馬帥軍 張龍龍 張斌 楊波 田春娟 王延柱 孟平 楊曉劍 袁建林

腎細(xì)胞癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第3位，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。腎細(xì)胞癌具有靜脈侵襲傾向，初診病例中有4%～10%合并下腔靜脈癌栓，若患者無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治性腎切除術(shù)+下腔靜脈癌栓取出術(shù)能明顯提高患者的5年生存率，達(dá)40%～60%[2]。2016年至2018年我科完成10例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者10例，男5例、女5例，年齡45～66歲，平均54歲。腫瘤位于左腎3例、右腎7例；病程最短6 d，最長(zhǎng)11個(gè)月；2例是查體時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例出現(xiàn)肉眼血尿，3例出現(xiàn)腰痛癥狀，1例出現(xiàn)雙下肢水腫。2例患者既往患高血壓，1例患糖尿病，1例3年前發(fā)生過藥物性肝損害，無其他家族史。術(shù)前均經(jīng)B超、CT或MRI檢查明確診斷，腫瘤最大約14.2 cm×7.9 cm，最小約5.0 cm×4.8 cm，癌栓長(zhǎng)度3.1～16.0 cm，Mayo分級(jí)0級(jí)2例、2級(jí)6例、3級(jí)2例。3例左側(cè)腎癌伴腔靜脈癌栓，術(shù)前行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)；1例右側(cè)腎癌伴腔靜脈癌栓術(shù)前下腔靜脈造影提示下腔靜脈閉塞；5例術(shù)前行靶向藥物輔助治療(3例口服舒尼替尼37.5 mg，1次/日，使用時(shí)間分別為1、2和4個(gè)月；2例口服索拉非尼400 mg，2次/日，使用時(shí)間分別為1、2個(gè)月)。

二、方法

術(shù)前充分完善各項(xiàng)檢查及準(zhǔn)備，在全麻下行手術(shù)治療。

1.右側(cè)腎癌伴腔靜脈癌栓手術(shù)：取左側(cè)斜60°臥位，腰部抬高。鏡頭孔取臍外上方腹直肌外側(cè)距臍約3～5 cm，經(jīng)氣腹針注水試驗(yàn)后充入CO2，然后置入一次性12 mm Trocar，入鏡觀察腹腔內(nèi)無損傷后，直視下置入其他Trocar。右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm置入8 mm Trocar為第1機(jī)械臂孔，右髂前上棘內(nèi)上方(腋前線附近距鏡頭孔8～10 cm)5～8 cm置入8 mm Trocar為第2機(jī)械臂孔，在右下腹腹直肌外側(cè)(距鏡頭孔和第2機(jī)械臂孔8～10 cm)置入8 mm Trocar為第3機(jī)械臂孔。于腹正中線上的劍突下、第1機(jī)械臂孔與鏡頭孔之間、鏡頭孔與第3機(jī)械臂孔之間分別置入5 mm、12 mm、12 mm Trocar為輔助孔。1臂連接單極彎剪，2臂連接雙極Maryland鉗，3臂連接Prograsp抓鉗，術(shù)中根據(jù)需要可以對(duì)調(diào)2、3臂器械位置。切開肝結(jié)腸、肝腎及鐮狀韌帶，經(jīng)5 mm輔助孔用針持夾側(cè)腹壁向上牽開肝臟，打開側(cè)腹膜，將結(jié)腸及十二指腸翻向內(nèi)側(cè)，顯露下腔靜脈。分離出左右腎靜脈并留置橡皮血管束帶，在腔內(nèi)B超引導(dǎo)下充分游離下腔靜脈癌栓段，在遠(yuǎn)、近心端均留置橡皮血管束帶，橡皮束帶雙重繞過血管，結(jié)扎下腔靜脈的腰靜脈束和其他分支，Ⅱ級(jí)癌栓結(jié)扎肝短靜脈，游離出右腎動(dòng)脈并用Hem-o-lok雙重夾閉后離斷。做好充分準(zhǔn)備后依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端、左腎靜脈及下腔靜脈近心端(圖1)，切開下腔靜脈壁(圖2)，完整取出癌栓(圖3)，侵犯腔靜脈壁的癌栓，可切除部分靜脈壁，5-0血管縫線連續(xù)縫合下腔靜脈(圖4)，閉合前用肝素鹽水沖洗和充滿管腔，避免癌栓、血塊殘留和血栓形成。依次松開下腔靜脈近心端、左腎靜脈及下腔靜脈遠(yuǎn)心端(圖5)，松開遠(yuǎn)心端之前用腔內(nèi)B超觀察是否有癌栓殘留，檢查血管有無滲血。之后行右腎根治性切除術(shù)，標(biāo)本袋取出標(biāo)本，清點(diǎn)器械無誤，檢查無活動(dòng)性出血后，放置引流管，縫合切口。

圖1 阻斷下腔靜脈圖2 剪開下腔靜脈，顯露癌栓圖3 取出癌栓圖4 縫合后的下腔靜脈圖5 松開阻斷的下腔靜脈

2.左側(cè)腎癌伴腔靜脈癌栓手術(shù)：術(shù)前行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，先左側(cè)斜60°臥位行腔靜脈癌栓取出術(shù)，阻斷時(shí)依次阻斷下腔靜脈遠(yuǎn)心端、右腎動(dòng)脈、右腎靜脈及下腔靜脈近心端，取出癌栓后，縫合下腔靜脈壁，相反順序松開阻斷，再右側(cè)斜60°臥位行左腎根治性切除術(shù)。

1例行機(jī)器人輔助腹腔鏡下右側(cè)腎癌根治+下腔靜脈癌栓切除術(shù)(術(shù)前下腔靜脈造影提示下腔靜脈閉塞，術(shù)中行下腔靜脈癌栓段切除)，4例行機(jī)器人輔助腹腔鏡下右側(cè)腎癌根治+下腔靜脈癌栓取出術(shù),2例行機(jī)器人輔助后腹腔鏡下右側(cè)腎癌根治+下腔靜脈癌栓取出術(shù)，3例行機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)腎癌根治+下腔靜脈癌栓取出術(shù)(術(shù)前行左腎動(dòng)脈栓塞術(shù))。

結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間295 min，腔靜脈阻斷時(shí)間32 min，術(shù)后平均住院日7.6 d。手術(shù)均順利完成，恢復(fù)良好。術(shù)后病理回報(bào)，4例為透明細(xì)胞癌(Fuhrman核分級(jí)分別為3級(jí)、3級(jí)、2級(jí)、4級(jí))，2例為腎細(xì)胞癌(其中1例為高級(jí)別腎細(xì)胞癌伴大片壞死，腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁淋巴結(jié)13/13陽性；1例為腎惡性腫瘤未提示分化方向)，2例為嗜酸性細(xì)胞腫瘤(其中1例考慮神經(jīng)內(nèi)分泌源性腫瘤)，1例為混合性腎細(xì)胞癌(肉瘤樣腎細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman核分級(jí) 4級(jí)，局部伴透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman核分級(jí) 2級(jí))，1例為Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細(xì)胞癌，侵及腎周脂肪，同側(cè)腎上腺查見轉(zhuǎn)移瘤。根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況術(shù)后給予個(gè)體化治療和隨訪，靶向藥物治療8例(索拉非尼4例，400 mg，2次/日；舒尼替尼4例37.5 mg，1次/日，1/2方案)，2例未予特殊治療，定期隨訪。靶向藥物治療患者中，1例術(shù)后4個(gè)月復(fù)查出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移，給予化療；1例術(shù)后3月余復(fù)查發(fā)現(xiàn)骨、腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，家屬放棄治療。

術(shù)后隨訪10例，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，存活10例(其中發(fā)生轉(zhuǎn)移或者進(jìn)展2例，無瘤生存8例)。

討 論

腎癌根治性切除+腔靜脈癌栓取出術(shù)是泌尿外科疑難手術(shù)之一，其難度和風(fēng)險(xiǎn)主要取決于下腔靜脈內(nèi)癌栓的水平和位置。目前應(yīng)用較廣的分級(jí)系統(tǒng)是2004年Blute等[3]改良了的Mayo Clinic分級(jí)系統(tǒng)：0級(jí)：腎靜脈癌栓；Ⅰ級(jí)：距腎靜脈小于2 cm的下腔靜脈癌栓；Ⅱ級(jí)：距腎靜脈2 cm到肝靜脈水平以下；Ⅲ級(jí)：肝靜脈水平至膈肌以下；Ⅳ級(jí)：膈肌以上至右心房。對(duì)于無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的腎癌合并下腔靜脈癌栓患者，根治性腎切除術(shù)+癌栓取出術(shù)是目前主要的治療措施[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，2002年Fergany等[5]首次報(bào)道了腹腔鏡腎切除術(shù)+腔靜脈切開取栓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)手術(shù)。2006年Romero等[6]報(bào)道了首例完全腹腔鏡左腎切除術(shù)+腔靜脈Ⅱ級(jí)癌栓切開取出術(shù)。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)方式的出現(xiàn)，其以高清的3D視野、高分辨率、靈活的腕式運(yùn)動(dòng)和精細(xì)操作等優(yōu)勢(shì)，明顯降低了手術(shù)難度，提高了腔鏡手術(shù)的安全性和臨床療效。2011年Abaza[7]報(bào)道成功使用機(jī)器人完成5例根治性腎切除術(shù)+癌栓取出術(shù)。2014年王林輝等[8]報(bào)道完成了中國(guó)首例機(jī)器人輔助全腔鏡下右腎癌根治聯(lián)合腔靜脈Ⅱ級(jí)癌栓取出術(shù)。隨后根據(jù)上百例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎癌根治+腔靜脈癌栓取出術(shù)經(jīng)驗(yàn)及重要血管的解剖標(biāo)志，2017年黃慶波等[9]針對(duì)腎癌伴腔靜脈癌栓提出了“301分級(jí)系統(tǒng)”：0級(jí)：(右)腎靜脈癌栓，(左)0a級(jí)腎靜脈癌栓未超過腸系膜上動(dòng)脈，(左)0b級(jí)腎靜脈癌栓超過腸系膜上動(dòng)脈；Ⅰ級(jí)：第一肝門以下；Ⅱ級(jí)：第一肝門以上至第二肝門；Ⅲ級(jí)：第二肝門至膈肌水平；Ⅳ級(jí)：膈肌以上。同時(shí)根據(jù)不同分級(jí)提出了相應(yīng)的手術(shù)策略。腎癌根治+腔靜脈癌栓取出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高且要求術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，醫(yī)師的操作技巧和手術(shù)能力對(duì)于手術(shù)的成功起關(guān)鍵作用，但術(shù)后并發(fā)癥不可忽視。目前國(guó)際上大多采用Clavien分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥：Ⅰ級(jí)：偏離術(shù)后正?；謴?fù)過程，不需要除止吐劑、退熱劑、鎮(zhèn)痛劑、利尿劑、電解質(zhì)和理療以外的藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡及介入治療手段干預(yù)；Ⅱ級(jí)：需要上述藥物之外的藥物，包括輸血及全腸外營(yíng)養(yǎng)；Ⅲ級(jí)：需要手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等干預(yù)治療；Ⅲa級(jí)：無需全身麻醉；Ⅲb級(jí)：需全身麻醉；Ⅳ級(jí)：危及生命，需重癥監(jiān)護(hù)室治療，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；Ⅳa級(jí)：?jiǎn)我黄鞴偈軗p (包括血液透析)，Ⅳb級(jí)：多個(gè)器官功能受損；Ⅴ級(jí)：死亡。≥Ⅲ級(jí)并發(fā)癥定義為嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。

機(jī)器人輔助腹腔鏡下腔靜脈癌栓取出術(shù)是對(duì)手術(shù)技術(shù)的挑戰(zhàn)，但該手術(shù)是安全可行的[11]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前充分準(zhǔn)備，復(fù)查癌栓位置，必要時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞及下腔靜脈濾器置入；②必要時(shí)行下腔靜脈造影，如下腔靜脈閉塞，術(shù)中可行癌栓段切除；③充分游離、離斷屬支：充分游離血管及組織后，離斷腰靜脈、中央靜脈、肝短靜脈等腔靜脈屬支，防止撕裂出血；④避免擠壓：靠近癌栓時(shí)輕柔操作，防止癌栓擠壓脫落；⑤順序阻斷、阻斷確切：按下靜脈遠(yuǎn)心端、對(duì)側(cè)腎靜脈、下腔靜脈近心端順序阻斷，解除阻斷順序按下腔靜脈近心端、對(duì)側(cè)腎靜脈、下腔靜脈遠(yuǎn)心端；⑥縫合：嚴(yán)密縫合，縫線收緊前肝素鹽水充盈血管。此外，根據(jù)患者情況，可以選擇術(shù)前靶向藥物新輔助治療，達(dá)到降期縮瘤的效果，術(shù)后給予靶向藥物治療。