殷萍萍，曹 輝，沈 潔

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院·南京市第二醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 南京 210003）

麻醉藥品是我國嚴(yán)格管控的一類特殊藥品，連續(xù)濫用后易產(chǎn)生身體依賴性，具有成癮性。如果合理使用，則可緩解患者病痛，提高生活質(zhì)量，但如使用不當(dāng)會(huì)造成患者成癮，引起嚴(yán)重的藥物濫用問題和社會(huì)問題，故必須嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品管理?xiàng)l例》等國家的相關(guān)法律法規(guī)。本研究中對我院2015年至2017年麻醉藥品的銷售金額、用藥頻度（DDDs）、日均費(fèi)用（DDC）、排序比（B／A值）等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，為臨床的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院聯(lián)眾醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）V4．0，提取2015年至2017年麻醉藥品的使用數(shù)據(jù)，計(jì)算藥品的DDDs，DDC及B／A值并進(jìn)行分析，評價(jià)我院麻醉藥品使用的合理性。DDDs=藥品的年銷售量／該藥品的DDD值，DDDs值越大，說明該藥品用藥頻率越高，選擇傾向越大。DDC=某藥年銷售總金額／該藥的DDDs，反映患者使用該藥的日均費(fèi)用。B／A值=銷售金額排序（B）／DDDs排序（A），接近1．0表示同步性良好，藥品市場占有率與使用頻率均較高，有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益；B／A＞1，說明藥品價(jià)格低，使用量大；B／A＜1，說明藥價(jià)過高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使用頻率較低。

2 結(jié)果

2015年至2017年，麻醉藥品銷售金額漲幅較明顯，詳見表1。目前，我院麻醉藥品共有3種劑型11個(gè)品種。2015年至2017年，芬太尼透皮貼劑的年銷售總金額占比始終居前，雖然占比逐年下降，但其年銷售總金額一直小幅上漲，考慮到近幾年藥品的降價(jià)因素，芬太尼透皮貼劑實(shí)際使用量增加仍明顯，詳見表2。2015年至2017年，各種麻醉藥品的DDDs，DDC，B／A值詳見表3?？梢?，鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液的B／A值接近1，同步性較好。特別是2017年多數(shù)麻醉藥品的B／A值≥1，說明我院麻醉藥品使用合理。

3 討論

3．1 各類麻醉藥品使用情況

我院麻醉藥品使用總金額占藥品銷售總金額的占比并不高（0．37%～0．46%），遠(yuǎn)低于發(fā)展中國家的平均水平[1-2]，說明我院麻醉藥品的管理較嚴(yán)格。芬太尼是高選擇性強(qiáng)效類阿片鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的75～100倍，而其透皮貼劑是控釋制劑，通過皮膚緩慢吸收，可避免胃腸道反應(yīng)，便秘的發(fā)生率相對較低[3]，鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)72 h，患者使用方便[4]。因?yàn)閮r(jià)格政策的原因，芬太尼透皮貼劑DDC值明顯下降，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)依然較高。2015年和2016年的B／A值均為0．5，遠(yuǎn)小于1，說明藥價(jià)過高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。而我院芬太尼透皮貼劑的DDDs值均較大，說明用藥頻率高，選用的傾向性大。2017年的B／A值為1，說明我院芬太尼透皮貼劑的使用已趨于合理。

表1 2015年至2017年麻醉藥品銷售情況

表2 2015年至2017年各種麻醉藥品銷售金額、構(gòu)成比（萬元／%）

硫酸嗎啡緩釋片具有釋放平衡、成癮性低、止痛效果好等特點(diǎn)，是癌痛“三階梯”治療的推薦藥物，符合世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的癌痛藥物治療強(qiáng)調(diào)口服給藥的用藥原則，且硫酸嗎啡緩釋片的DDC值較低，長期使用，能大大降低晚期癌癥患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由表3可知，我院硫酸嗎啡緩釋片在2015年的使用量較大，DDDs值居榜首。2016年和2017年大幅降低，可能是鹽酸羥考酮緩釋片使用量的大幅增加，部分替代了硫酸嗎啡緩釋片。這可能是因?yàn)辂}酸羥考酮緩釋片發(fā)生便秘的概率低于硫酸嗎啡緩釋片[5]，口服達(dá)峰時(shí)間明顯早于硫酸嗎啡緩釋片，且吸收速率穩(wěn)定性優(yōu)于嗎啡，更符合癌痛晚期要求按時(shí)給藥的用藥原則[6]。但鹽酸羥考酮緩釋片的DDC值仍較高，因此，臨床醫(yī)師在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥品的療效、不良反應(yīng)、價(jià)格及患者的狀況等多方面綜合考慮。

表3 2015年至2017年各種麻醉藥品的DDDs，DDC及B／A值

注射用鹽酸瑞芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼注射液、枸櫞酸芬太尼注射液均為外科手術(shù)麻醉常用藥物，可用于手術(shù)麻醉的全程鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼起效迅速，停藥后快速蘇醒，麻醉深度易于控制，可用于肝腎功能不良患者[7]。舒芬太尼作用時(shí)間是芬太尼的2倍，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，易通過血腦屏障，對心腦血管狀態(tài)更穩(wěn)定，更適用于心腦血管手術(shù)[8]，但其DDC值較高，影響了其在臨床手術(shù)中的使用；2015年至2017年，B／A值均遠(yuǎn)小于1，說明藥價(jià)過高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，使用頻率較低[9]。枸櫞酸芬太尼注射液的B／A值基本接近1，價(jià)格便宜，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，其呼吸抑制作用較嗎啡弱，其他不良反應(yīng)也比嗎啡小，依然是手術(shù)麻醉中的一線用藥。醫(yī)師應(yīng)充分考慮其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合患者的病情和經(jīng)濟(jì)能力，權(quán)衡利弊，合理應(yīng)用。

羥考酮制劑近年來在我院的使用金額占比較高。由表3可知，鹽酸羥考酮注射液的DDC值均大于400元，B／A值均遠(yuǎn)小于1，藥價(jià)高，使用頻率較低，DDDs值也較低，使用傾向不高。但羥考酮注射液是新型的μ-κ雙重受體激動(dòng)劑，其對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用顯著[10]，適用于大型手術(shù)后的鎮(zhèn)痛。鹽酸羥考酮緩釋片2016年和2017年的DDDs值均排名第1；其使用總金額上升明顯，2016年占比排名第2，2017年已排名第1。說明鹽酸羥考酮緩釋片使用傾向性已超過了硫酸嗎啡緩釋片，而其2017年DDC值遠(yuǎn)低于鹽酸羥考酮注射液，符合“藥物能口服就不要注射”的用藥原則，也符合相應(yīng)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)規(guī)律。磷酸可待因片、鹽酸布桂嗪注射液屬癌痛“三階梯”治療中的第二階梯用藥。2015年至2017年，DDDs值的排名均在第3～6位間，DDC值低，B／A值均大于1，因價(jià)格低，療效確切，廣泛用于臨床。鹽酸嗎啡注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸哌替啶注射液均為經(jīng)典的麻醉藥品，期間的B／A值均在1左右，同步性好。其中鹽酸哌替啶注射液因其易于成癮、不良反應(yīng)大，不宜長期使用，加上我院臨床藥師近幾年的監(jiān)管加強(qiáng)，現(xiàn)已不用于晚期癌癥患者的鎮(zhèn)痛治療[11-13]，故近幾年的使用量都不大，僅用于婦產(chǎn)科、肝膽外科的術(shù)后止痛，使用趨于合理。

3．2 不合理用藥干預(yù)措施

通過臨床藥師醫(yī)囑、處方點(diǎn)評、病案分析發(fā)現(xiàn)，我院麻醉藥品不合理使用主要分為用藥劑量過大、療程過長、診斷不明確、用藥選擇不當(dāng)、用藥方式不當(dāng)?shù)?。造成的主要原因是醫(yī)務(wù)人員知識結(jié)構(gòu)老化，醫(yī)師的不良用藥習(xí)慣，藥師并未真正地下臨床，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)未到位。為此，醫(yī)院采取了相應(yīng)的措施：1）建立醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，設(shè)立特殊藥品使用管理小組，分管院長任組長，醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部、護(hù)理部、保衛(wèi)科等多部門參加，對“毒、麻、精、放”等特殊藥品進(jìn)行多科室聯(lián)合管理。2）建立臨床藥師干預(yù)制度。臨床藥師深入病房，進(jìn)行醫(yī)囑、處方點(diǎn)評，參與病案分析及用藥方案的制訂。及時(shí)糾正麻醉藥品的錯(cuò)誤使用，并匯總、交醫(yī)務(wù)處，后續(xù)進(jìn)行相應(yīng)處罰。3）加強(qiáng)對醫(yī)師、護(hù)士、藥師的培訓(xùn)。通過定期和不定期培訓(xùn)、考試，更新醫(yī)務(wù)人員的用藥知識，加強(qiáng)對患者及其家屬的宣教。4）建立獎(jiǎng)懲制度。對醫(yī)囑、處方點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)的問題通過公示批評，核減績效獎(jiǎng)金，和職稱晉升掛鉤，甚至?xí)和Ｌ幏綑?quán)等方式進(jìn)行處罰。

我院腫瘤科現(xiàn)為江蘇省“難治性癌痛規(guī)范化診療示范基地”“癌痛規(guī)范化治療病房”。按照相關(guān)規(guī)定，藥學(xué)部為腫瘤科配備了專職臨床藥師，參與病區(qū)的查房、治療方案的設(shè)計(jì)、用藥安全的宣教、處方點(diǎn)評及疑難病例討論等工作[14]。癌痛治療前，臨床藥師還會(huì)聯(lián)合醫(yī)師、護(hù)士對癌痛進(jìn)行評估，并制訂合理的治療方案。同時(shí)，加強(qiáng)用藥宣教，提高了依從性，治療和用藥的配合度明顯提高。我院鹽酸哌替啶注射液現(xiàn)已基本不用于晚期癌癥的鎮(zhèn)痛，是由臨床藥師通過聯(lián)合查房，處方點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)了問題，經(jīng)過和醫(yī)師溝通，逐步扭轉(zhuǎn)了臨床的用藥習(xí)慣。鹽酸羥考酮緩釋片作為阿片類藥品的代表性藥物，2015年至2017年在我院使用的DDDs逐年大幅上升，2017年已排名第1，B／A為1，完全符合晚期癌痛規(guī)范化治療的要求，這與臨床藥師積極參加臨床查房、處方點(diǎn)評和疑難病例討論，且對醫(yī)護(hù)人員，患者及家屬進(jìn)行及時(shí)宣教有很大關(guān)系，說明藥師的干預(yù)取得了良好效果。

3．3 小結(jié)

我院大部分麻醉藥品使用均合理，但部分藥品的使用不能只考慮治療效果，還應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件?；诼樽硭幤肪哂谐砂a性的特性，要繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)管，既要保證正常的治療需要，又要防止麻醉藥品的濫用，更要防止麻醉藥品通過非法途徑流入社會(huì)，造成社會(huì)不穩(wěn)定。