新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 趙培吉，阿合買提江·帕哈丁，江多斯·帕依孜吾拉，沙地克·阿帕爾，李 濤，姚 剛，吐爾洪江·吐遜

膽囊穿孔是一種具有潛在死亡風(fēng)險的罕見疾病[1]，據(jù)報道急性膽囊炎膽囊穿孔的發(fā)生率為2%～18%[2]。老年群體因?qū)μ弁吹哪褪苄暂^強、敏感性較差等原因，常被誤診，導(dǎo)致病情被延誤。我們收治1例腹腔鏡手術(shù)治療的老年膽囊穿孔并發(fā)膈下膿腫患者，現(xiàn)分析其臨床資料，以探討老年膽囊穿孔并發(fā)膈下膿腫的診斷及腹腔鏡治療的優(yōu)勢?；颊吣?，69歲，6 d前出現(xiàn)右上腹持續(xù)脹痛，并進(jìn)行性加重，伴有惡心、腹脹，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及皮膚鞏膜黃染。入院查體：右上腹有壓痛，無腹肌緊張及反跳痛，Murphy(+)。輔助檢查：白細(xì)胞20.23×109/L，中性粒細(xì)胞百分比81.7%，總膽紅素14.91 μmol/L。腹部B超示：膽囊腫大并膽囊壁增厚。腹部CT示：急性膽囊炎(圖1)。予以抗炎、補液、營養(yǎng)支持等保守治療后癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)。但11 d后出現(xiàn)右上腹壓痛、反跳痛及腹肌緊張，復(fù)查腹部B超示：膽囊腫大伴膽囊腔膽汁稠厚(肝右葉肝頂膈下延續(xù)至膽囊周圍局限性積液，并與膽囊底部壁相通)。腹部CT示急性膽囊炎合并膽囊穿孔伴肝周、膈下膿腫(圖2)。依據(jù)患者病情及以上結(jié)果診斷為急性膽囊炎伴膽囊穿孔、右膈下膿腫，擬行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膈下膿腫引流術(shù)”。建立氣腹，探查發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍網(wǎng)膜、腸管嚴(yán)重粘連，且腹壁與肝臟粘連嚴(yán)重，仔細(xì)松解粘連，探查膽囊，發(fā)現(xiàn)膽囊水腫，大小約13 cm×7 cm×5 cm，膽囊底有一破口，有膿液流出(圖3A)。留取10 mL送培養(yǎng)，余用吸引器吸凈減壓，量約100 mL；見破口約1 cm×2 cm大(圖3B)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊破口與右膈下有竇道相連，探查發(fā)現(xiàn)，右膈下有膿液積聚，用吸引器洗凈，量約900 mL，見右膈下有一殘腔(圖3C)。充分松解粘連，顯露膽囊三角，可見膽總管走行，游離膽囊三角，分離膽囊管、膽囊動脈，確認(rèn)膽囊動脈無誤后用可吸收夾夾閉并離斷，辨清與膽總管的關(guān)系后，距膽總管1.0 cm上可吸收夾1枚夾閉，近端用4-0 Prolene線縫合，切斷膽囊管，順逆結(jié)合法切除膽囊，送檢。反復(fù)沖洗腹腔，查無活動性出血后，分別于膽囊窩區(qū)、膈下放置引流管1根。術(shù)中出血約300 mL。引流管于術(shù)后5 d行B超檢查，提示無明顯積液后拔除，病情穩(wěn)定后于術(shù)后第6天出院。

討 論 膽囊穿孔是急性膽囊炎的罕見并發(fā)癥，一旦發(fā)生發(fā)展迅速，易致嚴(yán)重后果。本例患者入院時伴有明顯的急性膽囊炎體征，但相關(guān)輔助檢查均無明顯穿孔表現(xiàn)。經(jīng)過積極保守治療，雖然患者癥狀、體征減輕，但出現(xiàn)了膽囊穿孔。膽囊穿孔具有與膽囊炎并發(fā)癥不同的特征，主要表現(xiàn)為腹膜炎，缺乏膽囊炎的典型臨床表現(xiàn)，老年群體更是如此。

目前治療老年急性膽囊炎合并膽囊穿孔的方法主要以外科手術(shù)干預(yù)為主，包括腹腔鏡與開腹手術(shù)兩種[3]。急性膽囊炎患者一旦高度懷疑膽囊穿孔，應(yīng)及早手術(shù)治療，以免引起腹膜炎、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。早期診斷與手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。對于急性膽囊炎患者，如果發(fā)生病因不明的腹膜炎，應(yīng)考慮膽囊穿孔。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，所有類型的膽囊穿孔均可通過腹腔鏡手術(shù)治療[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)可行、安全[5-6]。Ausania等[1]的一項研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)可降低膽囊穿孔患者的死亡率；這可能歸因于腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此對于符合腹腔鏡手術(shù)指征的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮行腹腔鏡手術(shù)。

圖1 入院腹部CT 圖2 穿孔膽囊及膈下膿腫腹部CT

圖3 膽囊穿孔口流出膿液(A)，膽囊穿孔破口(B)，隔下膿腫術(shù)后殘腔(C)

膈下膿腫的位置與原發(fā)病直接相關(guān)，其一旦形成，只有小部分可吸收，而較大的膿腫如不引流或引流欠佳均可導(dǎo)致反復(fù)感染。因此對膈下膿腫的處理，首先應(yīng)使用合適的抗生素控制感染，再根據(jù)膈下膿腫的部位、大小選擇合適的引流。本例患者發(fā)生膽囊穿孔后繼發(fā)膈下膿腫，術(shù)中吸凈膿液，充分沖洗引流，術(shù)后繼續(xù)予以抗炎對癥治療，患者術(shù)后康復(fù)較快。

膽囊穿孔繼發(fā)膈下膿腫臨床少見，目前手術(shù)是其有效的治療方法。本例患者雖經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療效果較好，但仍希望早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。