h，則行單次排卵后AID助孕。故對于研究組類患者，應(yīng)著重把握行人工授精的時(shí)機(jī)，使盡量接近排卵時(shí)間，從而提高AID助孕的成功率，不建議行單次排卵后AID助孕。