趙華 袁澤兵 李小波 殷超 王瑜 付德佳

【摘 要】 目的：探討血透患者導(dǎo)管繼發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征的治療方法及療效。方法：回顧性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔靜脈阻塞綜合征患者23例，對患者診療結(jié)果進行分析。結(jié)果：23例患者成功行PTA治療21例，腔內(nèi)治療失敗2例。結(jié)論：血透導(dǎo)管繼發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征發(fā)生率高，腔內(nèi)治療安全、有效;導(dǎo)管類型、置入時間與位置與導(dǎo)管繼發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征發(fā)生密切相關(guān);上腔靜脈阻塞綜合征開通后可選擇導(dǎo)管置入或上肢新建內(nèi)瘺。

【關(guān)鍵詞】

透析導(dǎo)管;上腔靜脈阻塞綜合征;腔內(nèi)治療;通路選擇

終末期腎病患者的治療方法主要有血液凈化、腹膜透析及腎移植，大多數(shù)患者選擇血液凈化治療，血液凈化患者中，中心靜脈（鎖骨下靜脈、無名靜脈及上腔靜脈）狹窄率為25%～40%[1]。上腔靜脈阻塞綜合征（superior wena cava syndrome，SVCS）是各種原因?qū)е碌牟糠只蛲耆锨混o脈阻塞從而引起頭、頸、上肢和胸部靜脈回流受阻、靜脈壓升高及側(cè)支循 環(huán)形成而引起的一系列臨床病征。

1 資料與方法

1.1 基本資料

回顧性分析2014年11月至2018年6月本院收治的上腔靜脈阻塞綜合征患者23例，患者均有中心靜脈置管透析病史，其中11例患者有頸內(nèi)靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管置入超過3個月，12例帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管置入，兩種導(dǎo)管均使用過患者4例，兩個部位以上（右頸內(nèi)、右頸外、右鎖骨下、左頸內(nèi)及左鎖骨下靜脈）置管史病人5例。23例患者入院以上肢內(nèi)瘺維持透析14例，以帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管維持透析5例，以無隧道無滌綸套導(dǎo)管維持透析2例，無維持透析通路者2例。3例患者帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi)合并急性血栓形成就診，1例在更換帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管時無法更換就診，導(dǎo)管使用時間為3～23個月，平均發(fā)病時間14個月。

1.2 方法

患者均有上腔靜脈阻塞綜合征臨床癥狀、體征，行增強CT或DSA造影明確診斷，根據(jù)癥狀、體征選擇行非手術(shù)治療或經(jīng)皮血管球囊擴張成形術(shù)（PTA）對病變進行治療，PTA后殘存狹窄超過50%時行血管支架植入術(shù)（PTS），合并急性血栓形成患者選擇溶栓、規(guī)律抗凝治療，血栓消除后根據(jù)患者透析通路類型、年齡、預(yù)計生存期、血管資源情況選擇再次行中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)、自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)或上肢人工血管動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)維持血透治療;腔內(nèi)治療失敗病例隨訪患者臨床癥狀、體征及復(fù)查CT或血管造影，對患者診療結(jié)果進行分析。

2 結(jié)果

23例患者成功行PTA治療21例，其中5例植入支架;14例患者用原上肢動靜脈內(nèi)瘺維持透析，未置管過渡;6例患者新置入及更換右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管維持血液透析，4例在左側(cè)上肢新建自體動靜脈內(nèi)瘺，均在3月后成熟使用拔除導(dǎo)管;2例患者分別在雙上肢新建人工血管動靜脈內(nèi)瘺，2個月后成功使用人工血管動靜脈內(nèi)瘺并拔除中心靜脈導(dǎo)管;1例患者在上腔靜脈PTS后經(jīng)右側(cè)頸外靜脈置入帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管維持透析。腔內(nèi)治療失敗2例，1例行下肢即穿型人工血管動靜脈內(nèi)瘺，1例行股靜脈帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管維持血液透析。23例患者隨訪1～42個月，1例患者在10d因并發(fā)多器官功能衰竭死亡，2例未行開通患者觀察臨床癥狀無加重。19例上肢內(nèi)瘺患者在隨訪期間反應(yīng)處理7例，平均通暢時間在12個月以上，再次出現(xiàn)臨床癥狀時較首發(fā)時癥狀輕。

3 討論

上腔靜脈阻塞綜合征也叫上腔靜脈綜合征，是上腔靜脈部分或完全阻塞，造成上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻，靜脈壓升高，表現(xiàn)為面部及上肢水腫，頸部變粗，頸、胸部淺靜脈怒張[2]。最常見的致病原因為胸腔內(nèi)腫瘤壓迫或侵犯上腔靜脈，非腫瘤病變?nèi)缏岳w維性縱隔炎、縱隔真菌感染等，上腔靜脈因長期放置導(dǎo)管導(dǎo)致血栓靜脈炎亦為致病因素。

上腔靜脈綜合征分型：Ⅰ型：上腔靜脈狹窄達到90%，上腔靜脈、奇靜脈血流方向正常;Ⅱ型：上腔靜脈狹窄達到90%以上或完全阻塞，奇靜脈血流方向正常;Ⅲ型，上腔靜脈完全阻塞，奇靜脈、半奇靜脈血流逆向;Ⅳ型：上腔靜脈、頭臂靜脈、奇靜脈廣泛阻塞，只有胸壁和腹壁側(cè)支靜脈開放[3]?；颊叩呐R床癥狀取決于臨床分型，上腔靜脈接受上半身靜脈回流，同時通過奇靜脈、胸廓內(nèi)靜脈、椎靜脈從等與下腔靜脈形成側(cè)枝循環(huán)，其中以奇靜脈系統(tǒng)最重要。側(cè)支循環(huán)的建立對靜脈性淤血結(jié)局和預(yù)后意義重大，良性上腔靜脈綜合征有足夠的時間建立較充分的側(cè)支循環(huán)。基于此我們在處理上腔靜脈綜合征后及時建立上肢動靜脈內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺均成功使用維持血液透析，原上肢有動靜脈內(nèi)瘺者在干預(yù)上腔靜脈后，維持通暢時間由于其他部位中心靜脈病變，且再次出現(xiàn)癥狀時較首次為輕，這與開通處理上腔靜脈后發(fā)生再狹窄或閉塞是側(cè)支循環(huán)的充分建立有關(guān)[4]。

上腔靜脈綜合征的治療主要有保守治療、血管腔內(nèi)治療及外科手術(shù)治療，因血透患者基礎(chǔ)病多，麻醉風(fēng)險及外科手術(shù)風(fēng)險較大，目前血管腔內(nèi)治療為首選治療方法，腔內(nèi)治療主要有血管腔內(nèi)球囊擴張成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)（PTS），可及時有效緩解臨床癥狀。臨床中也有相關(guān)研究表明，需要重視原位狹窄復(fù)發(fā)、血管內(nèi)膜增生、血管穿孔以及支架錯置和血管內(nèi)移位。在近些年臨床中血液透析CVC治療相關(guān)SVCA患者，絕大多數(shù)都由于患者自身外周血管條件相對較差，出現(xiàn)多次造痿失敗情況，對SVCS的臨床治療勢必然需要考慮血透通路的利用及需要[5]。成功處理上腔靜脈綜合征后需結(jié)合患者年齡、預(yù)計生存期、基礎(chǔ)疾病情況血管資源條件及血管通路情況進一步選擇建立維持血液透析通路，我們認為在建立良好通暢的回流靜脈通道后，無論新建自體動靜脈內(nèi)瘺或人工血管動靜脈內(nèi)瘺，均可達到成熟使用的目標(biāo)，當(dāng)上腔靜脈再次發(fā)生病變時，側(cè)支循環(huán)已充分建立及開放，對內(nèi)瘺通暢影響較小。

針對上腔靜脈綜合征腔內(nèi)治療失敗病例，可考慮股靜脈置管、下肢動靜脈痿等其他下腔靜脈通路建立新的血液透析通路。在近年來一種新型的皮下導(dǎo)管裝置HeRO血管通路，有效為上肢血管資源耗竭開辟了新的治療途徑，經(jīng)由移植血管部分及組成靜脈留出道，通過相連皮下隧道，在一端與肱動脈相連，在另一端與匯入右心房，有效避免發(fā)生中心靜脈病變，同時也為理想手術(shù)感染率減少奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，血透導(dǎo)管繼發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征發(fā)生率高，經(jīng)本次研究表明腔內(nèi)治療安全、有效;導(dǎo)管類型、置入時間與位置與導(dǎo)管繼發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征發(fā)生密切相關(guān);上腔靜脈阻塞綜合征開通后可選擇導(dǎo)管置入或上肢新建內(nèi)瘺。

參考文獻

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