高培蓉，張震

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，沈陽(yáng) 110001）

甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，約占甲狀腺癌80%以上［1］，其中最常見(jiàn)的亞型為甲狀腺微小乳頭狀癌 （papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）。PTMC是指直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，在所有新發(fā)的甲狀腺乳頭狀癌中約有50%為PTMC，其中女性發(fā)病率顯著高于男性。

家族性甲狀腺乳頭狀癌是指一級(jí)親屬中有2例或2例以上甲狀腺乳頭狀癌的患者［2］，其發(fā)病率約占甲狀腺惡性腫瘤的5%～15%。家族性PTMC的致病原因與散發(fā)性PTMC相同，只是具有一定的家族聚集現(xiàn)象，其中主要由遺傳和環(huán)境兩大因素導(dǎo)致［3］。此外，長(zhǎng)期的高碘飲食、促甲狀腺激素的刺激作用、性激素水平失調(diào)等也發(fā)揮一定的作用。但家族性PTMC更具侵襲性，局部復(fù)發(fā)和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也較單病灶甲狀腺微小癌更為常見(jiàn)，影像學(xué)惡性特征更為隱匿，對(duì)術(shù)式和預(yù)后有較大影響。

在PTMC的影像學(xué)檢查方法中，超聲診斷PTMC的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為94.62%、92.11%和96.36%［4］，并且因其具有無(wú)創(chuàng)性、經(jīng)濟(jì)性、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)而最為常用。形態(tài)不規(guī)則、低回聲、縱橫比>1及砂粒樣微鈣化對(duì)PTMC的診斷具有較高的價(jià)值［5］。64排CT能夠明顯提高PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，高頻超聲聯(lián)合64排螺旋CT的診斷準(zhǔn)確率明顯高于單用任何一種［6］，因此這2種影像學(xué)檢查在診斷PTMC時(shí)最為常用。本文通過(guò)回顧性分析同一家族內(nèi)3例PTMC中的影像學(xué)表現(xiàn)，探討PTMC家族史對(duì)預(yù)判甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值，為進(jìn)一步提高家族性PTMC的診斷率提供參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 患者一般情況

收集2017年2月于我院體檢發(fā)現(xiàn)并入院治療的3例家族性PTMC患者的病歷資料。3例患者分別為母親 （病例1）、女兒 （病例2） 和兒子 （病例3），男∶女=1∶2，年齡39～63歲，平均年齡 （47.6±10.9） 歲。3例患者均長(zhǎng)期居住于遼寧省海城市?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行超聲和CT檢查。

1.2 PTMC診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)參考甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) （thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS） 分級(jí)，TI-RADS是在乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)基礎(chǔ)上提出的，根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、血供等進(jìn)行分類(lèi)。我院分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考詹維偉等［7］建立的TI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。1 級(jí)：正常甲狀腺；2級(jí)：良性結(jié)節(jié)，惡性風(fēng)險(xiǎn)0%；3級(jí)：良性可能性大，惡性風(fēng)險(xiǎn)≤5%；4級(jí)：可疑結(jié)節(jié)，包括4a級(jí) （低度惡性風(fēng)險(xiǎn)>5%～20%，具有1 個(gè)惡性特征）、4b級(jí) （中度惡性風(fēng)險(xiǎn)>20%～50%，具有2個(gè)惡性特征）、4c級(jí) （高度惡性風(fēng)險(xiǎn)>50%～90%，具有3～4個(gè)惡性特征）；5級(jí)：惡性風(fēng)險(xiǎn)>90%，具有5～6個(gè)惡性特征或結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；6級(jí)：惡性結(jié)節(jié)，已得到病理證實(shí)。我院臨床工作中把TI-RADS 2、3、4a級(jí)評(píng)判為偏良性病變，TI-RADS 4b、4c、5級(jí)評(píng)判為偏惡性病變。

1.2.2 CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：邊緣模糊的實(shí)性結(jié)節(jié)、鈣化 （尤其是砂粒樣微鈣化）、強(qiáng)化明顯 （仍低于鄰近甲狀腺組織），增強(qiáng)后顯示病灶范圍減小、中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化及周邊密度較低，包膜侵犯，可能出現(xiàn)多發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以上1種或多種征象提示甲狀腺癌。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲

3例患者術(shù)前超聲檢查 （圖1） 均觀察到實(shí)性低回聲或稍低回聲結(jié)節(jié)。均位于腺體中部，2例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)。邊緣清晰2例，欠清晰1例，伴有不同程度的不典型微鈣化及粗大鈣化。1例病灶縱橫比>1，2例病灶縱橫比<1。TI-RADS分級(jí)為4a 1例，4b 2例。見(jiàn)表1。

圖1 3例家族性PTMC患者的超聲圖像

表1 3例家族性PTMC患者的超聲特點(diǎn)

2.2 平掃與增強(qiáng)CT

3例患者術(shù)前CT檢查 （圖2）均觀察到甲狀腺類(lèi)圓形低密度影，2例邊緣模糊伴弱強(qiáng)化，1例邊緣清晰伴明顯強(qiáng)化。1例顯示點(diǎn)狀鈣化，其余2例未顯示鈣化。2例提示惡性，1例提示良性。

2.3 術(shù)式及病理

3例患者均進(jìn)行患側(cè)全切伴患側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。病例2術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴有LR6 （1/5） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故同時(shí)行對(duì)側(cè)部分切除術(shù)。術(shù)后病理 （圖3） 顯示腫瘤直徑均≤1.0 cm，且均證實(shí)為PTMC。見(jiàn)表2。

3 討論

本文3例家族性PTMC患者的影像學(xué)特點(diǎn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比>1，砂礫樣微鈣化，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清等。

PTMC病理學(xué)特征與內(nèi)部回聲具有相關(guān)性，本組3例PTMC患者均表現(xiàn)為低回聲是由于癌細(xì)胞體積較大，分化程度低，間質(zhì)成分重疊少，透聲較好，在聲像圖中無(wú)法形成強(qiáng)烈的反射界面?？v橫比>1是一種與腫瘤生長(zhǎng)方式相關(guān)的指標(biāo)，在腫瘤早期，前后方向的癌細(xì)胞大多增殖較左右方向更活躍，導(dǎo)致腫瘤前后徑大于左右徑。微鈣化指直徑<1 mm的鈣化，是由于癌組織生長(zhǎng)過(guò)快，營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死所產(chǎn)生的鈣鹽沉積。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，PTMC中微鈣化率高達(dá)78.43%，微鈣化診斷PTMC特異性高于90%。形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰則是由于癌組織向周?chē)M織遷移、侵襲的能力不同，形成癌組織與周?chē)M織的過(guò)渡帶。

圖2 3例家族性PTMC患者的平掃及增強(qiáng)CT

表2 3例家族性PTMC患者的術(shù)式和病理診斷

本組3例PTMC患者術(shù)前超聲及CT檢查中，2例超聲診斷為T(mén)I-RADS 4b級(jí)，為中度可疑惡性。對(duì)應(yīng)的CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀低密度影，邊界模糊，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化欠均勻，呈弱強(qiáng)化，其內(nèi)點(diǎn)狀鈣化等特點(diǎn)，提示懷疑惡性。超聲和CT均發(fā)現(xiàn)2例惡性結(jié)節(jié)影像學(xué)特征性表現(xiàn)，診斷較為精準(zhǔn)，術(shù)后病理證實(shí)2例均為PTMC。

1例PTMC術(shù)前誤診，超聲診斷為T(mén)I-RADS 4a級(jí)，即低度可疑惡性，并且CT檢查強(qiáng)化明顯，診斷為腺瘤樣結(jié)節(jié)，2種檢查均提示為良性。術(shù)后病理證實(shí)為PTMC伴頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。誤診的可能原因：（1） 結(jié)節(jié)內(nèi)部伴彗尾狀微鈣化，彗尾狀微鈣化是甲狀腺良性結(jié)節(jié)在超聲圖像中的特征表現(xiàn)； （2） 結(jié)節(jié)后方無(wú)衰減，說(shuō)明結(jié)節(jié)硬度較小，與惡性結(jié)節(jié)特征不相符； （3） 結(jié)節(jié)邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)多處條狀血流，CT增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，在2017年美國(guó)TI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中，彩色血流未被納入診斷標(biāo)準(zhǔn)； （4） PTMC多與橋本氏甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫同時(shí)存在，在超聲檢測(cè)中常存在聲像重疊現(xiàn)象； （5） 檢查者沒(méi)有足夠重視患者的家族史，單從結(jié)節(jié)本身的特性判斷其良惡性質(zhì)，從而降低可疑結(jié)節(jié)的惡性程度； （6） 超聲和CT診斷小結(jié)節(jié)本身存在難度，PTMC體積過(guò)小，診斷更加困難； （7） 家族性PTMC影像學(xué)特征更加隱匿，診斷更加困難。因此，有必要對(duì)家族性PTMC影像學(xué)特征進(jìn)行補(bǔ)充。

3例病例包括母親及其子、女，符合MUSHOLT［2］提出的家族性PTMC的診斷。其中1例誤診病例在術(shù)前就已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提示家族性甲狀腺癌比散發(fā)性甲狀腺癌具有更強(qiáng)的侵襲性，更容易出現(xiàn)早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)［9］。相比母親確診PTMC時(shí)的年齡，子女的確診年齡明顯提前。且母親與女兒甲狀腺為單發(fā)結(jié)節(jié)，兒子為多發(fā)結(jié)節(jié)，這與PARK等［10］和高健等［11］研究結(jié)果一致，即家族性非髓樣甲狀腺癌患者第二代比第一代確診年齡更早，且更容易出現(xiàn)多癌灶及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這提示在PTMC影像學(xué)診斷中應(yīng)該重視家族史的詢(xún)問(wèn)及篩查，臨床工作中對(duì)類(lèi)似患者的術(shù)式選擇也具有指導(dǎo)意義。

因此，家族史或可以作為超聲及CT判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的一項(xiàng)指標(biāo)，以提高具有家族史PTMC患者的檢出率，為家族性PTMC患者的早期診斷和治療提供依據(jù)。當(dāng)患者具有PTMC家族史、結(jié)節(jié)本身沒(méi)有惡性特征而提示TI-RADS 3級(jí)時(shí)，可考慮升級(jí)為T(mén)I-RADS 4a級(jí)；當(dāng)結(jié)節(jié)本身有一項(xiàng)惡性特征而符合TI-RADS 4a級(jí)的診斷時(shí)，可考慮升級(jí)為T(mén)I-RADS 4b級(jí)，以此類(lèi)推。

大量臨床病例證實(shí)，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響患者的存活率，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可顯著增加術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率。本組3例患者目前仍在隨訪，至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好，說(shuō)明家族性PTMC可用單例PTMC的術(shù)式進(jìn)行替代治療。

綜上所述，由于家族性PTMC更具隱匿性和侵襲性，在影像學(xué)診斷PTMC時(shí)，需結(jié)合患者的家族史等“隱性”特征，將其納入TI-RADS分級(jí)的惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，TI-RADS 分級(jí)為3級(jí)及以下的患者如無(wú)癥狀無(wú)須治療，超聲定期復(fù)查即可，TI-RADS分級(jí)4級(jí)及以上的患者，需結(jié)合超聲造影或甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)等檢查以明確診斷，盡可能避免誤診和漏診，進(jìn)一步提高家族性PTMC的早期診斷率，這對(duì)家族性PTMC的術(shù)式和預(yù)后也具有一定的指導(dǎo)意義。