徐瑛 曹力

摘 要：2016年面對國家深化公立醫(yī)院改革，推動分級診療制度建設(shè)，城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等要求，醫(yī)院立足自身定位和區(qū)域群眾就醫(yī)需求，以實現(xiàn)醫(yī)院“使命、愿景、價值觀”為宗旨，醫(yī)院管理層通過推動卓越績效模式實施“二次績效改革”，有效提升醫(yī)院各項工作效率，實現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展的目標。本文對此進行了探討。

關(guān)鍵詞：托管;公立醫(yī)院;卓越績效;改革實踐

2017年4月國務(wù)院出臺《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，對公立醫(yī)院的改革更加明確化、指標化，各省市區(qū)衛(wèi)生行政部門將考核內(nèi)容在各級醫(yī)院廣泛推行，寧波市北侖區(qū)某醫(yī)院（以下簡稱“B醫(yī)院”）作為浙江省最早實行托管模式的縣級醫(yī)院，從2016年起醫(yī)院績效考核體系借助卓越績效管理模式，以患者利益為導(dǎo)向，將各項控費指標引入考核系統(tǒng)，切實降低就醫(yī)群眾的醫(yī)療費用負擔。

一、托管模式帶來醫(yī)院跨越式發(fā)展

浙大一院作為全國第一梯隊的大型三甲綜合性醫(yī)院，在技術(shù)、管理、科研和人才隊伍建設(shè)等方面存在明顯優(yōu)勢。B醫(yī)院于2009年與浙大一院建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，在卓越績效管理體系引導(dǎo)下，在國內(nèi)率先開始“優(yōu)質(zhì)資源、優(yōu)秀人才”下沉的探索，明確三個五年托管合作方向，采取滾動模式，進行滾動調(diào)整，確保戰(zhàn)略的可持續(xù)發(fā)展。

1.以人為本，加強人才隊伍建設(shè)

浙大一院派具有豐富實踐經(jīng)驗的高層管理團隊（院長+副院長，博士+碩士）常駐本院進行學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)支撐，實現(xiàn)精準幫扶。B醫(yī)院本地人才隊伍快速成長，高級職稱專家數(shù)從36人增加到173人，3名醫(yī)師成為省市級學(xué)科帶頭人，3名入選寧波市領(lǐng)軍人才，2名入選浙江省醫(yī)壇新秀培養(yǎng)計劃，優(yōu)秀人才隊伍為醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展奠定扎實基礎(chǔ)。

2.充分利用技術(shù)資源，有效提升學(xué)科建設(shè)水平

醫(yī)院借助浙一專家團隊，積極開展“名醫(yī)點將”及其他新技術(shù)新項目，心內(nèi)、呼吸、消化、骨科、皮膚等學(xué)科技術(shù)已達三甲水平; PICC、造口傷口護理、腹透等?？谱o理水平處市級前列;學(xué)科建設(shè)成績斐然，神內(nèi)、心內(nèi)、耳鼻喉科被評為浙江省縣級龍頭學(xué)科;普外、骨科、腎內(nèi)科被評為寧波市縣級龍頭學(xué)科 。

3.鼓勵創(chuàng)新，科教研成果豐碩

2009年至今，醫(yī)院參與國家級十二五課題子項目，并有省部級、廳局級課題等108項，獲得專利92項，發(fā)表SCI收錄論文29篇，2017年皮膚科浙一專家攜手本院醫(yī)生發(fā)表論文刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上，縣級醫(yī)院“亮相”國際頂級醫(yī)學(xué)期刊為國內(nèi)罕見。

二、引進卓越績效模式，推動醫(yī)院管理創(chuàng)新

為進一步調(diào)動員工積極性，打破“大鍋飯”的局面，B醫(yī)院自2016年起引進卓越績效管理模式，運用品質(zhì)管理工具，分別對醫(yī)、藥、護、技、職能科室制定KPI指標，考核內(nèi)容涵蓋質(zhì)量、效益、滿意度、學(xué)習成長等方面，將卓越管理體系貫穿于發(fā)展全過程，逐步探索適合自身行業(yè)特色的卓越績效管理體系。

（1）醫(yī)院根據(jù)SWOT擴展分析形成六大戰(zhàn)略，確立總體戰(zhàn)略。通過“人才與文化、信息化提升和智慧醫(yī)療”的學(xué)習成長，形成戰(zhàn)略支撐，以“學(xué)科發(fā)展和品牌提升”為雙核驅(qū)動，實施“健康管理和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”的產(chǎn)業(yè)拓展，實現(xiàn)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)水平、運營效率和效益雙提升，逐步打造社會公認、群眾信賴、員工滿意、具有多個特色學(xué)科的縣級標桿醫(yī)院。

（2）醫(yī)院成立了由院長為組長、副院長為組員的品質(zhì)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和各相關(guān)科室負責人組成的工作小組，負責改進與創(chuàng)新的策劃和實施監(jiān)測，開展管理創(chuàng)新、科研創(chuàng)新、質(zhì)量提升等項目。特別是自2010年開展QCC以來，范圍逐步從單一的護理單元，延伸至醫(yī)技、臨床以及行政后勤，圈文化建設(shè)卓有成效，在浙江省乃至全國品管圈成果大賽中履獲金獎，對于改進醫(yī)療質(zhì)量管理、提升醫(yī)療服務(wù)能力、營造人文服務(wù)等方面發(fā)揮了重要作用。

三、醫(yī)院績效改革實踐

1.KPI完成情況

B醫(yī)院是區(qū)域內(nèi)唯一的三乙醫(yī)院，另有4家二級公立醫(yī)院與6家民營醫(yī)院，因交通便利，當?shù)鼐用窠?jīng)常前往市中心及周邊省份就醫(yī)。如何留住本地患者、吸引外地患者對于醫(yī)院、學(xué)科及醫(yī)務(wù)人員的發(fā)展都至關(guān)重要。為了進一步提升醫(yī)院整體高度，自2016年實行系統(tǒng)績效考核以來，門診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù)、非藥材收入及平均住院日指標穩(wěn)步提升?？冃Э己藢⑨t(yī)院的戰(zhàn)略目標融入至各個KPI指標中，為科室發(fā)展指明了方向，促使職工與醫(yī)院齊頭并進。

2.績效考核管理特點

（1）將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標分解至月、季、年度指標，不僅是對結(jié)果的考核，更注重過程管理，督促全院上下齊心協(xié)力。醫(yī)院績效考核目標設(shè)定、方案實施、反饋修正和再制定是不斷審視自我的改進過程。2016年起績效考核分與績效獎金的結(jié)合度從原有的60%擴大至100%，單純的利益分配并不是最終目的，終極目標是想通過績效考核促進醫(yī)院與員工的共同成長。績效考核將職稱晉升、中層測評、培訓(xùn)發(fā)展、薪資報酬相結(jié)合，有利于激活醫(yī)院活力，提高辦事效率。

（2）績效考核是PDCA的過程，也是一場全院性的頭腦風暴。例如，在B醫(yī)院的考核中“出院者平均住院日”是一項重要指標，各科室為了完成目標值首先采用的措施是嚴格按照臨床路徑，減少不必要的輸液、護理時間;手術(shù)科室反映術(shù)前等待時間過長，因此推動了入院服務(wù)中心的成立，將病人的術(shù)前常規(guī)檢查盡量在辦理入院手續(xù)的當天完成; 2018年6月又在多個科室設(shè)置了日間病房。醫(yī)院為各科室創(chuàng)造了條件，科室又推動著醫(yī)院新舉措的落實。

四、實施過程中遇到的問題

1.目標值制定缺乏科學(xué)方法

目前，關(guān)于目標值的設(shè)定反饋意見最多的是“鞭打快?！保瑢Πl(fā)展成熟、業(yè)務(wù)量飽和科室造成了較大壓力。另外，目標值往往是在去年的基礎(chǔ)上增長，可能會忽視客觀環(huán)境對患者數(shù)量的影響。例如，2016年1月起全面放寬二胎政策，2016下半年和2017年產(chǎn)科就診量激增，在此基礎(chǔ)上要求2018年目標值進一步提升，但本地區(qū)可預(yù)測的備孕建卡人數(shù)比之前減少很多。

2.護理指標缺乏個性化

B醫(yī)院的醫(yī)生與護理屬于不同的績效核算和績效分配單元，病區(qū)護理指標與醫(yī)生捆綁，同樣涉及出院人次、床位使用率和平均住院日，即便是像急診、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心等特殊護理人員也反映自身處于被動地位，無法掌控目標值的完成率?？h級公立醫(yī)院信息技術(shù)人才人員緊缺，可用于信息設(shè)備更新的資金有限，現(xiàn)有的軟件系統(tǒng)無法準確提供真正體現(xiàn)護理人員的人均工作量，如輸液次數(shù)、靜推次數(shù)、一級或二級護理時數(shù)等。

3.平均住院日與CMI的矛盾

“出院者平均住院日”主要是用來綜合評價醫(yī)院的效益、效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，反映醫(yī)院優(yōu)化配置醫(yī)療資源的充分性。平均住院日指標引導(dǎo)各科室實現(xiàn)資源成本最小化，減少患者的直接與間接費用，達到醫(yī)院綜合效益最大化。病例組合指數(shù)（CMI）表示該專科收治病例的平均技術(shù)難度。科室病例結(jié)構(gòu)中難度大、消耗多的居多，則CMI值大，反之則值小?？h級公立醫(yī)院主要服務(wù)于當?shù)鼐用?，醫(yī)療水平有限，為了學(xué)科發(fā)展應(yīng)多收CMI值高的病人，但此類病人往往占床時間長，科室在選擇中往往會陷入兩難之地。

4.忽視成本控制的重要性

隨著新一輪公立醫(yī)院薪酬制度改革的開展，成本控制的重要性再次被提及，績效收入分配來源于醫(yī)院收減支的結(jié)余。但是縣級公立醫(yī)院一方面業(yè)務(wù)量受限，另一方面在物價上遵循公益性，全成本核算下處于虧損狀態(tài)。即便如此，整套績效考核的導(dǎo)向仍以增加醫(yī)療收入為主，缺乏強有力的成本控制指標。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層多來源于臨床，缺少成本管理的意識，成本核算人員的技能和水平有待提高，核算系統(tǒng)的精細化不足。

五、通過資源整合深化醫(yī)院績效改革

鑒于績效考核推行過程中暴露的不足和問題，B醫(yī)院從客觀環(huán)境、自身潛能、配套措施等方面進行深入探討，在平衡公益性與效益性的同時尋求縣級公立醫(yī)院的新突破，充分利用托管平臺，借助“雙下沉、兩提升”模式集結(jié)區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生資源，讓老百姓在家門口享受優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

1.提高就診效率

B醫(yī)院作為該區(qū)域中心醫(yī)院，門診量大，患者對于就診體驗滿意度較低。為了解決這一問題主要采取三項措施：在門診、住院部共計投入80臺自助掛號機，包含掛號、預(yù)約、結(jié)算等功能，截至2018年6月底自助機綜合使用率達59%，診間結(jié)算率19%，其余22%在收費窗口。可采用現(xiàn)場、網(wǎng)上、電話方式預(yù)約專家號，時段精確到半小時內(nèi)，患者可合理安排就診時間。2018年8月起可提前14天在社區(qū)服務(wù)中心掛B醫(yī)院普通門診號。

2.完善分級診療制度

為緩解“一床難求”的現(xiàn)象，B醫(yī)院緊密聯(lián)系社區(qū)服務(wù)中心，2017年5月與社區(qū)服務(wù)中心簽訂“醫(yī)療聯(lián)合體”，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、人才下沉，提高區(qū)域整體醫(yī)療服務(wù)水平，探索實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療就醫(yī)模式，將康復(fù)階段的病人轉(zhuǎn)移至社區(qū)服務(wù)中心。

3.推進醫(yī)共體建設(shè)

B醫(yī)院為逐步實現(xiàn)社會公認、群眾信賴、 職工滿意、具有多個特色學(xué)科的縣級標桿醫(yī)院的愿景，搭建省縣鄉(xiāng)三級聯(lián)動的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺，依托上聯(lián)浙大一院，下聯(lián)全區(qū)9家醫(yī)共體醫(yī)院，實現(xiàn)就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)及對口支援合作，建立區(qū)域遠程醫(yī)療、護理、心電、影像中心等，還可進行“一鍵轉(zhuǎn)診”，形成了一個有實質(zhì)合作、有成效的縣級縱向醫(yī)療健康集團，構(gòu)建北侖區(qū)域醫(yī)療服務(wù)新體系。

參考文獻

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（責任編輯：王文龍）