肖曉揚 謝思源 矯瑋

摘? 要：跖骨應(yīng)力性骨折患者，在術(shù)后通常會存在各種功能障礙，需要進行物理治療及康復(fù)訓(xùn)練才能逐漸恢復(fù)，但患者若同時伴隨疼痛災(zāi)難化，其康復(fù)手段就更為復(fù)雜。疼痛災(zāi)難化有 3 個維度： 反復(fù)思慮、夸大和無助。疼痛災(zāi)難化會影響患者治療效果，常見于多部位疼痛的慢性疼痛患者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、急性頸扭傷患者、外科患者、牙科操作患者及燒傷換敷料的患者。本文報告一例跖骨應(yīng)力性骨折術(shù)后伴疼痛災(zāi)難化患者的康復(fù)治療過程，以期為我們治療該類患者提供些許經(jīng)驗教訓(xùn)，更好地幫助此類患者重新回歸健康。

關(guān)鍵詞：跖骨應(yīng)力性骨折? 疼痛災(zāi)難化? 康復(fù)

中圖分類號：R683? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：2095-2813（2019）01（a）-0019-02

1? 臨床資料

門診患者，女，52歲，右踝第二跖骨基地軸應(yīng)力性骨折，傷于2016年2月份，4月8日手術(shù)，手術(shù)內(nèi)固定7周，于復(fù)查6月3日，6月4日開始進行康復(fù)訓(xùn)練，1周后復(fù)查。另外影像學(xué)顯示：第1、2跖骨近端骨性關(guān)節(jié)炎、跗骨關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶損傷;既往史：2005年馬尾神經(jīng)損傷、2008年L4/5損傷，2011年L4/5融合術(shù)，2012年C234人工間盤+融合，2015年L3/4融合，強直性脊柱炎。查體：右踝腫脹，右側(cè)足背、內(nèi)踝、外踝疼痛，踝關(guān)節(jié)活動度受限。在其手術(shù)醫(yī)生建議下，行康復(fù)治療，一周后復(fù)查，懷疑右足第二近節(jié)指骨骨折，固定一個月，無負重，繼續(xù)進行康復(fù)治療。又經(jīng)過近一個月治療后，患者對治療的反應(yīng)及日常疼痛程度反復(fù)，有疼痛災(zāi)難化傾向，用疼痛災(zāi)難化量表（PCS量表）對患者進行評估。

2? 康復(fù)治療

2.1 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，分為3個階段

第一階段以消除腫脹，緩解疼痛為主要目標（2周）。具體內(nèi)容如下：超聲，100%，0.8MHz，0.8～1.2W/cm2;淋巴回流手法，每次15min;（3）踝泵每天200個，分4～5次做完;肌內(nèi)效貼扎，貼于傷口兩側(cè)，沿傷口走向進行貼扎。

第二階段以緩解疼痛，提高踝關(guān)節(jié)活動度，改善踝周肌力為主要目標（4周）。具體內(nèi)容如下：關(guān)節(jié)松動Ⅲ級手法，10min;牽拉放松小腿三頭肌，5min彈力帶踝背屈、跖屈、內(nèi)外翻肌力訓(xùn)練，每組15個，各3組;足內(nèi)在肌訓(xùn)練：抓毛巾，每組15個，3組。

第三階段主要針對患者的功能性訓(xùn)練，同時心理醫(yī)生介入治療。功能性訓(xùn)練具體內(nèi)容如下：負重訓(xùn)練：由左腿負重，過渡到右腿20%、50%、80%、100%;平衡訓(xùn)練：由雙腿負重，重心交替轉(zhuǎn)移逐漸過渡到睜眼輔助單腿站立、單腿站立，再到閉眼單腿站立;股四頭?。簭椓ё簧煜?，靜蹲，每次 5min左右;臀中肌訓(xùn)練：雙側(cè)蚌式練習(xí)，15個/組，3組;步態(tài)及上下臺階訓(xùn)練（6周）。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練前后的評估

康復(fù)前后患者各項評估結(jié)果詳見表1。

3? 討論

3.1 骨骼肌肉損傷康復(fù)治療

在治療本例患者時，前期著重于患者的身體功能障礙。前兩周以疼痛及腫脹的消除為目標，進行超聲、淋巴回流手法、貼扎及踝泵等方法的治療;第二階段以提高關(guān)節(jié)活動度及肌力為目標，行關(guān)節(jié)松動術(shù)、軟組織牽拉及肌力訓(xùn)練;第三階段以改善患者的功能為目標，進行負重、平衡、步態(tài)及上下臺階訓(xùn)練。經(jīng)過治療后，患者的關(guān)節(jié)活動度、腫脹、功能都有很明顯的改善。

3.2 疼痛災(zāi)難化

患者在治療過程中及3個月的治療期結(jié)束，疼痛敏感度一直較高，且疼痛程度反復(fù)，現(xiàn)對該患者的疼痛情況進行討論。疼痛是伴隨著實際或潛在的組織損害產(chǎn)生的不愉快感和情緒體驗，慢性疼痛患者往往存在睡眠及飲食狀況變差、機體功能及工作能力下降等問題，從而引發(fā)其他不良后果，如住院時間延長、工作收入下降、失業(yè)、社會及家庭關(guān)系惡化等[2]。

在國外的報道中，在不同的臨床患者中觀察到疼痛與災(zāi)難化的聯(lián)系，包括多部位疼痛的慢性疼痛患者、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者、急性頸扭傷患者、外科患者、牙科操作患者及燒傷換敷料的患者。疼痛災(zāi)難化有3個維度：反復(fù)思慮、夸大和無助。多項研究顯示疼痛災(zāi)難化水平較高的慢性疼痛患者往往報告更高的疼痛評分，災(zāi)難性思想還會影響相關(guān)治療的效果，導(dǎo)致患者出現(xiàn)更嚴重的疼痛，患者往往會過于關(guān)注疼痛并注意避免引發(fā)疼痛的活動，從而導(dǎo)致活動量下降，削弱患者的心肺功能和神經(jīng)肌肉功能。高疼痛災(zāi)難化水平與高疲勞狀態(tài)之間呈顯著相關(guān)[3]，疼痛災(zāi)難化還可以通過睡眠障礙等問題間接影響患者的疼痛程度[4]。此外，還有研究調(diào)查顯示疼痛災(zāi)難化會增加慢性疼痛患者的工作困擾，加重患者的醫(yī)療費用，經(jīng)濟負擔(dān)[5]。疼痛災(zāi)難化量表（PCS）由Sullivan等于1995年編制，得分越高，災(zāi)難化水平越高，該量表已在歐洲廣泛應(yīng)用，顯示了良好的信度和效度，中國香港地區(qū)于2008年引入[6]。降低疼痛災(zāi)難化水平有助于減輕疼痛和功能障礙[7]，在治療有慢性疼痛的女性時，團隊協(xié)作，多學(xué)科融合干預(yù)，能夠提高其生活質(zhì)量，降低疼痛強度[8]。研究發(fā)現(xiàn)，對有疼痛災(zāi)難化的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用一種新的抗病藥物進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)病人的疼痛程度和災(zāi)難化程度都有所降低，通過認知行為治療也可以降低患者的疼痛災(zāi)難化水平[9]。

4? 結(jié)語

本文中患者，骨折術(shù)后功能障礙受限嚴重，物理治療師首先解決其功能問題，但是患者的疼痛災(zāi)難化問題，未能及時發(fā)現(xiàn)，心理醫(yī)生介入較晚，在治療后期，患者的功能障礙得到很好的改善，但是疼痛災(zāi)難化依舊嚴重，以后在治療此類患者時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)問題，并尋找切實有效的治療方法。

參考文獻

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