賴小華 王燕鳳

作者單位：廈門大學附屬第一醫(yī)院檢驗科，福建 廈門 361000

華支睪吸蟲，又稱肝吸蟲。人體肝吸蟲病又稱華支睪吸蟲病，是由華支睪吸蟲寄生在人或其他動物的肝膽管內(nèi)所引起的以肝膽病變?yōu)橹鞯囊环N人畜共患病[1]。人或動物因食入含活囊尾蚴的淡水魚、蝦通過消化道而感染，是我國食源性寄生蟲病中最有代表性的寄生蟲病。病情輕重因感染程度、被感染者生理和營養(yǎng)狀況以及重復(fù)感染情況不同而不同。急性型有畏寒發(fā)熱、頭痛、食欲不振、惡心、乏力、腹脹腹瀉和右上腹痛等癥狀，并伴有肝大、黃疸及外周血嗜酸性粒細胞增多等體征；慢性型無癥狀，或以納差、腹脹腹瀉、乏力和神經(jīng)衰弱等癥狀為主，可有肝大黃疸等體征；常伴發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石；晚期患者有肝硬化、腹水等，兒童可出現(xiàn)生長發(fā)育障礙，亦有并發(fā)原發(fā)性肝癌或膽管癌者[2]。若不及時治療，肝功能失代償可致死。典型的病例比較容易診斷。肝吸蟲病多為區(qū)域性高發(fā)，在非流行區(qū)，因臨床癥狀復(fù)雜多樣，多有誤診現(xiàn)象發(fā)生[3]。福建為華支睪吸蟲病低流行區(qū)，2015年全國人體重點寄生病蟲現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，福建省華支睪吸蟲感染率為0.05%。

1 資料與方法

回顧性分析新近在我院門診就診的1 例肝吸蟲病病例。

1.1 病例資料

1.1.1 一般資料 男性患者，公務(wù)員，24歲，就診時體型偏瘦，2018 年 8 月 25 日因“反復(fù)腹痛腹脹不適2年余加重10天，食欲差，進食油膩食物后即腹瀉，乏力明顯，睡眠差，近期體重下降明顯”就診我院門診。體格檢查：正常面容，體型偏瘦，淋巴結(jié)無腫大；心肺聽診正常；肋下未觸及肝脾；腹部平軟，無壓痛，無反跳痛。門診查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)3.65×109/L，白細胞五分類結(jié)果正常，嗜酸性粒細胞計數(shù)和分類均正常；紅細胞計數(shù)5.79×1012/L，HGB 172 g/L；PLT 233×109/L。生化肝腎血脂正常?？贡慰贵w陰性，梅毒、HIV陰性。風濕全套中補體C3 0.693 g/L，C4 0.091 g/L，α1 酸性糖蛋白0.390 g/L，三項均略低于正常，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM正常，抗核抗體譜正常，CRP正常。C13-碳呼氣試驗陽性。心電圖正常。顱腦CT示鼻中隔左偏，余未見明顯異常。胸部CT平掃示肝左葉內(nèi)見多發(fā)點狀高密度影，呈串珠樣排列，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能，余未見明顯異常。連續(xù)3天送檢糞便常規(guī)+糞便找蟲卵+糞便隱血試驗，第1天均正常；第2、第3天糞便鏡檢均偶見華支睪吸蟲卵（0～2個/片），見圖1和圖2，糞便隱血試驗均正常。

1.1.2 病史 患者長期居住福建三明寧化縣，無傳染病接觸史，無輸血史；家族中無肝炎、肝癌等疾病患者?；颊?年多前開始間斷腹痛腹脹，在當?shù)蒯t(yī)院就診多次，均按胃腸炎等普通消化道疾病診治（具體不詳），用藥后略有好轉(zhuǎn)，但癥狀反復(fù)。2017年6月因“間斷上腹痛伴腹脹、噯氣和早飽感，大便不成形1年余”就診我院消化內(nèi)科，體格檢查均正常，糞便常規(guī)未查，初步診斷為“慢性胃炎”，予口服埃索美拉唑腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊及替普瑞酮膠囊7 d，癥狀略有改善但仍反復(fù)。并于當月在我院體檢中心體檢，結(jié)果示：體格檢查正常；生化除直接膽紅素9.2 μ mol/L，略高外其余肝腎血脂均正常；血常規(guī)、甲胎蛋白、癌胚抗原、胃泌素-17、VEGF、胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ均正常。

1.1.3 治療 患者從出現(xiàn)非特異消化道癥狀開始，醫(yī)生均按胃炎或腸炎診治，癥狀略有好轉(zhuǎn)，但反反復(fù)復(fù)持續(xù)2年余，為進一步明確診斷，再次就診我院并做了血液、糞便、CT等一系列檢查。檢查結(jié)果示：胸部CT平掃肝左葉內(nèi)見多發(fā)點狀高密度影，呈串珠樣排列，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能；糞便3次送檢，1次正常，2次鏡檢均偶見肝吸蟲卵（0～2個/片）。反復(fù)多次追問飲食習慣史，2年余前有1～2次食淡水魚魚生史，之后未有。因我科未開展血清寄生蟲病抗體檢查，且廈門市近十幾年未有肝吸蟲病的報告病例，遂建議患者送糞便和血清樣本至福建省疾病預(yù)防控制中心檢測確認。檢測結(jié)果回報示：華支睪吸蟲卵陽性，華支睪吸蟲病抗體、裂頭蚴及腦囊蟲病抗體均陰性。綜合生食淡水魚生史、患者消化道癥狀、可疑肝內(nèi)膽管結(jié)石和糞便華支睪吸蟲卵陽性等因素，排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎，診斷肝吸蟲病明確，遂予吡喹酮治療3天，并囑患者定時多次復(fù)查糞便查找寄生蟲卵，監(jiān)測肝功。患者經(jīng)過規(guī)范驅(qū)蟲治療后，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)消失，多次復(fù)查糞便均未檢出肝吸蟲卵。治療4個月后胸部CT平掃肝左葉內(nèi)見多發(fā)點狀高密度影較前改善，部分仍呈串珠樣排列，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能。治療前后肝膽CT影像學變化不大，可能是寄生在膽管內(nèi)的華支睪吸蟲成蟲通過破壞膽管上皮和黏膜下血管，再加上蟲體的分泌物、代謝產(chǎn)物和機械刺激等因素的作用，可引起膽道的一系列病理改變, 包括膽管炎、膽囊炎和膽結(jié)石等[4]。

2 結(jié)果

我院這例患者出現(xiàn)非特異性消化道癥狀，按普通胃腸炎診治無效，血嗜酸性粒細胞正常，影像上有肝內(nèi)多發(fā)點狀片狀高密度影，肝內(nèi)膽管結(jié)石可能，多次糞便檢查均檢出肝吸蟲卵，結(jié)合其有過生食魚生的歷史，且生活在福建肝吸蟲病高感染率地區(qū)，其慢性肝吸蟲病診斷明確。

3 討論

3.1 肝吸蟲病的流行現(xiàn)狀

中國是全球華支睪吸蟲病負擔最高的國家[5]。1990年全國第一次人體寄生蟲病調(diào)查顯示華支睪吸蟲的全國平均感染率為0.312%，估算全國感染人數(shù)約為412萬[2]；2003年全國第二次人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查顯示華支睪吸蟲感染率為0.58%，流行區(qū)（27省、區(qū)、市）華支睪吸蟲感染率為2.40%，推算感染華支睪吸蟲人數(shù)約為1 249萬[2]。第二次調(diào)查結(jié)果與第一次相比，全國標準化感染率上升了74.850%，廣東、廣西、吉林等3?。▍^(qū)）的華支睪吸蟲感染率顯著上升，分別為182.112%、164.248%和630.442%[2]。2015年全國人體重點寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查報告顯示，華支睪吸蟲感染率約為0.56%，加權(quán)感染人數(shù)為5 975 383人（約597.5萬）[6]。以上三次寄生蟲調(diào)查顯示肝吸蟲感染人數(shù)仍然龐大。有資料顯示，該病的分布與當?shù)鼐用耧嬍沉晳T和水系分布密切相關(guān)，且流行程度地區(qū)間差異較大。前兩次寄生蟲調(diào)查感染率排位均在前5位的省分別是廣東、吉林、廣西、安徽和黑龍江[2]，2015年第三次調(diào)查排在前三位的是廣西、廣東和黑龍江。隨著人民生活水平的提高，漁業(yè)養(yǎng)殖的迅速發(fā)展，飲食來源和方式更加多樣化。兩廣和吉林省等流行區(qū)長期以來形成的食生或半生淡水魚、蝦蟹的飲食習慣一時難以改變，經(jīng)濟條件的提高使得人們外出用餐機會增多，感染食源性寄生蟲的機會大大增加。本病例中該患者常住于福建寧化縣，寧化縣華支睪吸蟲感染仍為目前全省高感染率地區(qū)，感染率為1.0%，值得重視與研究[7]。以上現(xiàn)狀表明以華支睪吸蟲感染而引起的肝吸蟲病為代表的食源性寄生蟲病仍較為嚴重，已成為影響我國食品安全和人民健康的主要因素之一。

3.2 肝吸蟲病的診斷

肝吸蟲病對人群的疾病負擔嚴重，傷殘權(quán)重達0.075，與病毒性肝炎相當，且與感染程度密切相關(guān)[8]。肝吸蟲病與肝內(nèi)膽管細胞癌密切相關(guān)，肝吸蟲侵入機體后寄生于肝臟中小膽管內(nèi)，長期刺激膽管組織，導致膽管上皮細胞脫落和膽管上皮腺瘤樣增生，增加癌變風險[9]。其感染者發(fā)生膽管癌的風險是非感染者的4.5倍，因此世界衛(wèi)生組織（WHO）下屬的癌癥研究署于2009年將華支睪吸蟲確認為膽管癌Ⅰ類致癌物[8]。基于以上兩方面的原因肝吸蟲病的早期診斷和治療顯得尤為重要。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《華支睪吸蟲病診斷標準》[10]WS309-2009的內(nèi)容，雖然該病例患者癥狀不典型，但糞便生理鹽水涂片顯微鏡檢找到典型的肝吸蟲蟲卵且得到省疾控中心的確認：芝麻形或舊式燈泡狀，狹窄一端見一明顯卵蓋，肩峰明顯，寬圓的一端（卵蓋對側(cè)）可見一小棘，內(nèi)含一不太對稱毛蚴（見圖1和圖2），綜合該患者流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室病原學檢查結(jié)果，符合慢性華支睪吸蟲病確診病例的診斷要求，慢性肝吸蟲病診斷明確。該患者華支睪吸蟲病抗體檢查正常，可能是感染后產(chǎn)生抗體的時間、基因型等存在個體差異。臨床醫(yī)生需要在臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查、影像學檢查及實驗室病原學檢查等方面豐富臨床診斷思路，結(jié)合流行病學史尤其是飲食活動史，以減少非流行區(qū)肝吸蟲病的漏診和誤診。

圖1 華支睪吸蟲卵（×400）

圖2 華支睪吸蟲卵（×1000）

3.3 肝吸蟲病的治療

驅(qū)蟲治療目前最常用的藥物為吡喹酮和阿苯達唑。吡喹酮總劑量150～210 mg/（kg·d），3次/d，連服3 d，治療總有效率高達 90%或以上。眼囊蟲病患者禁用吡喹酮[11]。阿苯達唑10 mg/kg，2次/d，連服7 d。有資料顯示阿苯達唑片與吡喹酮片療效相當，但阿苯達唑片無臭無味，毒性低副作用較少，安全性較高，耐受性好，患者在服藥期間不需要住院治療（腦囊蟲病患者除外），提高了患者的依從性，擴大了肝吸蟲的治療范圍[12]。而吡喹酮片有異味,口感差，對有心、肝、腎功能損害者劑量不宜過大，且容易出現(xiàn)頭暈、失眠、惡心、心電圖檢查異常，甚至有些患者會出現(xiàn)嚴重的副作用，如暈厥，精神障礙等，以致藥物在臨床治療中受到限制[12]。大部分患者經(jīng)過有效的驅(qū)蟲治療和相應(yīng)的對癥治療后預(yù)后良好，合并肝硬化，肝癌和膽管癌患者預(yù)后較差。

3.4 肝吸蟲病的防治

肝吸蟲病是通過食入含活囊尾蚴的淡水魚、蝦通過消化道而感染的，它是我國食源性寄生蟲病最具代表性的病種，已成為影響我國食品安全的主要因素之一。兩次大型的全國寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查都把肝吸蟲病列為我國優(yōu)先、重點防治病種之一。從肝吸蟲的生活史和流行因素來看，其防治重點應(yīng)以宣傳教育為主，把好“病從口入”關(guān)，引導和教育群眾慢慢改變不利于健康的生產(chǎn)生活習慣、衛(wèi)生習慣和吃生的或未煮熟的魚、蝦蟹等飲食習慣；加強糞便管理，防止蟲卵入水；殺滅中間宿主螺類；及時治療現(xiàn)癥患者，病畜；不用生魚蝦喂食貓狗豬等動物，從肝吸蟲病流行的各個環(huán)節(jié)著手防治，相信能夠大大降低肝吸蟲的感染率，從而保障人民的身體健康。在華支睪吸蟲病的非流行區(qū)，如患者有生食淡水魚生史并出現(xiàn)不明原因消化道癥狀、肝功異常、膽囊炎、膽囊膽管結(jié)石或肝硬化等，需要提高華支睪吸蟲病的鑒別診斷意識，注重流行病學史尤其是飲食習慣的調(diào)查，并重視糞便中多次仔細查找病原學依據(jù)，減少華支睪吸蟲病的臨床漏診和誤診，達到早診斷早治療的目的。