趙責(zé)吉，龍波

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

麻醉過(guò)程中最重要的是氣道管理，只有通暢的氣道管理才能保證患者最基本的生命安全。小兒相比于成人聲門(mén)更高，插管條件不良，若合并口腔異物、占據(jù)口腔空間，將更加影響插管操作。日前我院急診收治1例17個(gè)月幼兒，因玩耍將筷子自口腔插至顱底，病情十分兇險(xiǎn)，麻醉非常困難，經(jīng)全院會(huì)診后決定全身麻醉下手術(shù)拔除異物。本文重點(diǎn)了介紹麻醉相關(guān)過(guò)程。

1 臨床資料

患兒女，17個(gè)月，體質(zhì)量約11 kg，身高約70 cm。患兒入院前4 h因玩耍不慎將一長(zhǎng)約20 cm、直徑0.5 cm的金屬質(zhì)筷子插入口中，傷后口腔、鼻腔出血，無(wú)明顯頭暈、惡心、嘔吐癥狀。入院后急診上頜骨CT（圖1） 結(jié)果顯示：經(jīng)口腔至顱條形高密度影，符合異物改變。

緊急全院會(huì)診后決定手術(shù)治療。緊急術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備可視喉鏡，加溫毯，3.5、4.0、4.5號(hào)普通氣管導(dǎo)管及金屬加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

患兒約14：35入手術(shù)室，口腔科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科及麻醉科緊急會(huì)診。初步評(píng)估患兒口腔異物較長(zhǎng)，斜向左外上方，超出口腔約10 cm，嚴(yán)重影響麻醉通氣及插管。且筷子插入深度不詳，位置靠近基底動(dòng)脈處，稍有不慎筷子可能戳破基底動(dòng)脈，造成大出血，危及患兒生命，故無(wú)法截?cái)嗫曜右员阃狻?/p>

圖1 患者急診上頜骨CT圖像

更換面罩接頭，采用雙腔支氣管導(dǎo)管接頭試圖穿過(guò)筷子亦失敗?？谇豢平ㄗh先拔出筷子再行插管，考慮到拔出筷子可能會(huì)導(dǎo)致大出血從而導(dǎo)致誤吸，且患兒年紀(jì)小、乏氧耐受能力差，麻醉科主張先插管再行手術(shù)操作，并請(qǐng)耳鼻喉科準(zhǔn)備氣管切開(kāi)物品，以備緊急氣道的建立。

14：55麻醉開(kāi)始，將氧流量調(diào)至8 L/min，七氟烷調(diào)至8%，預(yù)充環(huán)路。固定患兒頭部，面罩從側(cè)方靠近患兒口鼻處，使其快速吸入七氟烷。待患兒意識(shí)消失，面罩周?chē)眉啿挤舛略黾用荛]性。靜脈給予10 mg丙泊酚、0.01 mg芬太尼，使用小兒可視喉鏡窺喉，再次進(jìn)行氣道評(píng)估，見(jiàn)聲門(mén)后給予20 mg司可林。待患兒咽喉反射消失，立即插入4.0普通氣管導(dǎo)管，插入深度12 cm，固定氣管導(dǎo)管于右側(cè)口角，連接呼吸機(jī)，機(jī)械通氣呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量100 mL，呼吸頻率22次/min，吸入氧濃度50%，氧流量2 L/min。插管期間患兒血氧保持在98%～100%。術(shù)中維持采用七氟烷吸入，瑞芬太尼靜脈0.5 μg·kg-1·min-1泵入，順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺1 mg靜注。術(shù)中血氧維持在100%。

15：04給予地塞米松2 mg，16：08手術(shù)結(jié)束。術(shù)中液體給予200 mL生理鹽水，20 mL羥乙基淀粉，手術(shù)出血約100 mL。16：23動(dòng)脈穿刺成功，測(cè)得動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉t蛋白 8.9 g/L，Na+133.7 mmol/L，血糖 3.3 mmol/L。給予咪唑安定0.5 mg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺1 mg后帶氣管插管入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程平穩(wěn)。術(shù)后1 d隨訪(fǎng)患兒，生命體征良好，無(wú)麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2 討論

本例患兒麻醉的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于氣道的評(píng)估和建立。幼兒氣道解剖與成人不同，因頭大、頸短、舌體肥大、咽腔狹窄、聲門(mén)裂高等原因［1］，氣道的建立和維持都有一定的困難。本例患兒筷子插在口中，使原本狹窄的咽腔更為狹窄，可能存在喉鏡置入困難。而且患兒年齡小，疼痛恐懼，不能配合術(shù)前的氣道評(píng)估。因此選擇七氟烷吸入，待患兒意識(shí)消失后再進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估后發(fā)現(xiàn)患兒口腔內(nèi)除筷子插入周?chē)醒[之外，聲門(mén)可以很好的暴露。但CT提示筷子已經(jīng)穿過(guò)顱底進(jìn)入腦內(nèi)，因此要求插管過(guò)程中患兒不能有掙扎和嗆咳。所以在判斷聲門(mén)可以很好的暴露后，給予患兒肌松藥。

七氟烷因其無(wú)刺激性氣味、起效快，常用于小兒的吸入誘導(dǎo)［2］，但吸入麻醉誘導(dǎo)要達(dá)到2.2 MAC以上，否則窺喉插管的過(guò)程中易發(fā)生喉痙攣。本例患兒一旦發(fā)生喉痙攣，將很難處理。雖然采用紗布封堵使面罩盡可能不漏氣，但由于筷子的存在面罩很難密閉，七氟烷的濃度也很難達(dá)到2.2 MAC，因此輔助應(yīng)用了丙泊酚和芬太尼。這樣既可以保留自主呼吸，又使麻醉達(dá)到一定的深度，避免患兒體動(dòng)。術(shù)中空氧混合，吸入氧濃度為50%，防止長(zhǎng)時(shí)間吸入100%的氧氣造成氧中毒。給予地塞米松，降低患兒的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生［3］。因患兒發(fā)病至手術(shù)結(jié)束大約經(jīng)過(guò)7 h的禁食禁飲，故給予患兒生理鹽水及羥乙基淀粉擴(kuò)容，遺憾的是沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?，最后進(jìn)行血?dú)夥治鲲@示患兒血糖較低。雖然患兒對(duì)低血糖的耐受能力高于成人，但術(shù)中及時(shí)使用糖鹽水或樂(lè)加擴(kuò)容可能更為妥當(dāng)。術(shù)后給予咪唑安定及順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺，防止在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生清醒、嗆咳和氣管痙攣等意外。

對(duì)于此類(lèi)幼兒且為困難氣道的患兒，首先應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前備血，準(zhǔn)備需要的相關(guān)器材如可視喉鏡、各種型號(hào)氣管插管等，充分進(jìn)行氣道評(píng)估，盡量縮短因插管導(dǎo)致的呼吸暫停，防止誤吸。術(shù)中液體管理應(yīng)根據(jù)患者病情選用，完善監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)癥處理。整個(gè)麻醉過(guò)程中最重要的一環(huán)就是氣道的處理，一切手術(shù)操作安全都建立在氣道通暢之上。此次創(chuàng)造性使用紗布封堵，雖無(wú)法達(dá)到完全密閉，但亦起到非常大的作用?？梢暬膽?yīng)用同樣是插管順利的一大優(yōu)勢(shì)。沉著冷靜、隨機(jī)應(yīng)變、過(guò)硬的技術(shù)和相匹配的硬件設(shè)施是這臺(tái)手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。