張志昱 張江磊 歐陽駿

隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的提高及體檢的普及，有更多的早期腎癌患者被發(fā)現(xiàn)，這為保留腎單位手術(shù)的開展提供了可能[1-2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)逐漸成為了治療T1期腎癌患者的首選手術(shù)方案。腎癌手術(shù)的術(shù)前評估主要包括腫瘤大小及位置，但對于手術(shù)難度的評估有較大的局限，為此，Kutikov等[3]在2009年提出了腎臟腫瘤測量評分系統(tǒng)(R.E.N.A.L.評分系統(tǒng))來預(yù)估腎臟腫瘤的手術(shù)難度。本研究通過分析我科2017年24例行RLPN患者的臨床資料，以評估R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對預(yù)估手術(shù)難度的實際應(yīng)用價值。

對象與方法

一、臨床資料

收集2017年1～12月我科行RLPN患者的臨床資料，篩選具有完整CT影像資料的患者共24例，其臨床分期均為T1a期，其中無癥狀就診者22例，患側(cè)腰部疼痛就診者1例，無痛性肉眼血尿就診者1例。

廖文峰等[4]將R.E.N.A.L.評分4～6分定為低分組，7～9分定為中分組，10～12分定為高分組，并發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.評分高低和手術(shù)難度相關(guān)。由于本研究入組患者有限，故將評分≤6分者納入低分組，≥7分者納入高分組。本研究低分組共納入17例，高分組共納入7例，兩組患者的基線水平見表1。

表124 例患者的臨床資料

二、手術(shù)方法

麻醉成功后，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線十二肋緣下切開皮膚1.5 cm，血管鉗分離至后腹腔，手指伸入充分游離，放入氣囊，注氣600 ml，擴(kuò)張后腹腔。手指引導(dǎo)下于腋前線11肋尖部穿刺放入Trocar，于腋中線髂前上棘2 cm處放入Trocar，插入腹腔鏡，注入CO2，壓力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，逐步擴(kuò)大腹膜后間隙，在腋中線及腋后線之間再置入5 mm Trocar。超聲刀縱行切開腎周筋膜及腎周脂肪，打開Gerota筋膜，邊分離邊電凝，游離腎臟下極及腎蒂。再充分游離腫瘤的腎周脂肪，完全暴露腎腫瘤及周圍正常腎組織。用腎蒂阻斷夾控制腎動脈后，完整切除腎腫瘤，4-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)，2-0可吸收線縫合腎臟，縫合時起點和終點均超出切口端5 mm，使切口對合完整，再松開動脈阻斷夾，觀察創(chuàng)面有無出血，徹底止血后放置膠水及速即紗，取出腫物后經(jīng)腋中線處Trocar引入皮管，并固定在皮膚上?？p合戳口。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

納入研究的24例患者均在全麻后腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放。低分組患者與高分組患者的平均手術(shù)時間[分別為(139.10±42.73)和(140.60±42.26)min]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.914)，術(shù)后引流管拔除時間[分別為(6.06±2.75)和(6.00±1.83)d]及術(shù)后住院時間[分別為(10.35±3.04)和(9.43±1.62)d]差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在腎動脈阻斷時間上比較，低分組所需時間明顯少于高分組[分別為(21.71±7.50)和(30.71±6.95)min，P=0.011]。同樣的，低分組術(shù)中出血量也較少[分別為(116.50±57.55)和(271.40±213.80)ml，P=0.017]。術(shù)后低分組有1例患者發(fā)生尿漏，兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

討 論

大量研究表明，針對T1a期腎癌患者，保留腎單位手術(shù)的療效與傳統(tǒng)根治性腎切除術(shù)相似[2,5-7]。而隨著腔鏡技術(shù)在泌尿外科的發(fā)展，因其具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、操作更精確的優(yōu)點，對于早期腎癌患者施行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)也逐漸在各大醫(yī)院開展起來。然而，現(xiàn)有的依據(jù)腫瘤大小及腫瘤位置來評估手術(shù)難易程度的方式與手術(shù)實際過程仍有不小的差異，有研究表明通過R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)來預(yù)估手術(shù)難易程度是一種可行的方案[3]。

在Rosevear等[8]的研究中，分析了249例腎癌患者，發(fā)現(xiàn)隨著R.E.N.A.L.評分的提高，采取保留腎單位手術(shù)的難度越大，提示R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于預(yù)估手術(shù)難度具有參考意義。而Bruner等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，R.E.N.A.L.評分與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)，評分越高，尿漏發(fā)生概率越大。但是Mufarrij等[10]的研究沒有發(fā)現(xiàn)R.E.N.A.L.評分與術(shù)中熱缺血時間、出血量等有相關(guān)性。因此R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于采取RLPN手術(shù)的術(shù)前評估作用仍需進(jìn)一步驗證。

表224 例患者的術(shù)中、術(shù)后情況

國內(nèi)黃毅等[11]用R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)回顧了162例行RLPN的患者，根據(jù)R.E.N.A.L.評分將患者分為低分組(4～6分)、中分組(7～9分)及高分組(10～12分)，發(fā)現(xiàn)隨著R.E.N.A.L.評分的提高，患者術(shù)中腎臟熱缺血時間、出血量及住院時間也進(jìn)一步增加。而張東旭等[12]的研究也進(jìn)一步表明，針對中度復(fù)雜腎癌(R.E.N.A.L.評分在7～9分)患者，R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)能夠較好地預(yù)測手術(shù)難度。方詠等[13]在R.E.N.A.L.評分的基礎(chǔ)上，增加了腫瘤與腎蒂血管的距離及腫瘤縱軸位置兩項評估標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為腫瘤與腎蒂血管的距離越近，保留腎單位手術(shù)的難度越大，而腫瘤位于上極的手術(shù)難度小于下極。

本研究旨在通過對我院病例的研究分析，進(jìn)一步補(bǔ)充針對R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于RLPN手術(shù)的評估作用的樣本量。研究結(jié)果表明，隨著R.E.N.A.L.評分的提高，手術(shù)的難度也逐漸加大，患者術(shù)中熱缺血時間更長，術(shù)中出血量更多。但R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于術(shù)后拔管時間及住院時間沒有影響，這與黃毅等的研究有出入。同時，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然隨著R.E.N.A.L.評分的提高，術(shù)中出血量也增多，手術(shù)難度也加大，但低分組與高分組的手術(shù)時間并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，造成這一現(xiàn)象的可能原因為：①本研究入組樣本量有限，有待于擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步評估R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對手術(shù)時間的影響；②一臺完整手術(shù)時長的影響因素較多，熱缺血時間的比較對于RLPN更有意義；③R.E.N.A.L.評分雖能較好地評估手術(shù)難度，但仍有待進(jìn)一步改進(jìn)，諸如腫瘤與腎蒂的距離也影響手術(shù)的難易。

R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)對于RLPN手術(shù)難度的評估有較好的預(yù)測作用，但仍有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。