石振，張?jiān)?，成昊，焦志?jiān)，許益文，鄭勇

(咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 咸寧 437110)

股骨儀表盤損傷是一種高能量創(chuàng)傷，約占下肢骨折7.3%[1]。隨著交通的發(fā)展，下肢儀表盤損傷有增多的趨勢(shì)。由于其有著特殊的損傷機(jī)制，可同時(shí)致下肢多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷，治療不及時(shí)，可導(dǎo)致髖、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的功能障礙。針對(duì)這種損傷的治療，目前文獻(xiàn)報(bào)道不多。筆者總結(jié)自2011年12月至2016年6月我院共收治6例包括同側(cè)髕骨骨折、股骨髁、股骨干和股骨頸骨折股骨儀表盤損傷患者，對(duì)這類損傷的機(jī)制及治療方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6例，男5例，女1例；年齡28～49歲，平均38歲；左側(cè)1例，右側(cè)5例。受傷原因均為交通傷，副駕駛4人，司機(jī)2人。合并上肢骨折2例，肋骨骨折2例，硬膜下血腫1例。均為股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折和股骨髁、髕骨骨折，其中股骨頸骨折Gardan Ⅰ型3例，Ⅱ型3例。股骨遠(yuǎn)端骨折包括髁間骨折3例，內(nèi)側(cè)Hoffa骨折2例，外側(cè)Hoffa骨折1例，股骨干骨折均為股骨中段或遠(yuǎn)端骨折。髕骨骨折為粉碎性骨折4例，橫行骨折2例?；颊呷朐汉笮泄菭恳軅潦中g(shù)時(shí)間為3～11 d，平均7.2 d。

1.2 手術(shù)方法 連硬外麻醉下，患者取仰臥位，患膝、髖關(guān)節(jié)下墊枕抬高。取髕前正中入路，切開(kāi)顯露髕骨，沿髕骨骨折線分開(kāi)。注意用紗布包裹髕骨骨塊保護(hù)、牽開(kāi)，顯露膝關(guān)節(jié)，探查膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷情況，直視下顯露股骨髁間骨折，以及Hoffa骨折。復(fù)位骨折，拉力螺釘固定，拉力螺釘盡量避開(kāi)髓內(nèi)釘植入處。復(fù)位固定滿意后，沿后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方打入導(dǎo)針，確定入點(diǎn)(C型臂正位透視位于股骨正中線，側(cè)位透視位于Blumensaat線頂點(diǎn))，依次開(kāi)口，插入導(dǎo)針，金手指輔助下閉合復(fù)位股骨干骨折。必要時(shí)可在股骨干骨折處切開(kāi)約3 cm切口，插入復(fù)位鉗輔助復(fù)位，插入主釘，行遠(yuǎn)近端鎖定。沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位髕骨骨折，克氏針張力帶固定，關(guān)節(jié)腔放置引流管一根，分層縫合切口。后牽引下肢，閉合復(fù)位股骨頸骨折，經(jīng)皮沿股骨頸“倒三角”打入3枚空心加壓螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管2～3 d，予抗感染及甘露醇脫水消腫治療。術(shù)后早期行股四頭肌收縮鍛煉，3 d內(nèi)開(kāi)始髖、膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，6周后下地患肢不負(fù)重鍛煉，3個(gè)月后逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。

1.4 術(shù)后隨訪與功能評(píng)估 術(shù)后定期隨訪，前3個(gè)月每月1次拍片復(fù)查，之后每3個(gè)月拍片復(fù)查，拍攝股骨上段及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)正側(cè)位片，觀察骨折愈合情況、運(yùn)用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分綜合評(píng)估患側(cè)關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

6例患者平均手術(shù)時(shí)間為(2.3±0.8)h，術(shù)中出血量平均為(280±160)mL。術(shù)后6例切口愈合時(shí)間平均為(13.2±1.2)d。術(shù)后隨訪時(shí)間9～26個(gè)月，平均16.4個(gè)月，切口均愈合滿意，X線片復(fù)查骨折對(duì)位、對(duì)線良好。1例女性患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，后行膝關(guān)節(jié)松解，1年后隨訪，關(guān)節(jié)屈曲107°，伸直差10°。按Hatris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[2]，優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率83.3%。按HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，優(yōu)2例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率66.7%。術(shù)后未出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、深靜脈栓塞等早期明顯并發(fā)癥；無(wú)并發(fā)股骨頭缺血性壞死、畸形、無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等。6例儀表盤損傷患者詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

典型病例為編號(hào)4的男性患者，41歲，車禍致股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折和股骨髁、髕骨骨折。入院行骨牽引，7 d后手術(shù)，利用股骨倒打釘內(nèi)固定治療股骨髁、股骨干骨折，閉合復(fù)位股骨頸骨折，經(jīng)皮3枚7.3 mm空心加壓釘內(nèi)固定，最后采用克氏針張力帶內(nèi)固定髕骨骨折，術(shù)后1年骨折愈合滿意(見(jiàn)圖1～3)。

表1 6例儀表盤損傷患者情況

圖1 術(shù)前股骨正側(cè)位X線片可見(jiàn)明顯骨折線圖2 術(shù)后1年股骨近端X線片示骨折愈合滿意 圖3 術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)X線片示骨折愈合滿意

3 討論

3.1 儀表盤損傷的損傷機(jī)制與分型 股骨儀表盤損傷一般為車禍損傷，指司機(jī)或前排乘客在髖、膝關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)下與前方“儀表盤”撞擊，暴力方向指向股骨縱軸，首先直接作用于髕骨，易導(dǎo)致髕骨粉碎性骨折。力量沿股骨軸線向后傳導(dǎo)，可同時(shí)出現(xiàn)髕骨、股骨髁、股骨干、股骨頸骨折、甚至股骨頭骨折。股骨遠(yuǎn)端骨折后，暴力傳導(dǎo)到股骨頸力量減弱，股骨頸易形成隱匿性骨折，很少出現(xiàn)嚴(yán)重粉碎性骨折，極易漏診[4]。

按Lambiris E分型[5]，I型指同側(cè)股骨干合并股骨頸骨折，(包括Ⅰa基底型，Ⅰb經(jīng)頸型，Ⅰc頭下型)；Ⅱ型指同側(cè)股骨干合并轉(zhuǎn)子部骨折(包括Ⅱa轉(zhuǎn)之間、Ⅱb轉(zhuǎn)子下，Ⅱc轉(zhuǎn)之間并下)；Ⅲ型指同側(cè)股骨干合并股骨遠(yuǎn)端骨折，Ⅳ型指同側(cè)股骨干合并股骨遠(yuǎn)端同時(shí)近端骨折。

3.2 治療現(xiàn)狀 股骨儀表盤損傷是一種嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，可同時(shí)傷及同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，治療不及時(shí)，可導(dǎo)致下肢嚴(yán)重的功能障礙，在目前，手術(shù)內(nèi)固定治療已經(jīng)得到學(xué)者們的共識(shí)[6]。在內(nèi)固定選擇上，文獻(xiàn)報(bào)道的有髓內(nèi)釘聯(lián)合遠(yuǎn)端解剖鋼板，微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invaside stabilization system，LISS)鋼板聯(lián)合股骨頸空性釘以及加長(zhǎng)股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail，PFN)等等。加長(zhǎng)重建釘和PFN可以同時(shí)固定股骨頸和股骨干骨折，但在實(shí)際手術(shù)操作中，過(guò)程較復(fù)雜，重建釘和PFN都需要在手術(shù)牽引床上完成，合并髕骨骨折的股骨多段骨折很難使?fàn)恳伯a(chǎn)生作用。而且由于股骨肌肉粗壯，骨折閉合復(fù)位需要一定的技巧，甚至需要手術(shù)醫(yī)生增加透視次數(shù)來(lái)確定復(fù)位質(zhì)量。對(duì)于鋼板的內(nèi)固定治療，目前常用的股骨LESS系統(tǒng)的治療，LESS系統(tǒng)作為一種微創(chuàng)植入方式，在股骨、脛骨干骺端粉碎性骨折的治療中，取得很好的療效[7]，但作為一種偏心固定，明顯比髓內(nèi)固定強(qiáng)度低，不利于肢體早期負(fù)重，功能鍛煉。而且目前大多廠家能提供的最長(zhǎng)是13孔的LESS板[8]，如果股骨干骨折位置較高，鋼板長(zhǎng)度不夠，失去它的橋接作用。倒打釘近端可達(dá)到小轉(zhuǎn)子水平，固定長(zhǎng)度足夠，而且為中心固定，有其明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì)。

3.3 股骨倒打釘聯(lián)合空心釘?shù)闹委熖攸c(diǎn) 股骨倒打釘聯(lián)合空心加壓螺釘內(nèi)固定治療合并髕骨骨折股骨儀表盤損傷，有如下優(yōu)勢(shì)：a)患者在手術(shù)中不需要配備手術(shù)牽引床，手術(shù)采用仰臥位，擺放容易，避免了牽引手術(shù)床繁瑣的拆卸工作，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。b)手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，髁間和股骨干骨折依靠股骨倒打釘同時(shí)固定，股骨頸骨折可以閉合復(fù)位，經(jīng)皮3枚空心釘固定。取髕骨骨折常用的髕前正中切口，髕骨骨折線提供了一個(gè)很好的手術(shù)窗，手術(shù)中注意小心保護(hù)其余髕骨骨折線部位軟組織合頁(yè)連接，沿橫向骨折線分開(kāi)，用濕紗布包扎、翻開(kāi)，屈曲膝關(guān)節(jié)，股骨髁間骨折可以得到極佳的顯露，屈曲膝關(guān)節(jié)也可較好地顯露內(nèi)外髁Hoffa骨折。c)股骨頸三枚7.3 mm空心加壓螺釘固定力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于重建釘股骨頸兩枚螺釘固定；抗旋轉(zhuǎn)方面空心釘?shù)娜欠€(wěn)定在也優(yōu)于PFN固定，PFN-a常用于老年骨質(zhì)疏松性骨折，對(duì)于年輕患者不推薦首選[9]。d)手術(shù)微創(chuàng)，僅需髕前正中約6～8 cm的縱切口，利用金手指閉合復(fù)位股骨干骨折，由于股骨頸骨折是繼發(fā)損傷，常為隱匿性骨折，股骨遠(yuǎn)端復(fù)位固定后，牽引患肢，內(nèi)旋內(nèi)收，股骨頸骨折大多能很好復(fù)位。e)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)出血少。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥 股骨儀表盤損傷可導(dǎo)致股骨多段骨折，可能同時(shí)傷及同側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)，術(shù)后可并發(fā)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、股骨頭壞死、骨不連等并發(fā)癥[10]。筆者病例中，1例女性患者術(shù)后并發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬，該患者因經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)后提前出院，可能與術(shù)后未經(jīng)規(guī)范的功能鍛煉有關(guān)，后行膝關(guān)節(jié)松解，關(guān)節(jié)屈曲107°，伸直差10°。未出現(xiàn)其它相關(guān)并發(fā)癥，可能與手術(shù)保護(hù)軟組織血運(yùn)，內(nèi)固定選擇優(yōu)勢(shì)有關(guān)。患者均未發(fā)生股骨頭壞死，從患者損傷機(jī)制看，股骨頸常為繼發(fā)損傷，損傷暴力減弱所致，本組股骨頸骨折均為Gardan Ⅰ型或Ⅱ型，骨折相對(duì)移位不多。

綜上所述，股骨倒打釘聯(lián)合空心釘內(nèi)固定治療Lambiris E Ⅳ型股骨“儀表盤損傷”，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，固定可靠，術(shù)后骨折愈合良好，髖膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是一種較好的內(nèi)固定選擇。但由于筆者病例數(shù)量較少，仍需不斷積累，并進(jìn)行樣本對(duì)照組比較研究。該類損傷中，如果股骨髁間粉碎性嚴(yán)重，或股骨干骨折位置較高，筆者推薦的內(nèi)固定方式可能不是最佳選擇。