楊 培，曾新桃，羅 華，張 偉，陳思瑞，彭俊揚(yáng)

(綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽，621000)

胰體尾切除術(shù)是治療胰體尾腫瘤的常用術(shù)式，因胰體尾血液循環(huán)來源于脾血管，既往常將胰腺及脾臟視為一個(gè)解剖單位，因此術(shù)中常聯(lián)合脾臟切除[1]。由于近年對(duì)脾臟功能認(rèn)識(shí)的不斷深入，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)逐漸成為新趨勢(shì)。本文主要對(duì)比腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)與腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)治療胰體尾疾病的圍手術(shù)期結(jié)果，以探討LSPDP的安全性、可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2018年6月我院肝膽外科采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾腫瘤31例，按手術(shù)方式分為L(zhǎng)SPDP組(n=14例)與LDPS組(n=17例)。術(shù)前患者均簽署知情同意書，完善CT或三維重建(圖1A、B)。兩組患者年齡、性別、病變部位、病變大小、合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前診斷為胰體尾實(shí)性占位，考慮良性、交界性或低度惡性；(2)胰體尾囊性占位，考慮腫瘤性病變，直徑≥3 cm，囊內(nèi)存在實(shí)性成分伴有胰管擴(kuò)張；(3)術(shù)中冰凍檢查診斷為良性或低度惡性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前考慮惡性程度高或病變侵犯血管；(2)術(shù)中探查提示病變侵犯血管、脾門，難以保留脾臟；(3)術(shù)中冰凍提示惡性程度高，需聯(lián)合脾臟切除；(4)不能耐受手術(shù)。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)性別[n(%)]男女病變部位[n(%)]胰體尾胰尾胰體病變直徑(cm)合并癥[n(%)]糖尿病高血壓LSPDP組1442.25±13.096(42.86)8(57.14)6(42.86)5(35.71)3(21.43)3.81±2.271(7.14)1(7.14)LDPS組1744.17±16.187(41.18)10(58.82)8(47.06)4(23.53)5(29.41)4.02±2.862(11.76)1(5.88)t值1.807--1.773--P值0.1620.0910.4270.3410.0610.082

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 LSPDP組 患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。建立氣腹，壓力維持在14 mmHg，五孔法施術(shù)，呈“V”形分布。探查腹腔無轉(zhuǎn)移病灶后，超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，充分顯露胰腺，觀察病變位置、毗鄰及粘連情況(圖1C)，常規(guī)行腹腔鏡超聲檢查，以確定病變與血管關(guān)系，確定手術(shù)切緣。充分打開胰腺下緣及上緣被膜，于胰腺上緣尋及脾動(dòng)脈，血管吊帶懸吊。自胰腺頸體部交界區(qū)下緣開始，向胰腺后方分離顯露脾靜脈，分離胰腺與脾靜脈間組織，懸吊脾靜脈。妥善保護(hù)脾血管，于胰腺病灶近端約2 cm處用切割閉合器(Endo-GIA，藍(lán)釘)離斷胰腺(圖1D)，向左側(cè)提起遠(yuǎn)端胰腺，鈍銳結(jié)合法分離脾動(dòng)靜脈，用鈦夾或Hem-o-lok夾閉脾動(dòng)靜脈向胰腺的分支及屬支，切除胰體尾(圖1E)。遇脾血管損傷出血，可用紗布條壓迫出血點(diǎn)，阻斷脾動(dòng)脈或脾靜脈損傷部位遠(yuǎn)近端，尋及出血點(diǎn)，用5-0 Prolene線妥善縫合。脾血管無法分離或出血無法控制時(shí)，切斷脾動(dòng)靜脈，觀察脾臟顏色變化，如脾缺血明顯，則行脾臟切除術(shù)。標(biāo)本裝入取物袋，自恥骨上切口(4～5 cm)取出，送冰凍病理檢查(圖1F)，如病理檢查為惡性，需切除脾臟。胰腺斷端放置引流管1根。

圖1 胰體尾占位患者術(shù)前影像檢查、術(shù)中情況及術(shù)后病理檢查情況(A：三維重建胰腺病變與脾血管關(guān)系；B：脾靜脈與病變關(guān)系；C：術(shù)中探查胰尾病變；D：Endo-GIA,藍(lán)釘)離斷胰腺；E：切除胰體尾后脾動(dòng)靜脈；F：術(shù)后病檢示漿液性囊腺瘤)

1.2.2 LDPS組 腹壁操作孔的建立及腹腔探查同LSPDP組，于胰腺上緣尋及脾動(dòng)脈，確認(rèn)無誤后用Hem-o-lok夾閉。自胰腺后方建立隧道，于胰腺病灶近端約2 cm處用切割閉合器(Endo-GIA，藍(lán)釘)連同脾靜脈一起離斷胰腺，游離脾周韌帶，順逆結(jié)合法切除胰體尾、脾臟。分別于胰腺斷端、脾窩放置引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 患者清醒后即拔除胃管及尿管，常規(guī)應(yīng)用二代頭孢菌素類抗生素預(yù)防感染，并予以補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，靜脈泵入生長(zhǎng)抑素，監(jiān)測(cè)控制血糖，術(shù)后3 d查引流液淀粉酶，小于血清淀粉酶3倍，引流液顏色清亮，復(fù)查腹腔彩超及門靜脈彩超或腹部增強(qiáng)CT，未見積液，拔除腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血率、中轉(zhuǎn)率等；術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染率、脾靜脈血栓形成率、胰瘺發(fā)生率等。

1.4 隨訪 患者出院后均采用電話、微信、門診復(fù)查等方式隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查胰腺腫瘤標(biāo)記物、血糖及彩超，術(shù)后半年復(fù)查增強(qiáng)CT，如無異常，此后每年復(fù)查彩超或增強(qiáng)CT，連續(xù)5年。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的比較 均無圍手術(shù)期死亡、氣體栓塞病例。LSPDP組中1例患者術(shù)中出血難以控制中轉(zhuǎn)開腹，1例因胰尾部病變與血管粘連致密難以分離，中轉(zhuǎn)為L(zhǎng)DPS。兩組中轉(zhuǎn)開腹率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無死亡、術(shù)后大出血及非計(jì)劃再次手術(shù)病例，LSPDP組無脾梗塞發(fā)生。LSPDP組1例、LDPS組3例患者出現(xiàn)胰腺斷面或脾窩積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺引流，保持引流通暢，保守治療治愈。LSPDP組發(fā)生生化漏1例，B級(jí)胰瘺1例；LDPS組生化漏1例[2]，予以營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈泵入生長(zhǎng)抑素，通暢引流治愈。LDPS組2例患者腸功能恢復(fù)延遲，中度發(fā)熱，門靜脈系統(tǒng)彩超提示門靜脈血栓形成，予以皮下注射低分子肝素鈣，臨床癥狀緩解，復(fù)查彩超提示門靜脈血栓縮小，出院后口服利伐沙班或華法林治療。LSPDP組肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間優(yōu)于LDPS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組肺部感染率、胰瘺發(fā)生率、切口感染率、門靜脈血栓發(fā)生率、腹腔積液發(fā)生率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別肛門排氣時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔引流時(shí)間(d)并發(fā)癥[n(%)]腹腔積液肺部感染胰瘺切口感染門靜脈血栓LSPDP組23.72±10.855.21±3.373.02±1.741(7.14)01(7.14)1(7.14)0LDPS組30.45±13.7610.52±5.086.74±2.063(17.65)1(5.88)2(11.76)1(5.88)2(11.76)t值7.5483.1872.159-----P值0.0040.0150.0400.0820.1160.0620.7150.079

2.3 兩組患者圍手術(shù)期血白細(xì)胞及血小板變化的比較 兩組患者術(shù)后白細(xì)胞均數(shù)逐漸升高，術(shù)后第3天(POD3)達(dá)高峰，高于術(shù)前(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，后逐漸下降，術(shù)后第7天(POD7)趨于正常(圖2)。LDPS組患者血小板均數(shù)術(shù)后快速升高，術(shù)后第7天(POD7)達(dá)高峰，顯著高于術(shù)前及同期LSPDP組(P<0.05)，術(shù)后1個(gè)月逐漸恢復(fù)正常，而LSPDP組圍手術(shù)期血小板無明顯變化(圖3)。

圖2 兩組患者圍手術(shù)期白細(xì)胞變化趨勢(shì)圖 圖3 兩組患者圍手術(shù)期血小板變化趨勢(shì)圖

2.4 術(shù)后病檢結(jié)果 病檢良性：胰腺假性囊腫1例，漿液性囊腺瘤11例；交界或低度惡性：實(shí)性假乳頭狀瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤4例，黏液性囊腺瘤9例。

2.5 術(shù)后隨訪 31例患者術(shù)后隨訪6～81個(gè)月，平均(28.26±19.21)個(gè)月，兩組各有2例患者失訪，余者均無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡病例。

3 討 論

自首例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)成功施行以來[3]，在國(guó)內(nèi)外得到了快速發(fā)展，目前已成為開展最多且最具優(yōu)勢(shì)的胰腺術(shù)式[4-5]。腹腔鏡胰體尾切除通常包括兩種術(shù)式：LDPS與LSPDP。LDPS無需游離脾血管的復(fù)雜過程，相對(duì)較容易。但隨著對(duì)脾臟功能的不斷深入研究，發(fā)現(xiàn)脾臟不僅具有免疫、抗腫瘤、造血、清除衰老血液細(xì)胞的作用，還具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能[6]。因此，治療胰腺疾病時(shí)切除正常的脾臟值得探討。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，LSPDP增加了游離脾血管的程序，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，脾血管與胰體尾之間存在較多交通支，游離血管困難，且一旦損傷血管可能導(dǎo)致難以控制的大出血[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，LSPDP組住院時(shí)間短于LDPS組。

LSPDP應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，手術(shù)遠(yuǎn)期療效是治療的主要目標(biāo)。胰體尾部良性腫瘤(如胰腺囊腫、胰腺漿液性囊腺瘤)、交界性或低度惡性腫瘤(如黏液性囊腺瘤，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，實(shí)性假乳頭狀腫瘤)是LSPDP的主要適應(yīng)證[8]。惡性程度高的腫瘤常侵犯脾血管，保留脾臟無法達(dá)到安全的無瘤切緣及規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，因此，此類患者不宜行LSPDP。腫瘤大小并不是保脾的決定因素，而是與血管、胰腺的粘連程度，脾臟側(cè)支循環(huán)及病變惡性程度有關(guān)。術(shù)中常規(guī)進(jìn)行冰凍檢查，根據(jù)病變性質(zhì)決定是否保脾及保脾方式。

LSPDP主要有兩種手術(shù)方式，即Kimura法與Warshaw法[9-10]。Kimura法需保留脾動(dòng)脈及脾靜脈全程，僅切除病變胰腺組織，不改變脾臟血液循環(huán)，在保脾手術(shù)中為首選。在分離脾臟血管過程中，操作復(fù)雜，尤其脾血管與胰腺粘連致密時(shí)，可能損傷血管導(dǎo)致大出血，因此，不僅要求術(shù)者具備良好的腹腔鏡操作技術(shù)，而且也需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的熟練配合。我們對(duì)于LSPDP的體會(huì)是：(1)分析術(shù)前CT、MRI、三維重建等影像資料，結(jié)合術(shù)中超聲檢查仔細(xì)評(píng)估病變與周圍器官、血管的關(guān)系，充分預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定周密的手術(shù)計(jì)劃；部分患者影像學(xué)檢查提示血管與病變緊鄰，但術(shù)中仍可分離。(2)術(shù)中鈍銳結(jié)合法仔細(xì)分離脾血管，并妥善處理脾血管與胰腺的交通支。較粗大的分支，用Hem-o-lok夾閉；細(xì)小的血管，以連發(fā)鈦夾夾閉。因脾靜脈分支壁薄，容易撕裂，操作應(yīng)輕柔。(3)第一助手及扶鏡手密切配合、保持良好的視野是手術(shù)成功的前提。(4)術(shù)中一旦發(fā)生血管損傷出血，可阻斷脾動(dòng)脈，以降低脾動(dòng)脈、脾靜脈的壓力，血管裂口用5-0 Prolene線妥善縫合。Warshaw法無需保留脾動(dòng)靜脈主干，減少了分離血管的繁瑣程序，但應(yīng)完整保留脾臟周圍韌帶及側(cè)支血管。Warshaw法術(shù)后因脾臟主要血供喪失，有發(fā)生脾梗塞、脾膿腫、區(qū)域性門脈高壓的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，保脾手術(shù)中，這種方法不作首選。但分離脾血管失敗時(shí)，可改用此法保脾。本研究中，1例患者因脾血管粘連無法分離，以Warshaw法保脾，術(shù)后無脾梗塞發(fā)生。

脾臟是破壞衰老血細(xì)胞的主要場(chǎng)所，脾切除術(shù)后常伴有一過性血小板、白細(xì)胞的顯著升高及凝血功能亢進(jìn)，門靜脈系統(tǒng)血流改變，門靜脈血栓發(fā)生率為6%～13%[12-13]。門靜脈血栓形成可導(dǎo)致胃腸道淤血，胃腸功能恢復(fù)延遲，甚至腸壞死，延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此，部分學(xué)者認(rèn)為，脾切除術(shù)后可常規(guī)使用低分子肝素[14]。本研究中，LDPS組門靜脈血栓發(fā)生率為11.76%。胰瘺是胰腺手術(shù)后常見并發(fā)癥，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率為5%～12%[15]。預(yù)防胰瘺的關(guān)鍵在于妥善處理胰腺斷端。胰腺斷面的充分引流利于胰瘺的愈合。本研究中，兩組胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體胰瘺發(fā)生率為9.68%。術(shù)中我們一般采用Endo-GIA(藍(lán)釘)離斷胰腺，夾閉胰腺組織時(shí)逐漸加壓，待切割閉合器充分閉合，靜待30 s，緩慢離斷胰腺組織，如無活動(dòng)性出血，胰腺斷面無需加強(qiáng)縫合，而以大網(wǎng)膜覆蓋。

綜上所述，LSPDP有選擇性地治療胰體尾良性或交界性腫瘤，不增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，可縮短住院時(shí)間，安全、可行，且保留了脾臟功能，符合快速康復(fù)理念，可作為治療胰體尾良性及低度惡性病變的首選術(shù)式。本研究為病例對(duì)照研究，但納入患者數(shù)量相對(duì)較少，還需前瞻性的大樣本研究證實(shí)。