趙克堅 孟婷 江波濤

摘要：隨著國家“十三五規(guī)劃”正式落地，“健康中國”正式升級成為國家戰(zhàn)略，大健康產(chǎn)業(yè)也迎來了發(fā)展機遇期。通過信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)的支持，醫(yī)療行業(yè)可實現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新整合，提高整個醫(yī)療行業(yè)的運行效率。以大數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，實現(xiàn)個性化健康管理將成為未來健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展趨勢和突破口，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用會挖掘出大健康產(chǎn)業(yè)的巨大潛力。醫(yī)療行業(yè)的大數(shù)據(jù)革命已經(jīng)到來，而醫(yī)療健康行業(yè)早就遇到了海量數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)，尤其以患者電子病歷數(shù)據(jù)為難點。本文將以衛(wèi)生部最新規(guī)范《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》為基礎(chǔ)，結(jié)合我院在實施結(jié)構(gòu)化電子病歷中遇到的難點，分析其中的問題所在，探討醫(yī)院實施電子病歷的解決辦法，介紹結(jié)構(gòu)化電子病歷的相關(guān)技術(shù)，電子病歷應(yīng)用的效果，探討結(jié)構(gòu)化電子病歷在臨床應(yīng)用中的前景。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療大數(shù)據(jù);結(jié)構(gòu)化電子病歷;臨床應(yīng)用

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.001

文章編號：1006-1959（2019）10-0001-03

Abstract：With the official "13th Five-Year Plan" officially launched， "Healthy China" officially upgraded to become a national strategy， and the big health industry also ushered in a period of development opportunities. With the support of information technology and big data technology， the medical industry can re-integrate existing medical resources and improve the efficiency of the entire medical industry. Based on big data analysis， personalized health management will become the development trend and breakthrough of the future health industry. The application of big data will tap the great potential of the big health industry. The big data revolution in the medical industry has arrived， and the medical health industry has long encountered the challenge of massive data and unstructured data， especially with patient electronic medical record data. This article will be based on the latest regulation of the Ministry of Health "Electronic Medical Record System Functional Specification （Trial）"， combined with the difficulties encountered in the implementation of structured electronic medical records， analyze the problems， and explore the hospital's solution to the implementation of electronic medical records. Introduce related technologies of structured electronic medical records， the effects of electronic medical records， and explore the prospects of structured electronic medical records in clinical applications.

Key words：Medical big data;Structured electronic medical records;Clinical application

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中通過體格檢查，問診、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療活動形成的病歷文書的記錄資料。電子病歷是醫(yī)務(wù)人員對病歷文書記錄利用計算機等先進記錄的無紙化保存和存檔，包含病歷檢索、醫(yī)學知識庫、醫(yī)學評價記錄、數(shù)據(jù)統(tǒng)計資料等資料或服務(wù)。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院逐漸實現(xiàn)了信息化，積累了龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)。盡管這些數(shù)據(jù)可提供完整的病歷資料，但是并不具備分析功能，尤其是隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)大革命時代的到來，醫(yī)療行業(yè)早就遇到海量數(shù)據(jù)和非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)[1]，急需實現(xiàn)對電子病歷的智能分析，挖掘出病歷潛在的醫(yī)學用途。如分析區(qū)域病種的發(fā)病情況，發(fā)病年齡段，發(fā)病的季節(jié)變化，對疾病做出趨勢分析;醫(yī)生能從以往的病歷中挖掘出新的診斷方法，新的診療手段，能更準確的對疾病進行確診[2，3]。這些都需要對病歷進行結(jié)構(gòu)化的存儲，只有結(jié)構(gòu)化電子病歷，才能進行數(shù)據(jù)挖掘，真正的為醫(yī)學所用。結(jié)構(gòu)化電子病歷即將病歷的內(nèi)容，分成不同的元素，按照臨床應(yīng)用中要求的元素規(guī)則，進行結(jié)構(gòu)化的存儲，支持病歷的結(jié)構(gòu)化查詢，病歷的科室質(zhì)控，環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)控等，滿足病案中對病歷時限控制，內(nèi)容質(zhì)控等要求。本文將結(jié)合作者實踐，介紹結(jié)構(gòu)化電子病歷在醫(yī)院運行過程中遇到的問題及解決這些問題的對策。

1電子病歷應(yīng)用難點

1.1臨床醫(yī)生抵觸? 由于結(jié)構(gòu)化電子病歷的實施，徹底的改變了臨床醫(yī)生傳統(tǒng)的病歷書寫方式。在書寫病歷的時候，為使病歷規(guī)范、及時，設(shè)置了很多質(zhì)控的條件。如入院記錄必須在入院 8 h內(nèi)完成;出院記錄必須在患者出院 24 h能完成[4];病歷提交之后，不能隨意的重抄，隨意的修改等，需要修改病歷必須要向相關(guān)部門申請，并且在修改病歷的時候，會產(chǎn)生留痕記錄等。遏制了以往醫(yī)護人員不能按時完成病歷書寫，病歷完成后反復(fù)修改，書寫病歷不按病歷規(guī)范進行簽字等行為，造成臨床醫(yī)生的諸多反對。另外確實存在部分醫(yī)生，尤其是年老醫(yī)生對計算機的操作問題。

我院首先從患者相對比較少、醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)比小，整體計算機水平較高的科室試點。在科室試點時先抓骨干培訓(xùn)，然后再進行推廣。遵循整體規(guī)劃，分步實施，先易后難的原則。

1.2病歷模板抽象? 為使醫(yī)護人員書寫病歷既規(guī)范完整，又方便快捷，醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理人員能更好地實時監(jiān)控病歷質(zhì)量，對病歷今后做深層次的數(shù)據(jù)挖掘，電子病歷中需要設(shè)計大量正規(guī)的結(jié)構(gòu)化的病歷模塊。然而對以往的紙質(zhì)病歷進行總結(jié)，抽象出通用病歷模板，是進行結(jié)構(gòu)化過程中遇到的最大問題。以我院新生兒科先用病歷為例，根據(jù)電子病歷規(guī)范要求，抽象出如下的病歷模板。

1.3病歷的專業(yè)化人才缺少? 在臨床應(yīng)用中，多數(shù)醫(yī)生缺乏專業(yè)計算機知識;而多數(shù)軟件公司工作人員對醫(yī)學知識，尤其是專業(yè)性很強的醫(yī)學術(shù)語、規(guī)范不清楚，在病歷的實施中很易造成二者的溝通障礙，在模板的制作中很難提煉出比較通用的，結(jié)構(gòu)化程度較高的模板，造成病歷只是實現(xiàn)了紙質(zhì)病歷的電子化，而沒有提高病歷的附加價值。

我院計算機中心加大了在這方面人才的投入，不僅從醫(yī)學院招聘了相關(guān)的人才，而且還加大了本科室人員的培訓(xùn)力度。要求科室相關(guān)人員增強跟臨床相關(guān)業(yè)務(wù)室人員科的溝通，學習相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)知識，增強自身的業(yè)務(wù)素養(yǎng);還要求科室人員跟公司的相關(guān)實施人員多溝通，了解并掌握產(chǎn)品的特點。使我院計算機人員在整個實施過程中不僅擔當起協(xié)調(diào)業(yè)務(wù)科室和公司實施工程的溝通橋梁作用，而且在病歷的實施中還起了推動作用。

1.4資金投入不足? 由于醫(yī)院的信息化建設(shè)不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，目前普遍存在資金投入不足，人才儲備不足，未形成常規(guī)有效的人才培養(yǎng)計劃的問題。管理層對信息化的投入存在顧慮，而電子病歷的實施更加大了醫(yī)院在這方面的投入。要真正的做到電子病歷的無紙化運用，就必須給臨床醫(yī)護人員配置相應(yīng)的無線終端，需要相關(guān)的無線網(wǎng)絡(luò)的支撐，需要相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)維護人員[5]。需要醫(yī)院管理層加大在人力、財力上投資和支持力度。

經(jīng)醫(yī)院職工代表大會確定，我院每年撥出1.5%的業(yè)務(wù)收入用于支持和發(fā)展信息化建設(shè)。經(jīng)三年連續(xù)投入，先后建立覆蓋全院的無線網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)護人員實現(xiàn)手持ipad移動查房，加強醫(yī)護人員的計算機專業(yè)技能培訓(xùn)等措施，為電子病歷的成功實施提供保障。

2應(yīng)用前景分析

在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代，結(jié)構(gòu)良好的電子病歷有助于規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)護人員書寫病歷的效率，使其從繁瑣的病歷文書書寫中擺脫出來[5]，將更多的精力用在在患者的治療方面; 有助于新的醫(yī)學工作者的對醫(yī)學知識的學習，能夠更好的，更快的提高的他們的醫(yī)術(shù)水平;有助于在醫(yī)學科研領(lǐng)域進行醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量跟蹤研究、治療與操作的監(jiān)測，從以往海量病歷中歸納出疾病的診斷方法，推斷出未知的信息，通過探索和發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)的相關(guān)性來預(yù)測某種情況下患者將來的治療結(jié)果，幫助醫(yī)生更準確的對疾病進行確診[6];有助于日常疾病的監(jiān)測和研究，提升我國對區(qū)域性、季節(jié)性疾病發(fā)展的控制能力，提高整個醫(yī)療行業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量水平和管理水平，提升優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù);有助于政府部門制定衛(wèi)生政策，如衛(wèi)生統(tǒng)計分析、趨勢分析、病例組合分析，協(xié)助政府部門做好衛(wèi)生服務(wù)管理，如衛(wèi)生資源的分配與管理、成本管理、報告及出版物、市場戰(zhàn)略、企業(yè)風險管理[7];有助于醫(yī)療單位與保險機構(gòu)之間合作，如單位之間的結(jié)算，財務(wù)費用補償，為保險機構(gòu)對投保人投保前的風險評估等方面都發(fā)揮著重要的作用。

3總結(jié)

綜上所述，本文對結(jié)構(gòu)化電子病歷在當前階段實施過程中遇到的諸多困難，如醫(yī)務(wù)人員的認同問題，全結(jié)構(gòu)化電子病歷模板的高度抽象，醫(yī)療和信息化的復(fù)合型人才儲備，醫(yī)院資金投入等等問題進行了經(jīng)驗總結(jié)，結(jié)合作者單位實踐給出相應(yīng)對策，分析了電子病歷在醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的應(yīng)用場景。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘和使用將對醫(yī)學研究和臨床治療產(chǎn)生深遠的意義，解決這些問題，才能讓醫(yī)療大數(shù)據(jù)落到實處，真正發(fā)揮其作用和價值。

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收稿日期：2019-2-26;修回日期：2019-3-10

編輯/肖婷婷