古淑敏，萬 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

超說明書用藥是指在說明書規(guī)定的適應(yīng)證、給藥方法、給藥劑量及使用人群以外的用藥[1]，在臨床，超說明書用藥在國內(nèi)外均廣泛存在[2-4]。精神藥品藥理作用廣泛，除對神經(jīng)系統(tǒng)作用外，還對循環(huán)、消化、內(nèi)分泌及皮膚等系統(tǒng)都有影響，可產(chǎn)生多方面的不良反應(yīng)。現(xiàn)就我院精神藥品超說明書用藥進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源：從醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）收集我院2017年1月至12月的門診處方，每月隨意抽取1 000張，共計(jì)12 000張。

方法：收集處方中各種藥品說明書，按藥品適應(yīng)證、用法用量、適應(yīng)人群等信息進(jìn)行對照、比較，若與藥品說明書不符，則判定為超說明書用藥。

2 結(jié)果

2．1 處方一般情況

12 000張?zhí)幏街?，超說明書用藥處方649張（5．41%），其中超適應(yīng)證用藥548條（84．44%）、超給藥方法及注意事項(xiàng)用藥35條（5．39%）、超適應(yīng)人群66條（10．17%）。

2．2 超說明書使用頻率排前10位的藥品

我院超說明書用藥處方共涉及藥品25個(gè)，超說明書使用頻率排前10位的藥品見表1。

表1 超說明書使用頻率排前10位的藥品（n=649）

3 討論

3．1 超適應(yīng)證用藥

曲唑酮是一種5-羥色胺（5-HT）受體拮抗／5-HT再攝取抑制劑，又稱5-HT平衡抗抑郁藥，其已批準(zhǔn)的適應(yīng)證為抑郁癥的治療。臨床醫(yī)生常使用其低劑量（如25～150 mg／d）用于失眠及睡眠障礙。鹽酸曲唑酮通過拮抗5-HT2受體，阻斷H1受體，可改善睡眠障礙[5]，與苯二氮類藥物相比，藥物依賴性低，且有較好的抗抑郁、抗焦慮作用，因此可作為苯二氮類依賴患者的替代治療藥物[6]。其在改善失眠癥狀方面略優(yōu)于艾司唑侖，尤其是在改善主觀睡眠質(zhì)量和睡眠持續(xù)性方面更優(yōu)[7]，曲唑酮治療失眠已得到國內(nèi)外專家共識，有關(guān)部門應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充、完善其藥品說明書，確保醫(yī)生用藥安全，有法可依，但也應(yīng)警惕其日間鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、認(rèn)知／運(yùn)動(dòng)功能損害及陰莖異常勃起等不良反應(yīng)。

米氮平是全球第1個(gè)去甲腎上腺素能和5-羥色胺能抗抑郁藥，是中樞突軸前膜α2受體拮抗劑，可增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)阻斷中樞5-HT2和5-HT3受體，其強(qiáng)效抗組織胺受體（H1）特性具有鎮(zhèn)靜作用，可增加睡眠的連續(xù)性和慢波睡眠，縮短入睡潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量和伴有睡眠障礙抑郁癥患者的客觀睡眠參數(shù)，但其食欲增強(qiáng)、體質(zhì)量增加、日間鎮(zhèn)靜、便秘等不良反應(yīng)應(yīng)引起高度重視。

喹硫平、奧氮平是新型非典型抗精神病藥物，對多個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)受體有作用，被批準(zhǔn)的主要適應(yīng)證為精神分裂癥及雙相情感障礙，常用于治療睡眠障礙、老年癡呆、兒童精神疾病及抑郁癥。喹硫平對大腦組織中5-HT2受體具有高度親和力，且大于對腦中多巴胺D1和多巴胺D2受體的親和力，喹硫平對組胺H1受體和腎上腺素能α1受體同樣有高親和力。其鎮(zhèn)靜作用主要通過阻斷α1-腎上腺素受體、組胺H1受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[8]。奧氮平具有獨(dú)特的作用受體，拮抗中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺受體，抑制5-HT2受體及抗膽堿能作用[9]，能阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)中的腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、改善失眠的作用，初始最小劑量2．5 mg輔助5-HT再攝取抑制劑（SSRI）可提高抑郁癥患者的睡眠效率、改善睡眠質(zhì)量[10]，單劑量10 mg可增加慢波睡眠及總睡眠時(shí)間[11]。喹硫平、奧氮平均被用于難治性抑郁癥的強(qiáng)化治療，能縮短慢波睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性，包括睡眠質(zhì)量、早醒次數(shù)、早睡時(shí)間和總體睡眠時(shí)間，增強(qiáng)抗抑郁藥的療效。此外，奧氮平與口干、高血糖癥、水腫及老年癡呆患者的死亡率有關(guān)。我院使用非典型抗精神病藥物治療老年癡呆的處方不少，據(jù)美國和歐盟的臨床試驗(yàn)回顧性分析表明，伴有老年癡呆癥狀的精神病患者使用抗精神病藥物會導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，大部分會導(dǎo)致心血管事件和肺炎[12]。目前，全球尚缺乏公認(rèn)的癡呆患者精神行為癥狀治療指南，美國食品藥物管理局（FDA）從未批準(zhǔn)專門的治療藥物[13]。盡管如此，但抗精神病藥物對治療癡呆有一定療效，且安全性較好，患者依從性高，故美國和歐盟的癡呆治療指南還是有條件地推薦非典型抗精神病藥物治療癡呆的精神病性癥狀[14]。而在我國，非典型抗精神病藥物未被批準(zhǔn)用于治療癡呆相關(guān)的精神病，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免臨床不合理使用。

3．2 超給藥方法及注意事項(xiàng)用藥

普奈洛爾在精神科常用于治療考前緊張、焦慮，為β受體阻滯劑，適用于高血壓、勞力型心絞痛、室上性心率失常和室性心率失常，非選擇性競爭抑制腎上腺素β受體，阻斷心肌β受體，降低心臟的收縮力，減慢心率，緩解焦慮、緊張情緒。臨床常用于考前緊張、重要場合焦慮、手心出汗等。苯二氮類藥阿普唑侖片劑含化常用于緩解急性焦慮，含化使藥物通過口腔豐富的毛細(xì)血管迅速直接吸收，起效快，生物利用度高。黛力新治療焦慮癥，1 d服用2次，應(yīng)早、中各1次，若早、晚各1次服用就達(dá)不到治療效果，其中一種成分為鹽酸氟哌噻噸，晚間服用時(shí)不但不能達(dá)到抗焦慮作用，還會加重病情[15]。

3．3 超適應(yīng)人群用藥

我院超適應(yīng)人群用藥主要為兒童和青少年超說明書用藥，包括治療兒童抑郁、強(qiáng)迫、兒童情緒障礙、兒童孤獨(dú)癥的舍曲林、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀。治療精神行為障礙的利培酮、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等，其中舍曲林處方數(shù)為39張，使用頻率排在前5位，艾司西酞普蘭和氟伏沙明也排在前10。提示目前兒童青少年抗抑郁藥使用以SSRIs為主，且以舍曲林最常用。舍曲林治療兒童青少年抑郁癥療效明顯優(yōu)于安慰劑，不良反應(yīng)少且輕微，大多數(shù)兒童均能耐受[16]。因此，舍曲林常被臨床醫(yī)師首選為治療兒童青少年期精神障礙的抑郁癥狀。我院用于治療兒童精神行為障礙及雙向障礙的藥品主要有利培酮、奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等非典型抗精神病藥物，這與非典型抗精神病藥的療效好、安全性高的特點(diǎn)有關(guān)。利培酮是一種苯并異唑衍生物，可選擇性地拮抗單胺能，是一種新型的抗精神病藥物，是D2受體和5-HT2A受體的平衡拮抗劑。對患者的陽性癥狀及陰性癥狀都有改善，且不影響其認(rèn)知功能。利培酮在歐洲和中國的臨床指南被推薦為一線用藥，但由于其高催乳素血癥及高劑量下的椎體外系反應(yīng)，在臨床應(yīng)用中應(yīng)高度重視。奧氮平為多受體作用藥物，特異性阻斷5-HT2A，D2，D1，D4受體，另外還阻斷毒草堿樣膽堿能受體（M1），H1，5-HT2C，5-HT3，α1受體。其5-HT阻斷約為多巴胺阻斷作用的8倍[17]，故其他對陽性癥狀及陰性癥狀都有效。2009年12月，F(xiàn)DA批準(zhǔn)奧氮平用于13～17歲青少年雙相Ⅰ型情感障礙躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的治療。但應(yīng)警惕奧氮平的過度鎮(zhèn)靜、體質(zhì)量增加及代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。由于倫理關(guān)系，藥品在研發(fā)過程中，對于兒童、老人、孕婦等特殊人群大都未進(jìn)行臨床試驗(yàn)，致使大多數(shù)藥物缺乏兒童有效性與安全性的評價(jià)數(shù)據(jù)，因此大多數(shù)藥品說明書的適應(yīng)人群都無兒童。

3．4 超說明書用藥管理

藥品說明書是藥品生產(chǎn)企業(yè)提供的，經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的包含藥品安全性、有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用于指導(dǎo)安全、合理使用藥品的技術(shù)性資料，是判斷用藥行為是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。但在醫(yī)療行為中，超說明書用藥是普遍現(xiàn)象。我國藥品說明書更新存在滯后性，藥物使用過程中不斷有新的適應(yīng)證發(fā)現(xiàn)與經(jīng)驗(yàn)積累，超說明書用藥在醫(yī)療行為中不可避免，具有一定的合理性和必要性[18]。再如關(guān)于孕婦、兒童、老年人等特殊人群的藥物安全性信息不足。由于臨床試驗(yàn)的操作可行性和倫理學(xué)因素，藥品說明書經(jīng)常注明該藥物在該類人群中的療效和安全性信息尚未得到證實(shí)，臨床用藥無據(jù)可依[19]。美國、法國、德國、意大利、荷蘭、新西蘭、印度和日本已有超說明書用藥相關(guān)立法，除印度禁止超說明書用藥外，其余7國均允許合理的超說明書用藥[20]。而我國現(xiàn)有藥品監(jiān)督管理方面的法規(guī)并沒有提到藥品超說明書應(yīng)用的規(guī)定。故超說明書用藥并未到法律支持，超說明書用藥是一把雙刃劍，用得好有利于患者，用不好將變成違法行為，引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)師還會承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。故醫(yī)院應(yīng)根據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須有“超說明書用藥管理的規(guī)定與程序”。盡快建立超說明書用藥的相關(guān)制度、操作流程，對超說明書用藥嚴(yán)格管理，杜絕藥物濫用。作為藥劑人員，在調(diào)配處方時(shí)必須經(jīng)過核對和審核，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知醫(yī)師，并記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對于不規(guī)范處方或不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。所以藥師在超說明書用藥中起到非常重要的作用，藥師應(yīng)有自我保護(hù)意識，加強(qiáng)自身專業(yè)的提高，熟悉掌握藥品說明書內(nèi)容，嚴(yán)格按“四查十對”方法對處方進(jìn)行審核，綜合評估用藥的合理性、有效性、安全性，促進(jìn)合理用藥。