張向文 史小平 房振良

廣東省博羅縣人民醫(yī)院 廣東省惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院影像科，廣東博羅 516100

肝硬化屬于慢性疾病的一種，且呈漸進(jìn)式特征發(fā)展，肝硬化在臨床上具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。患者在出現(xiàn)肝硬化的過程中肝功能會不斷降低，同時門靜脈高壓也會逐漸升高，門靜脈高壓容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，從而引發(fā)患者死亡，因此要想降低肝硬化患者的死亡率，必須要提前預(yù)知食管胃靜脈曲張破裂出血，并采取及時有效的措施加以阻斷[2]。臨床上診斷胃食管靜脈曲張的方式主要包括胃鏡檢查和CT 門靜脈成像，胃鏡檢查具有較高的準(zhǔn)確率，是胃食管靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，唯一的局限性就是胃鏡具有一定的創(chuàng)傷和痛苦，許多患者會產(chǎn)生恐懼的心理，進(jìn)而影響到檢查效果[3]。而CT 門靜脈成像技術(shù)則具有無創(chuàng)性，同時具有和胃鏡檢查同樣的清晰顯像性，能夠直觀的觀察到門靜脈極其周圍組織的具體結(jié)構(gòu)和情況，在臨床上具有較高的應(yīng)用率[4]。本研究主要探究肝硬化食管胃靜脈曲張患者采用CT 門靜脈成像檢查的臨床效果，進(jìn)而判斷其在肝硬化胃食管靜脈曲張中的診斷價值。因此選取了155 例患者作為研究對象，取得了較好的成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2015年4月～2018年6月收治的肝硬化患者155 例進(jìn)行回顧性分析，按照消化道是否出血分為兩組，其中有80 例患者入院時有消化道出血現(xiàn)象，納為出血組；其余75 例患者為消化道未出血者，納為未出血組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）影像學(xué)診斷或組織病理學(xué)結(jié)果顯示為肝硬化；（2）未進(jìn)行內(nèi)鏡套扎術(shù)和硬化劑、組織膠注射治療；（3）無肝脾手術(shù)和肝癌史；（4）未進(jìn)行過胃切除術(shù)；（5）自愿參與本研究并在同意書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）孕期、哺乳期女性；（3）精神狀態(tài)異常。入組的155 例患者中包括男91 例和女64 例，年齡23～78 歲，平均（56.6±2.6）歲。病因：39 例慢性乙型肝炎、37 例酒精肝、30 例自身免疫系統(tǒng)肝病、10 例丙型肝炎、13 例肝豆?fàn)詈瞬∽兒?6例隱源性肝硬化。消化道出血的診斷判定標(biāo)準(zhǔn)：大便呈黑色、吐血、糞便檢測陽性、血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞比容下降。兩組患者在性別、年齡一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

胃鏡檢查方法：患者在檢查前8h 內(nèi)禁止飲食。使用的電子胃鏡為Olympus 公司生產(chǎn)的。患者進(jìn)入胃鏡室后開通靜脈，取左側(cè)臥位進(jìn)行麻醉，之后將胃鏡沿患者的口腔進(jìn)入胃中進(jìn)行檢查。首先觀察患者是否出現(xiàn)食管胃靜脈曲張和靜脈曲張的類型和程度。檢查結(jié)束后將胃鏡取出，待患者麻醉蘇醒后回房休息。

CTP：患者在檢查前8h 內(nèi)禁止飲食，并在檢查前15min 做好腸道充盈準(zhǔn)備。使用的CT 掃描儀為GE Optima660 64 排螺旋CT/ GE Brightspeed系列16 排螺旋CT，由膈頂掃描至雙側(cè)髂嵴。管電壓為120KV，管電流為250mA，層厚5mm，螺距0.983。使用雙通高壓注射器逐日非離子造影劑，劑量1.5mL/kg，注入速度為2.5～3.0mL/s，門靜脈期和平衡期動態(tài)掃描增強(qiáng)，得到圖像進(jìn)行多平面重瞼和最大密度投影處理，觀察有無食管胃靜脈曲張以及嚴(yán)重程度和類型。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察CTP 與胃鏡檢查食管胃靜脈曲張的一致性、CTP 與胃鏡檢查診斷胃食管靜脈曲張分級比較、出血組與未出血組的MVP、SPV、LGV 直徑比較以及CTPV 預(yù)測胃食管靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性，LGV 直徑準(zhǔn)確性更高，以6.1mm 為界值，以＞6.1mm為出血標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析和處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，采用Kappa一致性檢驗(yàn)CTP 和胃鏡檢查結(jié)果的一致性，k≥0.75 為一致性較好，0.75 ＞k≥0.4 為一致性一般，k＜0.4 為一致性較差。

2 結(jié)果

2.1 CTP與胃鏡檢查食管胃靜脈曲張的一致性

155 例肝硬化患者中，CTP 檢查顯示食管胃靜脈曲張陰性31 例、陽性124 例；胃鏡檢查顯示陰性33 例，陽性122 例。CTP 檢查發(fā)現(xiàn)有5 例胃-腎分流和3 例脾-腎分流。Kappa 一致性顯示CTP 檢查和胃鏡檢查分型、分級具有較高的一致性，k 值分別為0.798 和0.775，P＜0.01。見表1～2。

2.2 兩組MVP、SPV、LGV直徑比較

出血組MPV、SPV、LGV 直徑寬于未出血組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 CTPV預(yù)測胃食管靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性

MPV 和LGV 直徑預(yù)測食管胃靜脈曲張破裂出血均有一定的準(zhǔn)確性，LGV 直徑準(zhǔn)確性更高，以6.1mm 為界值，以＞6.1mm 為出血標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性和特異性分別為65.71%和84.93%；MPV 直徑以16.3mm 為界值時，敏感性（75.71%）優(yōu)于LGV 和SPV 直徑。見表4。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓的常見表現(xiàn)主要為食管胃靜脈曲張，目前食管靜脈曲張的出血量率在5%～15% 左右，但在出血率較高，可到60%～80%以上，相對食管靜脈曲張來說，發(fā)生胃靜脈曲張的幾率較小，但也有少數(shù)此類情況出現(xiàn)，且胃靜脈曲張的出血量和危害性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于食管靜脈曲張[7-8]。臨床以胃鏡檢查作為診斷胃食管靜脈曲張的常用手段，能夠清晰的觀察胃食管靜脈曲張的具體情況和位置、并判斷分級和分型[9-10]。是臨床上公認(rèn)的診斷胃食管靜脈曲張的黃金標(biāo)準(zhǔn)，由于胃鏡是通過光學(xué)直視下進(jìn)行觀察，因此能夠較為直觀的對胃食管胃底的靜脈曲張狀況進(jìn)行近距離的觀察，并確定出血部位，進(jìn)而進(jìn)行止血治療。但胃鏡無法判斷門-體分流[11]。且無法觀察到靜脈曲張的具體數(shù)目和彎曲迂回的情況，胃鏡檢查也會給患者帶來一定的痛苦，出現(xiàn)惡心、想吐的癥狀，因此有很多患者無法接受或十分恐懼進(jìn)行胃鏡檢查。采用無痛胃鏡雖然能夠避免痛苦，但檢查后患者有可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如咽喉痛等，且麻醉具有一定的風(fēng)險。CTP 在近幾年來應(yīng)用率逐漸升高，因無創(chuàng)性和較高的診斷準(zhǔn)確率受到廣大患者的青睞[12-13]。在胃食管靜脈曲張的診斷中應(yīng)用廣泛，能夠?qū)㈧o脈曲張的來源清晰的顯示出來，同時還能發(fā)現(xiàn)引流血管，患者更愿意接受，應(yīng)用前景良好[14-15]。CT 的掃描速度快、時間分辨率和空間分辨率高、輻射劑量少，且具有無創(chuàng)性的特點(diǎn)，更容易被患者所接受。且可以進(jìn)行反復(fù)檢查，不會給患者帶來任何的不良反應(yīng)和風(fēng)險。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)達(dá)，目前的CT 檢查技術(shù)圖像質(zhì)量已經(jīng)十分清晰，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)，能夠有效的觀察門靜脈和側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)[16]。

表1 CTP與胃鏡檢查食管胃靜脈曲張的一致性

表2 CTP與胃鏡檢查診斷胃食管靜脈曲張分級比較（n）

表3 兩組MVP、SPV、LGV直徑比較（±s，mm）

表3 兩組MVP、SPV、LGV直徑比較（±s，mm）

組別 MPV直徑 SPV直徑 LGV直徑出血組 17.9±2.6 13.4±2.2 6.7±1.2未出血組 15.7±2.2 12.3±2.1 5.3±0.9 t 5.228 2.900 7.519 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 CTPV預(yù)測胃食管靜脈曲張破裂出血的準(zhǔn)確性

本研究結(jié)果顯示，155 例肝硬化患者中，CTP 檢查顯示食管胃靜脈曲張陰性31 例、陽性124 例；胃鏡檢查顯示陰性33 例，陽性122 例。CTP 檢查發(fā)現(xiàn)有5 例胃-腎分流和3 例脾-腎分流。Kappa 一致性顯示CTP 檢查和胃鏡檢查分型、分級具有較高的一致性，k值分別為0.798 和0.775，P＜0.01。

綜上所述，CTP 能夠準(zhǔn)確判斷肝硬化食管靜脈曲張的分型、分級，與胃鏡檢查具有較高的一致性，具有無創(chuàng)性、清晰性等優(yōu)勢，可用作臨床診斷的依據(jù)，指導(dǎo)臨床診斷和治療。