沈悅，馬鵬飛，馮子懿，姜麗麗，劉巋然

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期女性中的發(fā)病率約為5%～15%［1］。子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病因素尚不明確，近年來主要以“異位種植學(xué)說”以及 “在位內(nèi)膜決定論”為主導(dǎo)［2］。其主要癥狀包括進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、不孕、性交不適、月經(jīng)異常等。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 （ovarian endometriosis cyst，OEM） 的主要治療方式為藥物治療及手術(shù)治療。目前，腹腔鏡成為治療OEM的首選方式。

加速康復(fù)外科 （enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念由丹麥醫(yī)師在1997年首次提出，即根據(jù)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)證據(jù)在圍術(shù)期采取一系列干預(yù)措施，旨在減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，幫助患者快速康復(fù)［3］。在國內(nèi)婦科領(lǐng)域圍術(shù)期管理上，ERAS理念處在研究階段。本研究旨在分析ERAS理念在OEM圍術(shù)期管理應(yīng)用的安全性、有效性及可行性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)選取2017年8月1日至2017年12月31日中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院全部符合標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 所有患者均為OEM且需行手術(shù)治療；（2） 年齡16～52歲； （3） 所有患者皆同意手術(shù)治療，無嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，經(jīng)過治療后順利出院。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 相關(guān)資料不完善； （2） 年齡<16歲或>52歲；（3） 合并嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，不適宜手術(shù)治療者。

本研究共納入94例OEM患者，干預(yù)組64例，對照組30例。其中干預(yù)組6例要求開腹手術(shù)，對照組4例要求開腹手術(shù)，其余患者均行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程順利。2組患者在年齡、孕產(chǎn)史和手術(shù)時(shí)長等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P> 0.05），見表1。

1.2 方法

表1 干預(yù)組與對照組一般資料比較Tab.1 General data between the intervention and control groups

干預(yù)組按照加速康復(fù)協(xié)會(huì)發(fā)表的最新婦科圍術(shù)期ERAS處理指南執(zhí)行［4］，對照組患者圍術(shù)期按照傳統(tǒng)方法處理。

1.2.1 術(shù)前管理： （1） 積極術(shù)前宣教。干預(yù)組術(shù)者、麻醉師、護(hù)理人員多方式宣教。對照組則按照傳統(tǒng)方式進(jìn)行宣教。 （2） 術(shù)前飲食。干預(yù)組患者入院后少渣飲食，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前3 h口服10%葡萄糖溶液250 mL。傳統(tǒng)組患者入院后進(jìn)流食，術(shù)前12 h開始禁食水。 （3） 腸道準(zhǔn)備。干預(yù)組患者術(shù)前1 d晚，予患者甘露醇10%溶液500 mL，于30 min內(nèi)口服。傳統(tǒng)組患者口服瀉藥，術(shù)前1 d晚及術(shù)日晨清潔灌腸。（4） 止疼藥的應(yīng)用。干預(yù)組采用多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛。對照組使用單一鎮(zhèn)痛藥。 （5） 預(yù)防用藥。干預(yù)組患者常規(guī)術(shù)前抗炎、抗凝、止吐。對照組不進(jìn)行上述治療。

1.2.2 術(shù)中體溫管理：干預(yù)組手術(shù)室溫度保持在25℃左右。術(shù)中常規(guī)使用加溫毯，加溫毯溫度控制在38～41 ℃，術(shù)中使用加溫后的腹腔沖洗液。對照組不對患者進(jìn)行體溫管理。

1.2.3 術(shù)后管理： （1） 術(shù)后飲食。干預(yù)組患者麻醉清醒后即可飲溫水，術(shù)后6 h后進(jìn)流食，如無惡心嘔吐、腹脹等不適，術(shù)后24 h可恢復(fù)普通飲食。對照組患者排氣后可進(jìn)流食。 （2） 術(shù)后拔除尿管時(shí)間。干預(yù)組患者術(shù)后6 h拔除尿管。對照組患者術(shù)后24或48 h拔除尿管。 （3） 下床活動(dòng)時(shí)間。干預(yù)組鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，拔除尿管后即可下床活動(dòng)。對照組拔除除尿管后患者自愿下床活動(dòng)。 （4） 術(shù)后排氣情況。干預(yù)組患者術(shù)后6、10 h口服促排氣合劑；術(shù)后6 h即可咀嚼口香糖；鼓勵(lì)患者用熱水洗腳，促進(jìn)排氣。對照組不予特殊處置。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS） 進(jìn)行疼痛評分，記錄2組患者手術(shù)時(shí)長，術(shù)后留置腹腔引流時(shí)長，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)長，有無尿路感染、切口感染、肺部感染、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥。出院標(biāo)準(zhǔn)：胃腸道功能恢復(fù)，可以經(jīng)口進(jìn)食；拔除引流管及尿管；恢復(fù)自主運(yùn)動(dòng)能力；無發(fā)熱，陰道異常流血流液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS疼痛評分

2組患者術(shù)后即刻的VAS疼痛評分沒有差異 （P>0.05），但在術(shù)后4 h、術(shù)后第1日以及術(shù)后第1日干預(yù)組的VAS疼痛評分都明顯低于對照組，見表2。

2.2 術(shù)后情況比較

干預(yù)組患者術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后留置腹腔引流時(shí)長，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)長，均顯著小于對照組 （P< 0.05），見表3。

3 討論

OEM是最常見的子宮內(nèi)膜異位癥［5］。腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療OEM的主要方式。本研究干預(yù)組6例要求開腹手術(shù)，對照組4例要求開腹手術(shù)，其余患者均行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)過程順利。經(jīng)計(jì)算，2組患者的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 2組術(shù)后VAS疼痛評分比較 （）Tab.2 Comparison of VAS pain scores between the intervention and control groups （）

表2 2組術(shù)后VAS疼痛評分比較 （）Tab.2 Comparison of VAS pain scores between the intervention and control groups （）

Item Immediately after surgery Four hours after surgery One day after surgery Two days after surgery Intervention group 3.67±1.18 3.42±1.05 2.91±0.83 2.03±0.76 Control group 3.90±0.48 3.80±0.48 3.30±0.70 2.40±0.81 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表3 2組術(shù)后指標(biāo)比較 （）Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the intervention and control groups （）

表3 2組術(shù)后指標(biāo)比較 （）Tab.3 Comparison of postoperative indicators between the intervention and control groups （）

Item Time to first postoperative activity （h）Duration of peritoneal drainage tube retention after surgery （h）Time to first exhaustion after surgery （h）Postoperative hospitalization duration （h）Intervention group 6.00±0.00 79.11±31.05 44.07±12.84 3.44±1.26 Control group 37.95±28.65 95.58±39.87 58.50±14.08 5.33±1.54 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

近年來，ERAS理念被廣泛認(rèn)可并應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。ASTANEHE等［6］證明ERAS理念應(yīng)用于微血管乳房重建術(shù)圍術(shù)期管理可以加速患者康復(fù)。PANG等［7］證明ERAS理念應(yīng)用于膀胱切除術(shù)圍術(shù)期可以加速患者康復(fù)、縮短患者住院時(shí)間 。

盡管有大量高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明ERAS理念可以提高術(shù)后指標(biāo)，使患者受益，但是國內(nèi)關(guān)于ERAS理念在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的報(bào)道較少。TROWBRIGE等［8］發(fā)現(xiàn)ERAS理念應(yīng)用于婦科良性疾病可以縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，減輕患者的疼痛程度。目前尚無文獻(xiàn)對ERAS理念在OEM圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)行報(bào)道。

本研究結(jié)合最新ERAS理念在婦科手術(shù)應(yīng)用指南，對干預(yù)組實(shí)施圍術(shù)期管理［9-14］。ERAS理念提倡通過減輕患者疼痛，增加患者舒適度從而加速患者康復(fù)。故本研究將VAS疼痛評分作為主要的研究指標(biāo)，旨在比較2組患者術(shù)后的疼痛程度。雖然在術(shù)后即刻的VAS疼痛評分的比較中，2組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P> 0.05），但在術(shù)后4 h、術(shù)后第1日以及術(shù)后第2日干預(yù)組的VAS疼痛評分都明顯低于對照組。ERAS理念應(yīng)用于OEM圍術(shù)期管理可以減輕患者疼痛。ERAS 理念鼓勵(lì)患者在拔除尿管后盡早下床活動(dòng)；術(shù)后6、10 h口服促排氣藥物；術(shù)后可以咀嚼口香糖促進(jìn)排氣。本研究證明干預(yù)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對照組。應(yīng)用ERAS理念可以明顯縮短患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，減輕胃腸脹氣等不適癥狀。

OEM容易引起盆腔粘連，術(shù)者根據(jù)術(shù)中盆腔粘連程度決定是否留置腹腔引流管。術(shù)后根據(jù)患者日引流量并結(jié)合患者排氣情況拔除引流管。拔除引流管后，若無感染、陰道異常流血流液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，即可出院。若有相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，則需對癥處理。與對照組相比，干預(yù)組術(shù)后引流管拔除時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短。

WIJK等［15］證明ERAS理念應(yīng)用于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)圍術(shù)期管理，在不增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率的基礎(chǔ)上可以縮短患者的住院時(shí)間。YOONG等［16］證明ERAS理念應(yīng)用于陰式全子宮切除術(shù)圍術(shù)期管理可以縮短患者的住院時(shí)間，讓更多患者在不增加再入院率的前提下于術(shù)后24 h出院。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于OEM的圍術(shù)期管理可以加速患者康復(fù)，是安全、有效、可行的，值得推廣。