吳嘉祥，趙文國(guó)

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)鏡下ACL修復(fù)手術(shù)是目前臨床上最為主流的傷后治療方式[1]。近年來(lái)修復(fù)技術(shù)和理論不斷改進(jìn)，目前學(xué)者們對(duì)于ACL重建過(guò)程中交叉韌帶殘端的保留與否仍存在較大爭(zhēng)議[2-3]。因此，本研究回顧分析華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院2015年5月至2017年5月期間采用關(guān)節(jié)鏡經(jīng)行ACL重建的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)患者明確膝關(guān)節(jié)外傷史；b)抽屜試驗(yàn)(+)；c)Lachman試驗(yàn)(+)；d)MRI顯示ACL完全斷裂且為新發(fā)損傷；e)殘端長(zhǎng)度大于5mm，且殘端直徑大于原韌帶直徑1/2。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并骨折；b)合并骨性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)囊腫；c)不能耐受手術(shù)者。最終納入病例53例。

2015年5月至2016年5月期間未保留殘端患者27例，其中男14例，女13例；年齡16～52歲，平均(29.8±6.31)歲；左側(cè)13例，右側(cè)14例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，外側(cè)半月板損傷6例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷1例。2016年6月至2017年5月期間保留殘端組患者26例，其中男14例，女12例；年齡16～54歲，平均(31.43±5.38)歲；左側(cè)15例，右側(cè)11例；合并內(nèi)側(cè)半月板損傷3例，外側(cè)半月板損傷7例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)師完成。本研究所采用的不同手術(shù)方法經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均知情同意，并在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 患者均取仰臥位，采取硬膜外麻醉，麻醉效果滿意后，大腿根部上充氣式止血帶，采用膝前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)常規(guī)入路，做切口行關(guān)節(jié)鏡檢查。若合并有半月板損傷的患者，行半月板縫合或切除術(shù)。

1.2.2 腓骨長(zhǎng)肌腱取法 兩組患者均采用腓腸肌作為自體移植材料，術(shù)中解剖出腓骨長(zhǎng)、短肌腱，用取腱器取出腓骨長(zhǎng)肌腱近端，沿腓骨長(zhǎng)肌腱向上分離至第五跖骨基底處，截取長(zhǎng)度為22～27 cm帶部分肌腹組織的腓骨長(zhǎng)肌肌腱。修剪后折疊編織縫合，制成長(zhǎng)約12 cm，直徑約3～8 mm的兩股肌腱束，生理鹽水紗布保護(hù)備用。

1.2.3 骨隧道建立 a)股骨隧道的建立。兩組患者均采用相同方法建立股骨隧道，屈膝70°～90°，置入股骨端定位器，于右膝11點(diǎn)或左膝1點(diǎn)位置依次鉆入克氏針至股外側(cè)皮膚，更換空心鉆頭，獲得股骨骨隧道。注意避免損傷殘留束支和止點(diǎn)。b)脛骨遂隧道的制作。保留殘端組，清理髁間窩并暴露股骨髁間窩外側(cè)后壁，在盡量保留脛骨和股骨髁間窩的殘端長(zhǎng)度及直徑的前提下，將殘端韌帶纖維及滑膜做適當(dāng)修整，保留殘端的連續(xù)性和完整性，并保證所保留的殘端的長(zhǎng)度至少大于5 mm，平均(8.46±2.21)mm，且殘端直徑大于原韌帶直徑1/2。放入ACL脛骨定位器，調(diào)整角度為55°，尖端至于殘端中央，先鉆入克氏針、再更換相應(yīng)直徑的空心鉆頭鉆取隧道；c)不保留殘端組。完整的清除殘存的脛骨及股骨側(cè)ACL殘端組織，在脛骨等長(zhǎng)點(diǎn)打入克氏針，再更換相應(yīng)直徑的空心鉆頭鉆取隧道并清理關(guān)節(jié)腔骨碎屑。

1.2.4 韌帶重建 用引導(dǎo)線將移植物牽引入脛骨骨隧道，股骨側(cè)用Endobutton紐扣鋼板固定系統(tǒng)固定，脛骨側(cè)用Intrafix固定，屈膝30°，中立位固定韌帶。檢查滿意后，置引流管并縫合切口。彈力繃帶加壓包扎。

1.2.5 康復(fù)訓(xùn)練 所有患者術(shù)后24 h拔出引流管，患處冰敷48 h，并佩戴可活動(dòng)支具，早期行躁泵練習(xí)、直腿抬高聯(lián)系、股四頭肌鍛煉等。術(shù)后2周逐漸調(diào)整支具角度至6周完全除去，達(dá)到患肢完全負(fù)重。囑患者2～6個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)，6個(gè)月后可適量參加劇烈活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、總住院時(shí)間、切口愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪至1年，采用被動(dòng)角度重復(fù)試驗(yàn)測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)評(píng)估患者本體感覺(jué)恢復(fù)情況；采用Lysholm評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能；Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)、KT-1000側(cè)-側(cè)差值測(cè)量檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度，評(píng)估療效。

2 結(jié)果

術(shù)后53例患者均隨訪1年，手術(shù)切口均I期愈合，無(wú)靜脈血栓、關(guān)節(jié)腔感染、積血、韌帶斷裂等并發(fā)癥。

兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、總住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)時(shí)間比較，保留殘端組比不保留殘端組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的KT-1000側(cè)-側(cè)差值比較，術(shù)前時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)保留殘端組均優(yōu)于未保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的位置覺(jué)側(cè)-側(cè)差值比較，術(shù)后6個(gè)月時(shí)保留殘端組均優(yōu)于未保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

兩組患者Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較(見(jiàn)表2)，術(shù)前時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)保留殘端組均優(yōu)于未保留組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)比較(見(jiàn)表3)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的一個(gè)重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL的損傷或者斷裂可以導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷，嚴(yán)重影響人們的日常生活[5]。ACL損傷可以選擇保守治療和手術(shù)治療，但是對(duì)于ACL斷裂的患者，一般選擇早期手術(shù)治療[6]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已取得了滿意的臨床效果，但是文獻(xiàn)顯示，目前ACL重建術(shù)后的失效率約為8%～25%[7]。對(duì)此，許多學(xué)者通過(guò)臨床積累的經(jīng)驗(yàn)和研究提出，在行ACL重建術(shù)時(shí)盡可能保留ACL斷裂后的殘端組織可以達(dá)到較為滿意的臨床療效[8-9]。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、KT-1000側(cè)-側(cè)差值和位置覺(jué)側(cè)-側(cè)差值比較

表2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較分)

表3 兩組患者手術(shù)前后Lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)比較(例)

目前在自體移植物的選擇上一般是采用自體骨-髕腱-骨或腘繩肌腱兩種[10]，但是在前期研究中，筆者發(fā)現(xiàn)，選用腓骨長(zhǎng)肌腱作為移植物，進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下ACI重建短期臨床效果更好[11]。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步研究了保留脛骨殘端的ACL重建對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除保留殘端組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于不保留組外，兩組患者的圍手術(shù)期間情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，術(shù)后1年的隨訪中，兩組患者在本體感覺(jué)、膝關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性的恢復(fù)情況上比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是術(shù)后6個(gè)月時(shí)，可以觀察到保留殘端組患者感覺(jué)評(píng)估、KT-1000側(cè)-側(cè)差值、Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分5個(gè)項(xiàng)目?jī)?yōu)于未保留組。提示保留殘端的ACL重建術(shù)可能在近期療效和恢復(fù)上有一定的優(yōu)越性。

作為一個(gè)機(jī)械結(jié)構(gòu)的ACL，同時(shí)也是一個(gè)重要的本體感覺(jué)器官，因此對(duì)于ACL的修復(fù)，不僅需要修復(fù)其機(jī)械功能，也要注意其本體感覺(jué)功能的恢復(fù)[12]。研究認(rèn)為，斷裂ACL殘端仍然保留有部分血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，內(nèi)含大量的本體感受器[13-14]。Adachi[15-16]等研究發(fā)現(xiàn)，保留ACL殘端有利于術(shù)后移植物血管再化的過(guò)程，且隨訪過(guò)程中患者本體感覺(jué)的恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于去除殘端的患者。Kim[17]等通過(guò)其研究發(fā)現(xiàn)，保留殘端的ACL修復(fù)手術(shù)患者較不保留者有著更為穩(wěn)定的術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。這些殘留結(jié)構(gòu)的保存可能在術(shù)后患者移植物滑膜覆蓋、膝關(guān)節(jié)功能結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性和本體感覺(jué)的恢復(fù)上起到重要作用[18]。

在本次研究中，兩組患者的遠(yuǎn)期療效與部分學(xué)者的研究結(jié)果不符[19-20]，但是近期療效與Lee等[21]的研究結(jié)果相符。這可能與本研究的隨訪時(shí)間短、樣本量少有關(guān)。保留殘端的ACL修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效還待進(jìn)一步深入探討。

綜上所述，本次研究認(rèn)為，保留殘端的ACL修復(fù)術(shù)在患者的早期本體感覺(jué)恢復(fù)、膝關(guān)節(jié)功能及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的恢復(fù)有一定的優(yōu)越性。