胡朝輝，陳 熙，羅 華

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng)，621000)

控制出血是肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)中大出血不但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加輸血率，導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，還與術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)[1]。盡管控制中心靜脈壓[2]、使用精細(xì)化的切肝器械可減少術(shù)中出血，但各種肝血流阻斷技術(shù)的合理應(yīng)用仍是肝切除術(shù)中必不可少的組成部分。肝血流阻斷技術(shù)主要包括全入肝血流阻斷及肝靜脈阻斷。全入肝血流阻斷以Pringle法為代表，此法簡(jiǎn)單、易行，效果確切，是肝切除術(shù)中最常用的方法[3]。肝靜脈阻斷目前仍存有爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為肝靜脈阻斷可能加重肝實(shí)質(zhì)淤血，在肝切除過(guò)程中導(dǎo)致更多出血[4]。其次，肝靜脈解剖過(guò)程中可能導(dǎo)致大出血及空氣栓塞。左肝靜脈位置表淺，顯露相對(duì)容易。因此本研究納入行左半肝切除的肝癌患者為研究對(duì)象，探討Pringle法聯(lián)合左肝靜脈阻斷在開腹與腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性病例對(duì)照研究方法。收集2015年1月至2018年12月于我院行左半肝切除的139例肝細(xì)胞癌患者，其中男104例，女35例；平均(57.2±12.5)歲。71例術(shù)中采用Pringle法聯(lián)合左肝靜脈阻斷(觀察組)，68例采用單純Pringle法阻斷(對(duì)照組)。比較兩組患者術(shù)前資料、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。139例患者中，62例行開腹切除術(shù)，77例行腹腔鏡左半肝切除，將患者分為兩個(gè)亞組，分別對(duì)比開腹與腹腔鏡手術(shù)中觀察組與對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。分組情況見圖1。患者及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 具體分組情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡或開腹肝切除；(2)Child-Pugh評(píng)分A～B級(jí)；(3)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞性肝癌；(4)無(wú)肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)Child-Pugh評(píng)分C級(jí)；(2)臨床資料缺失。

1.3 手術(shù)方法 開腹肝切除采用反“L”形切口。腹腔鏡肝切除采用五孔法，氣腹壓力維持在14～15 mmHg。超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶、肝胃韌帶，觀察組患者將左外葉向右側(cè)掀起，于左肝靜脈根部離斷Arantius管，可容易地顯露肝左靜脈根部，用直角鉗分離出左肝靜脈，7號(hào)絲線結(jié)扎左肝靜脈[5]，見圖2。兩組患者第一肝門套入尿管，以備阻斷，阻斷采用間斷Pringle法阻斷入肝血流，每次阻斷15 min，開放5 min，見圖3。中心靜脈壓維持在5 mmH2O以下，術(shù)中超聲定位下劃定左半肝切除邊界，見圖4。用超聲刀、LigaSure離斷肝臟實(shí)質(zhì)，如遇較粗大管道，可用鈦夾或Hem-o-lok夾閉，見圖5。左肝蒂用切割閉合器離斷，見圖6。左肝靜脈根部采用切割閉合器或Hem-o-lok離斷，見圖7。肝臟斷面使用百克鉗止血，生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無(wú)出血、膽漏，見圖8。斷面常規(guī)覆蓋可吸收止血紗，見圖9。根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

1.4 術(shù)后管理 術(shù)后治療包括抗感染、保肝、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)支持等。術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)食物。術(shù)后第2天、第5天、第7天常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功等指標(biāo)。拔除腹腔引流管前常規(guī)復(fù)查腹部超聲。肝功能基本恢復(fù)，無(wú)殘留、感染，可進(jìn)流質(zhì)飲食、大小便通暢后，即可出院。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)。手術(shù)開始至肝切除開始的時(shí)間定義為T1，切肝開始至左肝完全離斷定義為T2，手術(shù)開始至關(guān)腹完成定義為T3。術(shù)中失血量為吸引瓶中液體總量減去沖洗用水，術(shù)中紗布中含有的血量不納入失血量計(jì)算。術(shù)后肝功能不全的認(rèn)定采用Balzan等提出的術(shù)后第5天血清TBIL仍然高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度低于50%，且排除膽道損傷[6]。術(shù)后膽漏診斷標(biāo)準(zhǔn)按國(guó)際肝臟外科學(xué)組的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后第3天腹腔引流管中總膽紅素水平大于血清總膽紅素水平3倍[7]。

圖2 7號(hào)絲線結(jié)扎左肝靜脈 圖3 第一肝門套入尿管阻斷

圖4 術(shù)中超聲輔助下劃定肝切除邊界 圖5 肝實(shí)質(zhì)離斷

圖6 左肝蒂使用切割閉合器離斷 圖7 左肝靜脈采用Hem-o-lok離斷

圖8 左肝斷面 圖9 左肝斷面常規(guī)覆蓋可吸收止血紗

2 結(jié) 果

2.1 觀察組與對(duì)照組臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、乙肝病毒感染、BMI、術(shù)前血紅蛋白、肝功能指標(biāo)、既往手術(shù)史及Ishak評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)乙肝病毒感染(n)BMI(kg/m2)術(shù)前血紅蛋白(g/L)觀察組521956.6±11.65623.9±3.6138.8±18.0對(duì)照組521657.7±13.54624.2±4.0 137.6±16.7t/χ2值0.1920.5102.2410.4170.392P值0.6610.6110.1340.6770.696

續(xù)表1

組別總膽紅素(μmol/L)白蛋白(g/L)ICGR15(%)腫瘤直徑(cm)上腹部手術(shù)史(n)Ishak評(píng)分(n)1～3分4～6分觀察組14.6±5.942.3±5.07.1±2.95.8±1.761556對(duì)照組13.2±4.942.4±4.47.0±2.75.4±1.481355t/χ2值1.4870.1710.2531.3070.4210.087P值0.1390.8650.8000.1930.5160.768

2.2 觀察組與對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后情況的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間(T1、T2、T3)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組在解剖左肝靜脈過(guò)程中6例發(fā)生左肝靜脈破裂，予以縫合止血；腹腔鏡肝切除患者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組肝功能不全患者均通過(guò)保肝、糾正凝血、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療治愈。7例患者發(fā)生膽漏，均經(jīng)保守治療或超聲引導(dǎo)下穿刺引流治愈。3例腹腔出血，1例再次腹腔鏡下止血，術(shù)中見斷面小血管出血，縫合止血治愈；2例通過(guò)補(bǔ)液、止血藥物等保守治療治愈。無(wú)死亡病例。見表2。

組別手術(shù)方式(n)開腹腹腔鏡合并膽囊切除(n)手術(shù)時(shí)間(min)T1T2T3左肝靜脈破裂(n)出血量(mL)觀察組34371444.1±9.744.2±11.2150.0±25.16154.7±107.1對(duì)照組28401240.9±11.747.0±13.2142.3±28.40173.6±120.5t/χ2值0.6330.0981.7471.3281.7024.1340.977P值0.4260.7540.0830.1860.0910.0420.330

續(xù)表2

組別輸血例數(shù)(n)阻斷時(shí)間(min)并發(fā)癥(n)肝功能不全出血膽漏切口感染合計(jì)住院時(shí)間(d)觀察組328.2±7.852421310.9±2.8對(duì)照組330.1±6.951311011.1±2.8t/χ2值0.0001.5320.3270.455P值1.0000.1280.5680.650

2.3 亞組分析

2.3.1 開腹手術(shù)中觀察組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組手術(shù)時(shí)間、輸血例數(shù)、阻斷時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3.2 腹腔鏡手術(shù)時(shí)觀察組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)的比較 觀察組T1、T3時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組T2時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、阻斷時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

3 討 論

離斷與控制出血是肝切除過(guò)程中的核心環(huán)節(jié)。眾所周知，肝臟是雙重血供器官，與其他專科手術(shù)相比，更容易發(fā)生術(shù)中大出血，難以控制的出血是肝切除的難題，也是限制腹腔鏡肝切除向基層醫(yī)院進(jìn)一步推廣的重要原因。我國(guó)是乙肝高發(fā)地區(qū)，大部分肝癌患者合并乙肝肝硬化。據(jù)報(bào)道[8]，我國(guó)肝癌合并肝硬化發(fā)生率高達(dá)84.0%，進(jìn)一步增加了肝切除的難度。近年，隨著對(duì)肝臟解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深及高能量器械的使用，肝切除術(shù)中出血明顯減少，但對(duì)于大范圍肝切除術(shù)，阻斷仍是必不可少的[9-10]。

表3 開腹肝切除時(shí)觀察組與對(duì)照組手術(shù)指標(biāo)的比較(n=62)

組別合并膽囊切除(n)手術(shù)時(shí)間(min)T1T2T3左肝靜脈破裂(n)出血量(mL)輸血(n)觀察組752.6±4.947.4±12.8160.6±25.64169.9±91.01對(duì)照組552.3±7.152.1±12.7162.3±30.50233.6±118.92t/χ2值0.0730.1781.4700.2431.8422.3910.030P值0.7860.8590.1470.8090.1750.0200.863

續(xù)表3

組別阻斷時(shí)間(min)并發(fā)癥(n)肝功能不全出血膽漏切口感染合計(jì)住院時(shí)間(d)觀察組27.3±7.71122612.5±2.3對(duì)照組28.0±7.62021513.0±1.9t/χ2值0.3650.030-0.0000.0000.0000.916P值0.7160.8631.000*1.0001.0001.0000.363

T1手術(shù)開始至切肝開始；T2切肝時(shí)間；T3手術(shù)總時(shí)間；*采用Fisher確切概率法

表4 腹腔鏡肝切除時(shí)觀察組與對(duì)照組指標(biāo)的比較(n=77)

組別合并膽囊切除(n)手術(shù)時(shí)間(min)T1T2T3左肝靜脈破裂(n)出血量(mL)輸血(n)觀察組736.2±5.641.4±8.8140.3±20.42140.8±119.62對(duì)照組732.9±6.543.4±12.5128.3±15.70131.6±103.91t/χ2值0.0262.4250.8172.905-0.3610.005P值0.8720.0180.4170.0050.228*0.7190.945

續(xù)表4

組別阻斷時(shí)間(min)并發(fā)癥(n)肝功能不全出血膽漏合計(jì)住院時(shí)間(d)觀察組28.9±8.041279.4±2.4對(duì)照組31.5±6.031159.8±2.5t/χ2值1.6070.012-0.0050.6020.665P值0.1120.6141.000*0.9450.4380.508

T1手術(shù)開始至切肝開始；T2切肝時(shí)間；T3手術(shù)總時(shí)間；*采用Fisher確切概率法

全入肝血流阻斷法由Pringle于1908年首次提出，也稱Pringle法，是通過(guò)阻斷帶收緊壓迫肝十二指腸韌帶，從而完全阻斷入肝動(dòng)脈及門靜脈血流。Pringle法可減少肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中的出血，加快切肝速度[4]。Pringle法已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)，我們常選用15 cm長(zhǎng)的8號(hào)橡膠導(dǎo)尿管繞肝十二指腸韌帶收緊后，用Hem-o-lok夾閉固定。如果肝十二指腸內(nèi)結(jié)締組織較少，收緊導(dǎo)尿管后可墊小塊紗布條，以減少Hem-o-lok對(duì)肝十二指腸內(nèi)組織的機(jī)械損傷。如需停止肝門血流阻斷，用超聲刀離斷Hem-o-lok結(jié)扎夾或采用去夾鉗松開Hem-o-lok即可。整個(gè)操作在腹腔內(nèi)完成，無(wú)需將阻斷帶引出體外操作。Pringle法由于同時(shí)阻斷了保留側(cè)肝臟血流，可能使肝組織受到不必要的缺血再灌注損傷，尤其合并肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病的患者，有引發(fā)或加重術(shù)后肝功能障礙的可能。再者，長(zhǎng)時(shí)間的入肝血流阻斷可造成門靜脈回流受阻，誘發(fā)胃腸道的淤血性損傷[11]。但我們的經(jīng)驗(yàn)是，與不使用Pringle法引發(fā)的術(shù)中大出血相比，阻斷肝門帶來(lái)的副反應(yīng)顯然對(duì)患者的影響相對(duì)輕微。

Pringle阻斷技術(shù)應(yīng)用后肝靜脈出血成為肝切除過(guò)程中出血的主要來(lái)源[12]。由于肝靜脈血管壁薄且有很多篩孔，出血時(shí)難以鉗夾或電凝止血，且有時(shí)由于角度問(wèn)題難以縫合，導(dǎo)致出血控制不理想，手術(shù)創(chuàng)面不清晰，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[13]。聯(lián)合肝靜脈血流阻斷似乎是理想的選擇，不但可進(jìn)一步減少肝斷面出血保持術(shù)野清晰，而且可避免空氣栓塞、術(shù)中器械擠壓導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞沿肝靜脈轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。由于右肝靜脈及中肝靜脈位置較深，臨床中分離出右肝或中肝靜脈進(jìn)行單獨(dú)阻斷的實(shí)例較少。左肝靜脈位置相對(duì)表淺，因此左半肝切除時(shí)，較多術(shù)者習(xí)慣在切肝前對(duì)左肝靜脈進(jìn)行解剖并結(jié)扎或離斷。本研究結(jié)果表明，開腹手術(shù)中，左肝預(yù)先處理左肝靜脈的確可減少術(shù)中出血量，且不增加手術(shù)時(shí)間；但術(shù)中有損傷左肝靜脈的可能。本研究中，開腹手術(shù)中發(fā)生左肝靜脈損傷4例，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生2例，均妥善縫合，未造成腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹及其他嚴(yán)重后果。大部分患者左肝靜脈與中肝靜脈為共干結(jié)構(gòu)，且匯合部位常位于肝臟實(shí)質(zhì)，對(duì)于顯露困難的患者，我們的經(jīng)驗(yàn)是不強(qiáng)行分離左肝靜脈，而是使用血管縫合線對(duì)2段肝臟相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行縫扎，達(dá)到阻斷目的。

本研究結(jié)果提示，在腹腔鏡肝切除過(guò)程中預(yù)先處理左肝靜脈無(wú)法達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，反而延長(zhǎng)了手術(shù)開始至肝切除開始的時(shí)間及手術(shù)總時(shí)間。原因可能是腹腔鏡下分離左肝靜脈較開腹手術(shù)困難，一旦發(fā)生出血，縫合困難，手術(shù)時(shí)間增加。此外，腹腔鏡手術(shù)由于視野放大，肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程的操作更加精細(xì)，發(fā)生管道誤傷的幾率較低，同時(shí)，有氣腹壓力的參與，減少了腹腔內(nèi)的血流[14]，再配合Pringle法及低中心靜脈壓，斷面滲血減少，顯露更加清晰，超聲刀、LigaSure等能量設(shè)備止血效果更好，無(wú)需特殊處理肝靜脈。

近年，腹腔鏡肝切除得到飛速發(fā)展，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，得到大部分學(xué)者的認(rèn)可[15]。在大型醫(yī)療中心，腹腔鏡左半肝切除是治療左肝癌的首選術(shù)式，在目前先進(jìn)的肝臟外科理念及技術(shù)下，腹腔鏡左半肝切除出血較少，控制性降壓、肝下下腔靜脈阻斷技術(shù)的應(yīng)用均能很好地減少出血。切肝前分離左肝靜脈不但延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)增加了左肝靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，然而并不能很好地起到減少出血的作用。因此我們認(rèn)為，腹腔鏡肝切除時(shí)分離左肝靜脈進(jìn)行阻斷并非必要。