王凱，馬顯志*，王滿宜，張伯松

(1.青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810000；2.北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 730005)

髖部骨折內(nèi)固定術(shù)后，髖關(guān)節(jié)感染發(fā)生率為1%～2%[1，2]。這種嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，甚至使其喪失勞動(dòng)力[3-4]。當(dāng)前主要的治療手段為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是針對(duì)患有嚴(yán)重基礎(chǔ)病史的老年患者或者拒絕手術(shù)的患者。手術(shù)治療主要是一期翻修和二期翻修[5-6]。一期翻修主要適用于局部軟組織條件好，術(shù)前找到致病菌、對(duì)抗生素敏感的患者，進(jìn)行徹底清創(chuàng)、取出原有假體、重新植入新的骨水泥假體，但是這種方法失敗率較高[7-8]。二期翻修是當(dāng)前治療慢性髖關(guān)節(jié)感染的金標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于大部分國(guó)家。臨床報(bào)道中此方法治愈率為89%～98%[9-1]。對(duì)于髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染，我們更傾向于選擇二期翻修，主要是考慮創(chuàng)傷后局部軟組織條件差、患者對(duì)愈合期望值較高以及有些患者有竇道形成。本文旨在觀察分析髖部骨折術(shù)后感染的臨床特點(diǎn)以及兩次清創(chuàng)術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性研究收集2012年6月至2015年6月期間25例髖關(guān)節(jié)感染患者的詳細(xì)資料，如人口學(xué)特征(性別、年齡)、感染部位、骨折內(nèi)固定選擇、感染時(shí)間、術(shù)前術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)(血沉、C反應(yīng)蛋白)、術(shù)前術(shù)后Harris評(píng)分、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、手術(shù)方式、術(shù)后隨訪等。其中男18例，平均感染時(shí)間為13.4個(gè)月(7～18個(gè)月)；女7例，平均感染時(shí)間為7.2個(gè)月(5～16個(gè)月)；平均年齡44.76歲(20～71歲)。14例股骨頸骨折患者，其中10例行髖關(guān)節(jié)置換，4例行空心釘固定。6例股骨粗隆間骨折患者，3例行髓內(nèi)釘固定，3例行接骨板固定。5例髖臼骨折患者全部行接骨板固定。以上患者術(shù)后均明確診斷為慢性髖關(guān)節(jié)感染，所有患者采取相同治療方法，一期先清創(chuàng)、取出內(nèi)固定、提取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本、經(jīng)驗(yàn)性抗生素骨水泥鏈珠植入，1周后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果再次清創(chuàng)、敏感抗生素骨水泥間隔物植入。二期手術(shù)根據(jù)術(shù)后血沉、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果轉(zhuǎn)陰后進(jìn)行新假體植入，二期植入新假體時(shí)間平均為7.4個(gè)月(6～10個(gè)月)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)參照美國(guó)骨骼肌肉感染協(xié)會(huì)(muscularskeletal infection society，MSIS)關(guān)于髖關(guān)節(jié)假體周圍感染標(biāo)準(zhǔn)[12]，結(jié)合臨床癥狀(主要包括局部的紅、腫、熱、痛，膿腫，竇道，流膿，滲液等)；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果中感染敏感的指標(biāo)正常(主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉及C反應(yīng)蛋白)；近期X線片上進(jìn)展性骨膜增厚或者骨溶解表現(xiàn)。

1.3 治療方案 對(duì)25例患者進(jìn)行兩次徹底清創(chuàng)，第1次清創(chuàng)術(shù)的目的在于取出內(nèi)固定、徹底清創(chuàng)、抗生素骨水泥鏈珠植入、確定致病菌。在徹底清創(chuàng)之前，進(jìn)行術(shù)中取材做細(xì)菌培養(yǎng)，按我們的經(jīng)驗(yàn)為了提高致病菌的檢出率，分別在假體周圍、周圍炎性及壞死組織和關(guān)節(jié)滑液至少取材5套及以上的標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。徹底清創(chuàng)關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性及壞死組織，刮除肉芽組織。取出內(nèi)固定或假體，切除股骨頭頸，清理髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)，鹽水及碘伏反復(fù)沖洗。最后在關(guān)節(jié)腔中植入抗生素骨水泥鏈珠。術(shù)后進(jìn)行抗生素治療，檢測(cè)血常規(guī)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等，間隔1周后，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，確定致病菌(致病菌概念是在術(shù)中至少送2份細(xì)菌培養(yǎng)且培養(yǎng)出同一病原體)，第2次再進(jìn)行徹底清創(chuàng)、植入帶有敏感抗生素活動(dòng)性骨水泥人工關(guān)節(jié)間隔物。術(shù)后根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈給藥2～4周，口服敏感抗生素或廣譜抗生素2～3個(gè)月，根據(jù)CRP和ESR是否正常來決定是否停藥。一般術(shù)后復(fù)查ESR、CRP降至正常，此時(shí)可以選擇進(jìn)行新關(guān)節(jié)假體植入。本研究二期植入新假體時(shí)間平均為7.4個(gè)月(6～10個(gè)月)。術(shù)后囑患者1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年后來門診復(fù)查ESR、CRP以及影像學(xué)檢查，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例患者中，1例先后進(jìn)行3次清創(chuàng)、抗生素骨水泥間隔物植入失敗，至今感染未治愈。1例患者感染復(fù)發(fā)，準(zhǔn)備再次手術(shù)。4例患者失訪，其余21例患者隨訪24～80個(gè)月，平均60個(gè)月。25例行細(xì)菌培養(yǎng)的患者中，17例檢出致病菌，檢出率68.00%(見表1)。19例患者最終獲得治愈，治愈率90.48%，失敗率9.52%。術(shù)前術(shù)后ESR及CRP結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。術(shù)后1年Harris評(píng)分結(jié)果，優(yōu)良10例，較好7例，尚可2例，差2例，與術(shù)前Harris評(píng)分(25例均為差)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例為一34歲男性患者，車禍致左髖臼及左股骨頸骨折。行鋼板及空心釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后11個(gè)月局部竇道形成，診斷為左髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染。先后進(jìn)行二次清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中送5份細(xì)菌培養(yǎng)，致病菌為溶血性葡萄球菌，術(shù)后7個(gè)月感染已控制。行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后1年隨訪Harris評(píng)分良好(見圖1～6)。

3 討論

對(duì)于髖部骨折來說，內(nèi)固定技術(shù)及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在減輕疼痛、改善患者髖關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量等方面獲得很大成功，但是同時(shí)也帶來一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中髖關(guān)節(jié)感染為災(zāi)難性并發(fā)癥，反復(fù)手術(shù)以及長(zhǎng)期口服抗生素治療，對(duì)患者及臨床醫(yī)師來說都是巨大的考驗(yàn)[13-15]。

雖然髖關(guān)節(jié)感染診斷及治療方面取得了很大進(jìn)步，但是還存在很多難題，例如如何提高致病菌的檢出率、如何更好克服一期翻修或二期翻修帶來的并發(fā)癥等。另外，髖關(guān)節(jié)感染需要多科室之間的合作，尤其是感染科、整形科、內(nèi)科等醫(yī)生之間的緊密合作，這樣才能提高臨床療效。對(duì)髖關(guān)節(jié)感染治療不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療者，可選擇長(zhǎng)期抗生素抑制療法。但是每種治療方法都有各自優(yōu)缺點(diǎn)，一次清創(chuàng)具有手術(shù)次數(shù)少、住院費(fèi)用低、住院時(shí)間短、抗生素使用期限短等特點(diǎn)，但是清創(chuàng)不徹底，未必找到致病菌，感染易復(fù)發(fā)。而兩次清創(chuàng)術(shù)具有清創(chuàng)徹底、植入敏感抗生素骨水泥間隔物、治愈率較高等優(yōu)點(diǎn)，但住院時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)多。George等[16-17]報(bào)道關(guān)于二者meta分析結(jié)果顯示二者在控制感染率方面沒有區(qū)別。因此在選擇手術(shù)之前準(zhǔn)確的評(píng)估患者的病史、局部軟組織條件、既往手術(shù)史及術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)等尤為重要。

表1 25例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及抗生素使用情況

表2 術(shù)前、術(shù)后末次ESR及CRP結(jié)果比較(例/%)

圖1 局部形成竇道，穿刺有膿液 圖2 左髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染，擬清創(chuàng) 圖3 CT示局部死骨形成

圖4 術(shù)后1周二次清創(chuàng)植入抗生素骨水泥圖5 術(shù)后7個(gè)月感染控制后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 圖6 術(shù)后1年大體照示髖關(guān)節(jié)功能良好

由于本研究25例患者既往有髖部骨折史，局部軟組織條件差，部分患者有竇道形成，感染時(shí)間較長(zhǎng)，所以我們選擇二期翻修治療方法。但是我們治療方法不完全等同于二期翻修術(shù)。其有以下特點(diǎn)：a)治療方法來講，在植入人工髖關(guān)節(jié)抗生素骨水泥間隔物之前，我們先進(jìn)行一次徹底清除，并送檢細(xì)菌培養(yǎng)，確定致病菌。這樣針對(duì)性選擇敏感抗生素，多一次清創(chuàng)術(shù)，可能提高髖關(guān)節(jié)治愈率。b)為了提高術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)的檢出率，我們采取措施有：所有患者入院后停用抗生素直到第1次清創(chuàng)術(shù)后、術(shù)中多點(diǎn)取材，至少送5套以及以上細(xì)菌標(biāo)本、術(shù)中進(jìn)行送檢、延長(zhǎng)細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間等措施。最終我們的結(jié)果是令人滿意的，確定致病菌檢出率為68%，治愈率為90.48%。

第2次清創(chuàng)術(shù)中，至于使用固定性間隔物還是活動(dòng)性間隔物，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不一致。我們研究中大部分用活動(dòng)性間隔物主要填充關(guān)節(jié)死腔，患者術(shù)后可部分負(fù)重，這樣可防止局部軟組織攣縮、關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，為將來二次新假體置換提供良好的條件[18-19]。但是有文獻(xiàn)報(bào)道了抗生素骨水泥間隔物引起全身副作用，如急性腎衰竭、全身過敏反應(yīng)、肝酶異常升高、短暫骨髓抑制等[20]。

在二次清創(chuàng)術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)時(shí)未進(jìn)行局部細(xì)菌培養(yǎng)。其主要原因：長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素對(duì)細(xì)菌抑制及第1次徹底清創(chuàng)術(shù)徹底破壞了細(xì)菌生物膜，不易檢出致病菌；再者因?yàn)榻^大部分患者在行第2次清創(chuàng)術(shù)前，基本確定了致病菌；另外，二次清創(chuàng)術(shù)后，主要依靠定期規(guī)律復(fù)查相關(guān)感染指標(biāo)來判斷感染是否已控制，如血沉、C反應(yīng)蛋白、MRI及全身骨掃描等。

在25例患者中，2例患者感染未控制，1例患者二次翻修后感染復(fù)發(fā)。分析原因可能是術(shù)前未檢測(cè)出致病菌或致病菌有很強(qiáng)抗生素耐藥性如甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)等，又或者另產(chǎn)生新細(xì)菌。4例患者失訪，主要通過電話隨訪，其中2例患者曾來門診復(fù)診，ESR及CRP正常，但未見術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

對(duì)于髖骨骨折術(shù)后內(nèi)固定感染的患者，術(shù)前正確細(xì)菌培養(yǎng)、術(shù)中多次徹底清創(chuàng)、找到致病菌、選擇敏感的抗生素間隔物以及術(shù)后正規(guī)使用抗生素是獲得臨床良好療效的保證。