趙魚扉 史政榮

摘要：肝切除和肝移植是治愈原發(fā)性肝癌的有效手段。隨著醫(yī)療技術(shù)及精準(zhǔn)外科的發(fā)展，肝臟手術(shù)的成功率日益上升，但肝切除或肝移植術(shù)后肝功能衰竭仍是危及患者生命的主要并發(fā)癥之一。術(shù)前準(zhǔn)確評估患者肝儲備功能是減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的有效措施。本文就對肝臟儲備功能臨床應(yīng)用于肝病患者的評估做一綜述。

關(guān)鍵詞：肝臟儲備功能;原發(fā)性肝癌;肝功能衰竭

中圖分類號：R657.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.013

文章編號：1006-1959（2019）10-0035-03

Abstract：Liver resection and liver transplantation are effective means to cure primary liver cancer. With the development of medical technology and precision surgery， the success rate of liver surgery is increasing， but liver failure after liver resection or liver transplantation is still one of the main complications that endanger the life of patients. Accurate assessment of liver reserve function before surgery is an effective measure to reduce the occurrence of postoperative liver failure. This article reviews the evaluation of the clinical application of liver reserve function in patients with liver disease.

Key words：Liver reserve function;Primary liver cancer;Liver failure

近年來，我國惡性腫瘤尤其是肝癌的患病率呈上升趨勢，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率與死亡率均遠(yuǎn)高于世界平均水平，對我國健康事業(yè)的發(fā)展以及國民的生命安全造成了重大威脅[1]。原發(fā)性肝癌的惡性程度極高，而肝癌的外科治療，包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)，是延長原發(fā)性肝癌患者長期生存率的唯一有效措施[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)及精準(zhǔn)外科的發(fā)展，肝臟手術(shù)成功率日益上升，但肝臟手術(shù)后肝功能衰竭（PHLF）仍是危及患者生命的主要并發(fā)癥之一，PHLF在肝切除術(shù)后的發(fā)生率約為1.2%～32%，而PHLF相關(guān)的死亡率則在0～6.2%[3]。因此，尋找減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的手段，以提高肝癌術(shù)后長期生存率迫在眉睫。PHLF的發(fā)生與患者自身相關(guān)因素、肝癌的分類及分化程度、是否合并肝硬化、肝臟手術(shù)過程中情況以及圍手術(shù)期的管理等密切相關(guān)，而其中切肝量過大是導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭的最關(guān)鍵因素[4]，術(shù)前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能，能有效指導(dǎo)肝臟手術(shù)的進(jìn)行，防止切肝量過大導(dǎo)致術(shù)后殘肝體積不足從而出現(xiàn)肝功能衰竭，影響肝癌患者預(yù)后[5]。本文將著重歸納術(shù)前肝臟儲備功能評估的指標(biāo)，比較不同指標(biāo)在肝切除、介入及肝移植中的預(yù)測價值，并探索更加全面準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能的新模型。

1術(shù)前評估肝臟儲備功能的指標(biāo)

目前大部分臨床肝功能指標(biāo)如膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等僅反映即時肝臟狀態(tài)，而對肝臟代償能力反映不足[6]。而肝臟儲備功能代表所有肝細(xì)胞功能的總量，反映的是肝臟功能潛力，更體現(xiàn)在患者對手術(shù)的耐受程度以及肝臟損害后的恢復(fù)能力[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能，能有效判斷患者對手術(shù)的耐受性及潛在的手術(shù)風(fēng)險，并對圍手術(shù)期的管理及治療提供指導(dǎo)性的意見。

1.1 Child-Pug評分系統(tǒng)? Child-Pug評分系統(tǒng)通過評估患者5個指標(biāo)，包括一般狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間的不同狀態(tài)，將患者的肝臟儲備功能分為A級、B級、C級3個層次。A級患者對切肝手術(shù)的耐受性良好，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險較低;B級患者手術(shù)風(fēng)險較高，建議先行保肝治療后轉(zhuǎn)為A級肝功再考慮手術(shù);C級患者禁止行肝切除手術(shù)。但該分級常出現(xiàn)隱匿性C級肝功患者被錯誤判斷為A級或B級肝功，導(dǎo)致切肝術(shù)后出現(xiàn)肝功能衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。

1.2終末期肝病模型（MELD）評分? 2000年Malinchoc等首先通過大量臨床研究建立MELD模型，而后Kamath PS等[9]將公式改良為 R=3.8 ln[TB（mg/dl）]+11.2 ln（INR）+9.6 ln [Scr（mg/dl）]+6.4（病因：膽汁性或酒精性0，其他1），R值可用于評估終末期肝病的死亡率及患者切肝術(shù)后的存活時間，能有效預(yù)測患者的短中期病死率。MELD評分是通過精確公式計算的分?jǐn)?shù)來評價肝臟功能的良好指標(biāo)，相較于Child-Pug評分其指標(biāo)更加科學(xué)客觀，不易受主觀因素影響。但其易受膽紅素的影響，并不能充分評價肝臟功能，尤其是儲備功能，如對于膽管細(xì)胞型肝癌或中心型肝細(xì)胞癌，可能存在膽道梗阻的因素，導(dǎo)致膽紅素增高，從而影響MELD評分的準(zhǔn)確性[10]。

1.3影像學(xué)評估肝體積? 近年來影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展以及CT/MRI等分辨率逐漸提升，現(xiàn)術(shù)前已能夠通過影像學(xué)手段精確獲得肝腫瘤體積、切肝后殘余體積以及各肝葉段的血流灌注信號等詳細(xì)數(shù)據(jù)，從功能學(xué)到形態(tài)學(xué)上全面評估患者的肝臟儲備功能。Suda K等[11]通過總結(jié)大量臨床患者的影像學(xué)情況，統(tǒng)計出當(dāng)肝切除患者余肝體積<250? ml/m2時，術(shù)后有38%的概率發(fā)生肝功能衰竭，余肝體積在一般患者需達(dá)到全肝體積的30%以下，而對合并肝硬化患者則需達(dá)到全肝體積的40%以上。由于患者的肝臟功能不僅與實際肝臟體積有關(guān)，更與不同肝段的血供、肝細(xì)胞活性等多方面因素有關(guān)，因此，單一從影像學(xué)角度判斷肝臟儲備功能是不全面的。

1.4吲哚菁綠清除試驗? 吲哚菁綠（ICG）是一種特殊的化學(xué)物質(zhì)，它經(jīng)靜脈注入人體后，在血液中與血清蛋白結(jié)合，隨血循環(huán)迅速分布到全身血管內(nèi)，繼之被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)無結(jié)合，然后以游離形式分泌到膽汁，經(jīng)腸、糞便排出體外，不參加肝、腸循環(huán)與生化轉(zhuǎn)化，也不從腎臟排泄[12]。由于ICG幾乎只經(jīng)肝臟代謝，它的代謝率主要取決于有功能的肝細(xì)胞量、肝血流量及膽道的通暢程度，能較真實的反映肝臟儲備功能。但I(xiàn)CG排泄的快慢易受肝臟血流量、膽汁排泄速率的影響，任何影響肝血流量或?qū)е履懼判拐系K的因素都會對評估結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。在ICG試驗當(dāng)中，最能有效的評估肝臟儲備功能的指標(biāo)是15 min后ICG滯留率（ICGR15）、ICG清除率ICGK）以及肝有效血流量（EHBF）。有研究表明，當(dāng)ICGR15<14%時，患者可耐受行三段及以上的肝段切除，但當(dāng)ICGR15在15%～20%時，行任何程度的肝臟切除都是有風(fēng)險的[13]。但脈動色素濃度測定法測出的肝有效血流量是通過血容量和ICG清除率由公式BV×K（L/min）計算出來的估計值，不能區(qū)分流肝血液是門靜脈還是肝動脈入肝，也不能判斷經(jīng)肝血流的方向以及速度[14]。

2肝臟儲備功能指標(biāo)在臨床上的應(yīng)用

術(shù)后肝功能衰竭是肝臟外科手術(shù)圍手術(shù)期死亡的最常見原因，約占術(shù)后總死亡率的58%。肝切除、肝移植術(shù)后肝功能衰竭以及肝癌介入術(shù)后骨髓抑制和肝功能不全的發(fā)生，與手術(shù)過程中切肝量過大、離斷正常肝臟血供程度、圍手術(shù)期的藥物護(hù)理干預(yù)、化療藥物使用劑量以及患者自身肝功能代償能力密切關(guān)聯(lián)。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估肝臟儲備功能，對手術(shù)方式的選擇、介入血管栓塞與藥物劑量及圍手術(shù)期內(nèi)科干預(yù)有著極為重要的意義，能有效降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生以及減少手術(shù)死亡率。

2.1肝臟儲備功能指標(biāo)在肝切除中的應(yīng)用? 目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于一般患者且Child-Pugh A級，殘留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的值應(yīng)該≥30%;對于合并肝硬化患者且Child-Pugh A級，當(dāng)ICGR15<10%，殘留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的值應(yīng)該≥40%;若ICGR15在10%～20%時，殘留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的值應(yīng)該≥60%;若ICGR15在21%～30%，殘留肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積的值應(yīng)該≥80%;若ICGR15在31%～40%，只允許行限量肝切除術(shù);而當(dāng)ICGR15>40%或Child-Pugh B，則只考慮行腫瘤剜除術(shù)或行姑息治療[12]。目前臨床實踐中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷患者切肝量的大小，一般通過結(jié)合患者腫瘤的部位及大小，是否合并肝硬化及上述肝臟儲備功能指標(biāo)結(jié)合著判斷患者的治療方式，大多數(shù)時候僅依靠醫(yī)師臨床經(jīng)驗而無精準(zhǔn)的公式或標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助診療。

2.2肝臟儲備功能指標(biāo)在肝移植中的應(yīng)用? 尹杰等[15]收集了30例受體術(shù)前基本資料，分析其肝功能指標(biāo)、ICG、血漿清除率（K）等，發(fā)現(xiàn)術(shù)前ICGK值較低者術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率明顯增加。ICGR15、ICGK值也作為肝移植術(shù)后受體移植肝臟功能，以及患者術(shù)后早期恢復(fù)的有效監(jiān)測指標(biāo)[16]。Hori T等[16]通過30例肝移植患者術(shù)后ICGK值分析發(fā)現(xiàn)，當(dāng)ICGK值在術(shù)后24 h≥0.180/min時，受體術(shù)后發(fā)生肝功能不全的可能增加。受體術(shù)后24 h內(nèi)及時復(fù)查吲哚菁綠試驗，評估患者肝儲備功能，能在移植術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)潛在肝功不全，對肝細(xì)胞在進(jìn)行可逆性損害時能予以恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，有效改善患者預(yù)后。

3肝臟儲備功能指標(biāo)的研究新方向

現(xiàn)臨床上最常用于評估肝臟儲備功能的指標(biāo)包括Child-Pugh評分、MELD評分以及ICG試驗等，能在一定程度上反映肝臟的代償能力，但任何一項單獨的肝臟檢測指標(biāo)皆不能全面良好的體現(xiàn)肝臟的整體功能。因此尋找一種新的，更加全面完善的指標(biāo)綜合評估患者肝儲備功能勢在必行。有學(xué)者參考MELD評分的計算公式，將EHBF、ICGR15及ICGK值也作為影響因子，通過統(tǒng)計學(xué)方法將其一同納入的新公式，來綜合評估肝臟的儲備功能。

3.1 MELD-Na評分模型? 2006年，Biggins SW 等[17]歸納763例肝移植病例的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)在MELD的評分公式中加入血清Na+的變量，能有效提高評估圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的幾率。在國內(nèi)，張輝等[18]通過詢證醫(yī)學(xué)的方法，檢索了8項研究共1383例乙肝患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，對于HBV患者而言，對患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確度更優(yōu)于單純的MELD模型。多項研究表明，MELD-Na評分模型在慢性乙型肝炎患者、乙肝合并肝硬化患者及肝硬化伴食管靜脈曲張患者中預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確性均高于單一MELD模型[18，19]。

3.2 MELD-ICG評分模型? 評估肝臟儲備功能由監(jiān)測指標(biāo)的性質(zhì)可分為靜態(tài)檢驗及動態(tài)檢驗，靜態(tài)檢驗即Child-Pugh評分、MELD評分等，而動態(tài)試驗指吲哚菁綠清除試驗等[20]。2010年，Zipprich A等[21]類比于MELD-Na評分模型，通過將靜態(tài)及動態(tài)檢驗結(jié)合而建立了MELD-ICG評分模型，發(fā)現(xiàn)對于中晚期肝硬化尤其是酒精所致的肝硬化患者，MELD-ICG對預(yù)后的預(yù)測更優(yōu)于MELD評分和MELD-Na評分。國內(nèi)江甫柱等[22]通過收集臨床數(shù)據(jù)分析表明MELD-ICG模型對評估肝硬化患者預(yù)后有著重要價值，且當(dāng) MELD-ICG達(dá)到51時，對肝硬化患者預(yù)后評估的敏感性和特異性較高。

3.3 MELD-EHBF評分模型? EHBF是指流入肝臟且與有功能的肝細(xì)胞供給營養(yǎng)物質(zhì)和排出代謝產(chǎn)物的血流總和[23]。吳婧等[24]結(jié)合既往學(xué)者經(jīng)驗，將ICG實驗中的新指標(biāo)EHBF引入MELD模型建立了MELD-EHBF模型，并比較其與MELD、MELD-NA、MELD-ICG等的曲線下面積（ROC），發(fā)現(xiàn)MELD-EHBF面積最大，優(yōu)于單一的MELD評分和EHBF。

4總結(jié)

現(xiàn)今有較多患者在肝切術(shù)后出現(xiàn)肝功能不全，嚴(yán)重影響預(yù)后。臨床需要術(shù)前檢驗指標(biāo)來準(zhǔn)確評估患者預(yù)后，指導(dǎo)醫(yī)師在圍手術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù)。Child-Pugh評分、MELD評分、影像學(xué)手段及ICG試驗在臨床上廣泛應(yīng)用，且能在一定程度上預(yù)測肝切除、肝移植以及肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對臨床疾病的治療有著指導(dǎo)性的意義。但其受人為因素、機(jī)體個別指標(biāo)影響較大，在準(zhǔn)確評估患者肝臟的儲備功能上存在局限性。大量學(xué)者通過MELD思路結(jié)合上述多項指標(biāo)綜合評估肝臟儲備功能，建立了MELD-Na、MELD-ICG、MELD-EHBF等多種模型，在肝病臨床治療、判斷切肝量、評估患者預(yù)后上有著重要的價值，同時也為之后的研究提供了方向。

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收稿日期：2019-1-21;修回日期：2019-2-15

編輯/肖婷婷