張文波 楊玉雯

摘要：希氏束-浦肯野纖維是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的重要組成部分，希氏束起搏（HBP）是通過(guò)自身希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)傳導(dǎo)，具有保留心臟機(jī)械同步性的優(yōu)勢(shì)，是目前最生理性的心臟起搏方式，可避免心室收縮的不同步，減少心力衰竭的發(fā)生。HBP分為選擇性希氏束起搏和非選擇性希氏束起搏。對(duì)于需要高比例心室起搏、右室起搏導(dǎo)致心功能惡化、因房顫合并心衰行房室結(jié)消融控制心室率以及部分符合CRT適應(yīng)證的患者，希氏束起搏可顯著改善心功能，本文就此進(jìn)行闡述。

關(guān)鍵詞：希氏束起搏;慢性心力衰竭;心臟再同步化治療;房顫;房室結(jié)消融

中圖分類號(hào)：R541.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.015

文章編號(hào)：1006-1959（2019）10-0041-03

Abstract：His bundle-Purkinje fiber is an important part of the heart conduction system. His bundle pacing （HBP） is transmitted through its own His bundle-Purkinje fiber system， which has the advantage of retaining the mechanical synchronism of the heart. The most physiological cardiac pacing method can avoid the ventricular contraction and reduce the occurrence of heart failure. HBP is divided into selective His bundle pacing and non-selective His bundle pacing. Histilb pacing can significantly improve cardiac function in patients requiring high-grade ventricular pacing， right ventricular pacing leading to deterioration of cardiac function， and atrioventricular node ablation to control ventricular rate due to atrial fibrillation and heart failure， and partial compliance with CRT indications. This article explains this.

Key words：His bundle pacing;Chronic heart failure;Cardiac resynchronization therapy;Atrial fibrillation;Atrioventricular node ablation

希氏束-浦肯野纖維作為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的主要組成部分，歷來(lái)備受關(guān)注。2000年Deshmukh P等[1]首次利用普通螺旋電極在塑型鋼絲指引下成功對(duì)1例希氏束傳導(dǎo)功能正常的患者進(jìn)行希氏束起搏（HBP），證實(shí)了希氏束起搏可行性及有效性。隨著特殊鞘管及專用導(dǎo)線的問(wèn)世，植入技術(shù)的不斷創(chuàng)新，希氏束起搏技術(shù)迅猛發(fā)展。2017年Huang W[2]完成并報(bào)道了首例越過(guò)左束支傳導(dǎo)阻滯部位的左束支起搏。而束支區(qū)域及浦肯野纖維起搏更是彌補(bǔ)了希氏束起搏的一些不足之處，如閾值穩(wěn)定性更佳、避免房側(cè)希氏束電極交叉感知、不受傳導(dǎo)束病變向室側(cè)進(jìn)展的影響等。目前希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏逐漸被起搏醫(yī)生所接受，并越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，尤其在心衰的預(yù)防和治療中取得了令人驚奇的臨床療效。本文就希氏束起搏在心力衰竭患者中的應(yīng)用進(jìn)展作簡(jiǎn)要綜述。

1希氏束起搏定義及安全性

2017年國(guó)際希氏束工作專家組發(fā)表了《永久希氏束起搏國(guó)際專家共識(shí)》。共識(shí)規(guī)范了希氏束起搏的定義：①選擇性希氏束起搏（S-HBP）：只奪獲希氏束，無(wú)局部心肌進(jìn)行融合;②非選擇性希氏束起搏（NS-HBP）：同時(shí)奪獲希氏束及局部心肌。共識(shí)推薦非選擇性希氏束起搏，因?yàn)榫植啃募Z獲可作為自身備用，在臨床應(yīng)用中更安全。共識(shí)同時(shí)指出：判斷選擇或非選擇性希氏束起搏，關(guān)鍵在于希氏束奪獲后QRS波的形態(tài)，以心電學(xué)判斷為準(zhǔn)，并不是解剖意義上的起搏位點(diǎn)[3]。隨著植入器械的改進(jìn)，目前希氏束起搏的成功率已經(jīng)達(dá)到90%左右，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中X線暴露時(shí)間也較之前明顯減少[4-6]。Sharma PS等[7]在未使用標(biāo)測(cè)導(dǎo)管情況下進(jìn)行永久希氏束起搏，成功率80%，未植入備用電極，術(shù)中透視時(shí)間與電極脫位率跟右心室起搏相似，研究認(rèn)為HBP無(wú)需預(yù)先標(biāo)測(cè)希氏束電位和植入備用電極。Zanon F等[8]觀察了利用C304鞘管輸送3830導(dǎo)線進(jìn)行希氏束起搏的安全性研究，307例希氏束起搏患者中87例為選擇性希氏束起搏、220例為非選擇性希氏束起搏，平均隨訪20個(gè)月，發(fā)生導(dǎo)線相關(guān)的并發(fā)癥為2.6%，證實(shí)了該導(dǎo)線用于永久希氏束起搏是安全可行的。錢智勇等[9]觀察了66例希氏束起搏患者隨訪3年的導(dǎo)線參數(shù)變化，基線閾值為（1.39±0.96）V/0.4ms，在3年隨訪中發(fā)現(xiàn)希氏束起搏導(dǎo)線遠(yuǎn)期閾值有增高的趨勢(shì)（P=0.08），但基線閾值增高者遠(yuǎn)期閾值并未持續(xù)增高。因此，利用3830導(dǎo)線行HBP具有良好的安全性及起搏參數(shù)的穩(wěn)定性。

2希氏束起搏具有保留心臟機(jī)械同步性的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)右室起搏部位包括心尖部和間隔部起搏，其安全性經(jīng)過(guò)了長(zhǎng)期驗(yàn)證，是目前主導(dǎo)的起搏方式。但研究顯示[10，11]，右心室起搏導(dǎo)致了左心室內(nèi)及左右心室間的不同步性，增加了心力衰竭及房顫的風(fēng)險(xiǎn)。希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏，通過(guò)奪獲希氏-浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)，能產(chǎn)生理論上最生理性的心室電激動(dòng)順序，從而實(shí)現(xiàn)心臟同步機(jī)械收縮。Zanon F等[12]使用二維超聲心動(dòng)圖的電機(jī)械延遲參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)HBP患者左心室是否失同步，結(jié)果顯示HBP患者的心臟同步性參數(shù)明顯好于右室心尖部起搏（RVAP）。王垚等[13]應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)和心肌核素顯像技術(shù)評(píng)估希-浦系統(tǒng)起搏（HBP）與右室間隔部起搏（RVSP）患者的心臟機(jī)械同步性，兩項(xiàng)檢查技術(shù)均顯示HBP可獲得較RVSP更好的左右心室間同步性及左心室內(nèi)同步性。有研究顯示希-浦系統(tǒng)起搏QRS時(shí)限（92.7±16.2）ms小于RVSP組QRS時(shí)限（142.9±17.0）ms，進(jìn)一步證實(shí)HBP具有較好的電學(xué)同步性。Kronborg MB等[14]對(duì)32例LVEF>40%、高度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄QRS波患者行HBP，并進(jìn)行了12個(gè)月的隨機(jī)、雙盲、交叉對(duì)照研究，比較同組人群分別在HBP與右室間隔部起搏條件下的療效，所有患者分別行12個(gè)月HBP和12個(gè)月右心室間隔部起搏，結(jié)果顯示右室間隔部起搏LVEF明顯低于HBP[（0.50±0.11） vs （0.55±0.10）]。表明HBP較右室間隔部起搏更能保持心臟收縮功能。此研究也提示HBP能夠通過(guò)保留心臟收縮同步性降低長(zhǎng)期高比例右室起搏所帶來(lái)的心功能減退風(fēng)險(xiǎn)。最近發(fā)表Geisinger希氏束起搏注冊(cè)研究[15]進(jìn)一步為希氏束起搏的長(zhǎng)期有效性、安全性提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。研究選取了2013年10月1日～2016年12月31日初次植入永久起搏器的患者共765例（其中HBP組332例、右心室起搏組433例），平均隨訪時(shí)間近2年。該研究發(fā)現(xiàn)希氏束起搏在隨訪時(shí)間內(nèi)，閾值、感知、阻抗等參數(shù)均相對(duì)穩(wěn)定，是一種安全、有效的治療方式;希氏束起搏可以顯著降低全因死亡率、因心衰住院率及因心衰需升級(jí)為雙心室起搏的發(fā)生率。在右心室起搏比例>20%的患者中，希氏束起搏的臨床獲益即已凸顯。因此，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏具有保留心臟機(jī)械同步性及心臟收縮功能的優(yōu)勢(shì)。隨著研究的深入，希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏已經(jīng)成為生理性起搏的代表。

3希氏束起搏在持續(xù)性房顫伴心衰患者中的應(yīng)用

控制心室率是房顫患者管理中的主要組成部分。持續(xù)性房顫合并心衰，特別是藥物控制心室率不佳時(shí)，需考慮行房室結(jié)消融術(shù)來(lái)控制心室率，但需要起搏支持。持續(xù)性房顫伴心衰患者行房室結(jié)消融+雙心室起搏或者右心室起搏，并非理想起搏方式（Ⅱb類適應(yīng)證）。Vijayaraman P等[16]對(duì)42例心房顫動(dòng)伴心室率控制不佳的患者進(jìn)行房室結(jié)消融和希氏束起搏，成功率95%，植入前QRS波寬度為（116±28） ms，平均隨訪19個(gè)月，術(shù)后QRS波寬度為（127±15）ms;LVEF從基線時(shí)的（43±13）% 提高到（50±11）%（P=0.01），紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)從（2.5±0.5）降至（1.9±0.5）（P=0.04）。提示在房顫合并心衰患者中，房室結(jié)消融聯(lián)合HBP是一種更為有效的治療方法。Huang W等[17]對(duì)52例窄QRS波房顫伴心力衰竭患者在藥物控制心室率不佳情況下，進(jìn)行了房室結(jié)消融+HBP治療，平均隨訪20個(gè)月，起搏QRS波寬度與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（105.3±23.9） ms vs （107.1±25.8） ms，P=0.07]，左心室舒張末期內(nèi)徑縮小，射血分?jǐn)?shù)降低患者相對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留患者LVEF改善更為明顯。對(duì)于此類患者，如果其基線QRS波正常，則希氏束起搏則保持了原有的心室同步性;若患者同時(shí)合并CLBBB，希氏束起搏可糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，實(shí)現(xiàn)再同步化。

4希氏束起搏在心臟再同步化治療中的應(yīng)用

對(duì)于心衰合并心臟失同步化的患者，目前指南主要推薦雙心室起搏達(dá)到心臟再同步化治療。但左室心外膜及右室心內(nèi)膜同時(shí)起搏并不是生理性起搏，且再同步化治療的成功依賴左室電極起搏的位置及冠狀靜脈分支的分布位置。希氏束起搏可以糾正近端阻滯的左束支傳導(dǎo)阻滯，使QRS波恢復(fù)正常，快速同步激動(dòng)心室收縮，阻止了不同步導(dǎo)致LVEF減低及二尖瓣反流，維持收縮功能。Barba-Pichardo R等[18]在13例左室電極植入失敗的心力衰竭患者嘗試行希氏束起搏，其中9例患者成功通過(guò)希氏束起搏糾正左束支傳導(dǎo)阻滯，術(shù)后QRS波寬度明顯縮短[（166±8）ms vs（97±9）ms，P<0.01]。平均隨訪31個(gè)月，所有患者心功能分級(jí)由Ⅲ級(jí)降低為Ⅱ級(jí)，心臟超聲評(píng)估左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑及LVEF均改善。希氏束起搏為左室起搏電極植入失敗的患者提供了另一種生理性起搏的選擇。Sharma PS等的研究[19]在106例具有CRT植入指征的患者中進(jìn)行希氏束起搏，成功率為90%。平均隨訪14個(gè)月，術(shù)后QRS波明顯變窄、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)（NYHA）均勻明顯改善，并認(rèn)為希氏束起搏可作為傳統(tǒng)雙心室起搏再同步化治療失敗的補(bǔ)充，甚至可以作為CRT首選。希-浦系統(tǒng)起搏糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變的可能機(jī)制有：①縱向分離學(xué)說(shuō);②起搏效應(yīng);③電極極化效應(yīng)[20]。

近年來(lái)，隨著植入技術(shù)的提高及理論研究的深入，希-浦系統(tǒng)起搏的植入成功率已大大提高?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》對(duì)希氏束起搏在心衰合并希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變的患者也做了明確闡述：如果通過(guò)HBP能夠成功糾正希氏-浦肯野系統(tǒng)傳導(dǎo)病變（尤其是LBBB），理論上要比雙心室起搏更加符合生理性[21]。推薦HBP主要適用于以下患者[3，22]：①左心室導(dǎo)線植入失敗患者;②CRT術(shù)后無(wú)應(yīng)答患者;③藥物控制心室率不理想的房顫伴心衰，且經(jīng)導(dǎo)管消融失敗或者不適合房顫消融，需要行房室結(jié)消融控制心室率的患者;④慢性房顫伴心衰，需要高比例心室起搏（>40%）的患者。指南還指出，HBP尚屬于起步階段，需要開(kāi)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)其近期及遠(yuǎn)期療效，尤其是對(duì)生存率的影響。因此，指南對(duì)HBP并未明確推薦類別。

5總結(jié)及展望

希氏束起搏作為最生理性起搏，能避免心室起搏依賴導(dǎo)致心室重構(gòu)及心力衰竭加重。同時(shí)，希氏束起搏顛覆了以往對(duì)生理性起搏的認(rèn)識(shí)，是對(duì)心臟再同步化治療的補(bǔ)充和發(fā)展。遠(yuǎn)端希氏束起搏包括束支區(qū)域起搏及浦肯野纖維起搏彌補(bǔ)了希氏束起搏的不足之處，可能具有更好的發(fā)展前景。相信未來(lái)會(huì)有更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)希-浦系統(tǒng)起搏遠(yuǎn)期有效性與安全性提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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收稿日期：2019-1-21;修回日期：2019-2-17

編輯/肖婷婷