陳春春， 張露露， 彭德峰， 崔振， 王巖巖， 王彬彬， 董慧明

(蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院， 安徽 蚌埠 233000)

乳腺纖維瘤是臨床發(fā)病率較高的一種婦科疾病，為良性雙向性腫瘤，是起源于終末導管小葉、界限清楚的乳腺腫塊，具有間質成分及上皮成分的增生特點[1]。乳腺纖維瘤好發(fā)于30歲以下的育齡期女性，患者多無臨床表現(xiàn)，大部分患者都是在體檢或無意間發(fā)現(xiàn)，手術是臨床治療乳腺纖維瘤的主要手段，傳統(tǒng)放射狀切口及環(huán)乳暈切口是目前手術治療乳腺纖維瘤的兩種主要方式，但傳統(tǒng)放射狀切口存在瘢痕明顯、術后乳房形態(tài)不佳等缺點，環(huán)乳暈切口在提高術后乳房美觀程度方面有顯著優(yōu)勢[2]。研究發(fā)現(xiàn)，手術切除乳腺纖維瘤會對乳暈區(qū)感覺神經造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]，但關于傳統(tǒng)手術切口與環(huán)乳暈切口治療乳腺纖維瘤對乳暈區(qū)感覺神經影響的報道較少，本研究采用傳統(tǒng)手術切口與環(huán)乳暈切口分別對40例乳腺纖維瘤患者進行治療，觀察兩組患者的治療效果，比較術后1 d及6個月時兩組患者乳暈區(qū)感覺功能的變化，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2012年6月～2016年6月收治的80例擬行手術治療的乳腺纖維瘤患者，納入標準：經手術病理檢查確診為乳腺纖維瘤、女性、≥18歲、病情穩(wěn)定，乳暈直徑≥3.0 cm、腫塊直徑≤3.0 cm、乳暈邊緣與腫塊邊緣最近距離<5.0 cm，無嚴重肢體功能障礙或心血管疾病、意識清醒、單側發(fā)病，對本研究知情了解并自愿參與。排除伴有嚴重肝腎疾病、精神病、合并惡性腫瘤及溝通障礙者，排除術后3個月內分娩、術后主動放棄母乳喂養(yǎng)者。根據手術方式將80例患者均分為環(huán)乳暈切口組(環(huán)乳暈切口術)和放射狀切口組(放射狀切口術)，環(huán)乳暈切口組患者20～34歲、平均(27.83±3.52)歲，腫瘤直徑1.1～2.9 cm、平均(2.41±0.35) cm，其中多發(fā)性腫瘤5例、單發(fā)性腫瘤35例；放射狀切口組患者19～37歲、平均(28.01±2.61)歲，腫瘤直徑1.0～2.8 cm、平均(2.35±0.29)cm，其中多發(fā)性腫瘤6例、單發(fā)性腫瘤34例。兩組患者年齡、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

所有患者術前進行常規(guī)體檢，彩色超聲檢查確定腫塊位置、定位后做好標記；患者仰臥、上肢外展，充分暴露乳房，對皮膚行常規(guī)消毒后局部麻醉；環(huán)乳暈切口手術：在標記邊緣做2～3 cm的弧形切口，乳暈旁腫瘤可直接在瘤體上方做切口；依次切開皮膚、皮下組織，潛行對大乳管進行分離；若腫瘤距離切口較遠，可將瘤體推動至切口下方，然后用牽拉鉗進行固定后切開腺體，配合使用拉鉤以充分暴露腫瘤；明確腫瘤位置、大小后，對腫瘤及其周圍少數(shù)正常的腺體組織進行分離，然后完整地將瘤體切除，使用電凝刀止血，再用慕絲線對乳腺組織逐層縫合。放射狀切口手術：以乳頭為中線，做一放射狀切口，沿著大乳管走向進行剝離，將腺體與乳房表面皮膚及瘤體充分剝離，完整切除瘤體后對創(chuàng)面進行電凝止血，然后再用可吸收線對乳腺組織逐層縫合。對于距離較遠的瘤體，兩種手術方式都采用放置引流管或橡皮片進行引流，最后加壓包扎。

1.3 觀察指標

(1)記錄兩組患者的手術時間，術中出血量，手術瘢痕長度及住院時間；(2)觀察兩組患者術后局部血腫，手術切口感染，皮下瘀斑等并發(fā)癥的發(fā)生情況；(3)術后6個月，運用溫哥華瘢痕量表(VSS)評估切口及瘢痕愈合程度，量表從柔軟度、色澤、厚度、血管分布4個方面進行評估，評分為0～14分，評分越高說明瘢痕外觀形態(tài)越差。(4)術后6個月，向患者發(fā)放乳腺外形滿意評分表，用以評估患者對乳腺外形的滿意度，評分為0～10分，評分越高說明患者對乳房外觀的滿意度越高；(5)于術后1 d及術后6個月時，參考文獻[3]分別采用細針針刺法、棉花輕觸法測定患者乳暈區(qū)的感覺恢復情況，分為正常、減退及缺失；(6)兩組患者術后均隨訪2年，統(tǒng)計兩組患者術后患側乳房的哺乳情況，產后患側乳房母乳喂養(yǎng)1個月以上判定為哺乳；(7)術后6個月時，評估兩組患者的治療效果，術后傷口愈合良好，無明顯并發(fā)癥，雙側乳房對稱、無塌陷，為顯效；術后傷口愈合較好，患側乳房有輕度變形，術后有輕度的傷口腫脹、或感染等并發(fā)癥為有效；傷口愈合不良，雙側乳房嚴重不對稱，并且術后發(fā)生了嚴重并發(fā)癥為無效；顯效和有效記為總有效。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 手術時間、術中出血量、手術瘢痕長度及住院時間

環(huán)乳暈切口組的手術時間顯著長于放射狀切口組、術中出血量顯著多于放射狀切口組，而手術瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組乳腺纖維瘤患者手術時間、術中出血量、手術瘢痕長度及住院時間Tab.1 Operative time, intraoperative bleeding volume, length of surgical scar and length of hospitalization in two groups

2.2 瘢痕愈合及乳腺外形恢復情況

環(huán)乳暈切口組患者術后瘢痕愈合評分顯著低于放射狀切口組、乳腺外形滿意度評分顯著高于放射狀切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組乳腺纖維瘤患者的手術瘢痕愈合評分及乳腺外形評分分)Tab.2 Scar healing score and breast profile score in two groups

2.3 乳暈區(qū)感覺神經損傷及術后哺乳率

環(huán)乳暈切口組術后1 d(χ2=26.343)及6個月時(χ2=8.658)的暈區(qū)感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組， 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；見表3。術后隨訪2年，環(huán)乳暈切口組共有26例生育，母乳喂養(yǎng)19例，術后哺乳率為73.08%；放射狀切口組術后隨訪中共有27例生育，母乳喂養(yǎng)21例，術后哺乳率為77.78%。兩組的術后哺乳率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組乳腺纖維瘤患者術后乳暈區(qū)感覺神經功能(n，%)Tab.3 Postoperative sensory nerve function in areola of breast in two groups

2.4 臨床療效

環(huán)乳暈切口組的手術治療總有效率(95.00%)顯著高于放射狀切口組(75.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.275，P<0.05)，見表4。環(huán)乳暈切口組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率(7.50%)顯著低于放射狀切口組(30.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.646，P<0.05)，見表5。

表4 兩組乳腺纖維瘤患者的臨床療效對比(n，%)Tab.4 Comparison of clinical efficacy between two groups

(1)與環(huán)乳暈切口組比較，P<0.05

表5 兩組乳腺纖維瘤患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n，%)Tab.5 Comparison of postoperative complications between two groups

(1)與環(huán)乳暈切口組比較，P<0.05

3 討論

乳腺纖維瘤的發(fā)生主要與機體內分泌失調引起的雌性激素分泌過多有關，機體長期在高水平的雌激素作用下會引起乳腺纖維異常增生，進而形成腫瘤。乳腺纖維瘤增長緩慢，呈近圓形，大多數(shù)的乳腺纖維瘤直徑都在2～3 cm、單側多見，但也有少數(shù)瘤體可在惡變后增長至8～10 cm[4]。乳腺纖維瘤通常為良性，但不及時接受治療也有一定的惡變風險，進而給患者的身心健康造成嚴重危害。手術切除瘤體是臨床治療乳腺纖維瘤的常規(guī)手段，放射狀切口手術是治療乳腺纖維瘤的傳統(tǒng)術式，該術式選用的切口與乳腺導管平行，切口不會損傷到乳腺腺管，并且手術視野廣泛，便于操作，但是放射狀切口手術也存在一定的缺陷，即術后會遺留明顯瘢痕，同時腫瘤切除后還容易造成乳房塌陷而表現(xiàn)為兩側乳房大小、形狀不一致，影響外觀效果，所以廣大患者對該術式的接受度普遍不高[5-7]。環(huán)乳暈切口術是一種新型的手術方式，相比放射狀切口手術，環(huán)乳暈切口手術的切口由于位于乳暈邊緣，瘢痕顏色與乳暈顏色接近，切口有較好的隱蔽性，并且手術切口較小，手術美容效果通常更好。另一方面，由于乳暈區(qū)皮膚具有良好的彈性，并且皮膚薄弱，所以切口愈合后的瘢痕較為柔軟，從而降低了雙側乳房外形不對稱的風險，能夠更好地滿足患者的外觀需求。本次研究結果顯示，行環(huán)乳暈切口術的環(huán)乳暈切口組，其手術時間顯著長于行放射狀切口術的放射狀切口組，術中出血量顯著高于放射狀切口組，這一結果與文獻報道相符[8]，環(huán)乳暈切口術耗時更長主要是因為環(huán)乳暈切口需做美容縫合，以及乳暈切口需要分離更遠，止血難度更大，所以用時更長。再加上環(huán)乳暈切口手術的創(chuàng)腔較大，所以術中出血量明顯更多。環(huán)乳暈切除術也存在一定禁忌癥，有學者指出對于與乳暈距離超過5 cm的瘤體，行環(huán)乳暈切口術的難度會明顯增加，并且腫瘤組織也難以徹底切除[9]。因此，對于距離乳暈較遠的瘤體，術中應考慮擴大切口范圍，如沿乳暈做新月形切口以提高手術成功率。有研究發(fā)現(xiàn)，行環(huán)乳暈切口治療乳腺纖維瘤能夠明顯縮短術后瘢痕長度，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，其美容效果優(yōu)越[10]。本研究也發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口組的瘢痕長度顯著短于放射狀切口組，并且術后的瘢痕愈合評分顯著低于放射狀切口組，乳腺外形滿意度評分顯著高于放射狀切口組，這是因為乳腺組織自身彈性較好，環(huán)乳暈切口術能夠通過一個較小的切口切除各象限的纖維瘤病灶，從而縮短切口長度，減少切口數(shù)目。本研究還發(fā)現(xiàn)，環(huán)乳暈切口組的總有效率顯著高于放射狀切口組，這可能是因為放射狀切口雖然容易暴露病變部位，操作方便，止血容易，但手術創(chuàng)傷較大，術后部分象限的切口張力較大，從而增加了瘢痕增生風險，影響手術效果[11]。研究發(fā)現(xiàn)，手術切除乳腺纖維瘤會對乳暈區(qū)感覺神經造成一定的損傷，引起乳暈感覺減退或缺失[3]。本研究的兩組患者術后1 d均有患者出現(xiàn)乳暈區(qū)感覺減退及缺失，但環(huán)乳暈切口組術后1 d及6個月的乳暈區(qū)感覺功能正常占比均顯著高于放射狀切口組，說明相比放射狀切口手術，環(huán)乳暈切口術對乳暈區(qū)感覺神經的損傷更小，患者術后乳暈區(qū)感覺神經功能恢復更快，與文獻報道[12-13]一致，這可能與放射狀切口術的創(chuàng)傷更大，剝離面更廣有關。本研究的環(huán)乳暈切口組患者術后的切口感染、乳暈感覺異常、局部血腫、皮下瘀斑等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于放射狀切口組，這是因為相比放射狀切口術，環(huán)乳暈切口術的切口更小，創(chuàng)傷更輕，對乳暈區(qū)感覺神經的損傷更小，所以術后切口愈合更快，相關并發(fā)癥的發(fā)生風險更低[14]。關于手術對患者術后哺乳的影響，本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的術后哺乳率接近。乳頭乳暈區(qū)的乳管相對集中，環(huán)乳暈切除術難免會破壞一些正常乳管，但術中只要注意保護正常乳管，盡可能地減少乳管損傷，同時產婦配合正常的哺乳方法，多數(shù)患者術后都能實現(xiàn)正常哺乳[15]。

綜上所述，相比放射狀切口手術，環(huán)乳暈切口手術治療乳腺纖維瘤的療效更好，對乳暈區(qū)感覺神經的損傷較小，并發(fā)癥更少，并且術后美觀性更好，并且不會對術后哺乳造成明顯影響，其臨床應用優(yōu)勢顯著，值得推廣。